經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管常見困難及處理

卜林明，王文紅，唐雪芳，李 化，宋端怡，蘇玉池

（昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 云南省第二人民醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650011）

自1930年Magill發(fā)明經(jīng)鼻盲探氣管插管（Blind nasotracheal intubtaion,BNTI）以來，由于BNTI技術(shù)對設(shè)備依賴性小，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用，特別是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院，BNTI是處理張口受限患者、頸短、頸椎損傷等患者氣管插管的重要手段。由于系盲探操作，臨床應(yīng)用中常發(fā)生插管困難或失敗，現(xiàn)將作者遇見的困難及解決辦法，介紹如下。

資料和方法 一、臨床資料 2008年1月-2014年6月，收集我院臨床各科行經(jīng)鼻盲探氣管插管手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴病變位于面部、舌、咽、下頜等部位手術(shù)患者；⑵各種疾病至張口受限、頸椎強(qiáng)直、骨折、脫位等患者；⑶過度肥胖、頸短、鼾癥、先天性下頜短小等患者；⑷術(shù)后需較長時(shí)間留置氣管導(dǎo)管行呼吸支持的手術(shù)患者；⑸口咽部手術(shù)后出血需再次手術(shù)止血患者，如腭裂修復(fù)術(shù)后、扁桃體摘除術(shù)后出血；⑹消化道梗阻或飽胃患者。除外標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重鼻衄、鼻腔狹窄；⑵顱底骨折；⑶咽、喉部腫瘤較大或喉水腫、出血嚴(yán)重及咽后壁膿腫者；⑷支氣管哮喘。

二、方法 經(jīng)鼻盲探氣管插管方法用5ml注射器抽取15mg麻黃堿加入2%利多卡因5ml中混合，先將棉棒充分浸濕后，插入氣流通暢一側(cè)鼻孔，逐步將棉棒由淺入深插入同時(shí)用混合液行鼻粘膜表面麻醉，并使鼻粘膜收縮。

根據(jù)患者性別和鼻孔大小選擇合適內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管（成年男性ID5.5～6.5，成年女性ID5.0～6.0），用20ml注射器抽取10ml空氣將氣管導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣，用眼膏或液體石蠟將氣管導(dǎo)管前端充分潤滑，潤滑時(shí)注意氣管導(dǎo)管前端側(cè)孔不能殘留塊狀眼膏，潤滑范圍自導(dǎo)管至18cm刻度，抽出氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)空氣。

將充分潤滑的氣管導(dǎo)管沿選定鼻孔緩慢插至咽腔，當(dāng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入口咽部以后，用20ml注射器抽取10～15ml空氣將氣管導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣，邊緩慢向前推進(jìn)導(dǎo)管，邊依靠導(dǎo)管內(nèi)的呼吸氣流的強(qiáng)弱或有無來判斷導(dǎo)管前端與聲門之間的相對位置和距離，氣流越強(qiáng)，說明管口越正對聲門，位置也越近。反之，氣流越小或全無，則越偏離聲門。當(dāng)插管深度達(dá)到14～16cm（女性13～15cm，兒童或身高較矮者酌情減?。?，將長度比氣管導(dǎo)管長3～5cm細(xì)吸痰管插入氣管內(nèi)。用20ml注射器先抽取2%利多卡因3～5ml，再抽取6～8ml空氣，將注射器與吸痰管聯(lián)接，左手緊緊固定，右手持注射器，并使注射器垂直向下。當(dāng)患者呼氣結(jié)束開始吸氣時(shí)，用力將利多卡因和空氣快速推向咽喉內(nèi)，如患者出現(xiàn)嗆咳，說明有藥液進(jìn)入氣管，如無嗆咳，可向左或向右調(diào)整氣管導(dǎo)管尖端位置至氣流最強(qiáng)，重復(fù)前述注藥方法2～3次。退出吸痰管，根據(jù)呼吸氣流的強(qiáng)弱繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，使導(dǎo)管前端進(jìn)入聲門，當(dāng)充氣的套囊碰到聲門時(shí)，導(dǎo)管的推進(jìn)就會遇到阻力，此時(shí)，將套囊放氣，順勢將氣管導(dǎo)管送入氣道，即Van Elstraete法[1]。

三、監(jiān)測指標(biāo) 觀察并記錄氣管插管前、氣管插管期間和氣管插管后5min患者心率、血氧飽和度和平均動脈壓，記錄完成氣管插管時(shí)間。如插管過程中氣管導(dǎo)管不能通過鼻孔或鼻咽部，需更換氣管導(dǎo)管或采取其他措施的，或插管時(shí)間超過30min，則定義為插管困難。

結(jié) 果 納入本研究的患者共計(jì)627例，男384例，女243例，年齡6～82歲，平均年齡36.4±27.8歲。患者病種分類：⑴頜面部外傷、腫瘤、張口受限患者202例，占32.22%；⑵頸椎強(qiáng)直、骨折、脫位等患者175例，占27.91%；⑶過度肥胖、頸矩、鼾癥、先天性短小下頜147例，占23.44%；⑷術(shù)后需較長時(shí)間留置氣管導(dǎo)管行呼吸支持的手術(shù)患者69例，占11.0%；⑸口咽部手術(shù)后出血需再次手術(shù)止血患者13例，占2.07%；⑹消化道梗阻或飽胃患者11例，占1.75%。

完成氣管插管時(shí)限：10min內(nèi)順利完成插管125例，占19.94%；11～20min內(nèi)完成插管318例，占50.72%；21～30min完成的較困難插管152例，占24.24%；30min以上完成困難氣管插管32例，占5.10%（其中2例改用纖維插管鏡引導(dǎo)插管成功）。

經(jīng)鼻盲探氣管插管中出現(xiàn)的困難：⑴通過前鼻孔困難12例，占1.91%；⑵通過后鼻孔或鼻咽部困難21例，占3.35%；⑶插管時(shí)間超過30min的32例，占5.1%。

討 論 BNTI雖然較口腔明視插管少，但對于張口受限、頸椎強(qiáng)直、骨折、脫位和接受面部、舌及口腔腫瘤手術(shù)患者以及術(shù)后需經(jīng)鼻插管呼吸機(jī)支持的患者，BNTI仍是常用的方法。BNTI也是美、英等國“創(chuàng)傷前期的生命支持課程(Advanced Trauma Life Support Course)”中對存在可疑或確定的頸髓損傷時(shí)維持氣道的首選[2]。在無纖維插管鏡的廣大基層醫(yī)院，其臨床使用價(jià)值更加重大。但盲探插管中常常發(fā)生困難，特別是初學(xué)者，賃借經(jīng)口插管的經(jīng)驗(yàn)，所選氣管導(dǎo)管往往過粗，不能通過鼻前孔，此時(shí)，應(yīng)立即更換較細(xì)的氣管導(dǎo)管，本組中12例，絕大多數(shù)均發(fā)生在研究早期。當(dāng)通過鼻腔、鼻后孔出現(xiàn)困難時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管退出少許，調(diào)整角度，使導(dǎo)管前段軸線與患者面部平面垂直，若仍有困難，可將一細(xì)吸痰管（管壁需涂抹眼膏或液體石蠟）沿氣管導(dǎo)管導(dǎo)入，再左右旋轉(zhuǎn)同時(shí)將導(dǎo)管送入，這一方法，同樣適用于導(dǎo)管通過鼻咽部受阻時(shí)（此時(shí)亦可將導(dǎo)管作逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使導(dǎo)管前端斜面對向咽后壁滑過）。若仍然不能通過，應(yīng)退出氣管導(dǎo)管，換用稍細(xì)的氣管導(dǎo)管。當(dāng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入口咽部以后，如何將導(dǎo)管前端抬起，正對聲門，是成功的關(guān)鍵。Van Elstraete[1]推薦氣管導(dǎo)管套囊充氣法，經(jīng)申中秋[3]、張朝祺等[4]應(yīng)用于BNTI，證明效果顯著。本組病例，亦全部采用該方法。但作者觀察到，如果導(dǎo)管前端抬得過高，往往又落在喉前聯(lián)合上，無法插管。此時(shí)，可放出套囊內(nèi)少量氣體，或是適當(dāng)加高患者靠枕。若導(dǎo)管尖端反復(fù)插入犁狀窩，可將患者頭轉(zhuǎn)向插管同側(cè)或?qū)?cè)。若當(dāng)導(dǎo)管尖端接近聲門口時(shí)，患者頻繁嗆咳、吞咽，應(yīng)及時(shí)、反復(fù)追加咽喉部表面麻醉，亦可換用2%利多卡因或1%丁卡因與1%新福林混合液，必要時(shí)還可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入，直至有效。若患者因緊張、插管不順利而煩燥，可在保留患者自主呼吸前提下，采用慢誘導(dǎo)技[5]術(shù)，分次少量給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，效果良好。經(jīng)采取上述措施，絕大多數(shù)病例均能順利完成氣管插管。對長時(shí)間、反復(fù)多次仍不能完成氣管插管的，特別是患者已經(jīng)出現(xiàn)喉頭或口咽部水腫、出血等引起呼吸困難，應(yīng)根據(jù)需要，采取正確措施，包括停止操作、改用其他方式完成氣管插管，緊急時(shí)經(jīng)環(huán)甲膜穿刺或切開通氣。本組中，2例患者因插管過程中出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)經(jīng)改而行纖維鏡引導(dǎo)氣管插管而危為安。

總之，只有熟練掌握經(jīng)鼻盲探氣管插管的方法及發(fā)生困難時(shí)對策，才能充分發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)，減少其弊端，為減輕患者痛苦，確保患者安全和手術(shù)順利創(chuàng)造良好的條件。

［1］VAN ELSTRAETEAC,PENNANTJH,GAJRAJNM,et al.Tracheal tube cuff inflation as aid to blind nasotracheak intubation[J]．Br JAnaesth,1993,70(6):691-693．

［2］廖品琥,綜述.溫文釗,審校,經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管新進(jìn)展[J]．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1999,26(01):69.

［3］申中秋.氣管導(dǎo)管套囊充氣法用于經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管的體會[J]．華西醫(yī)學(xué),1994,9(4):455.

［4］張朝祺，劉峰巒.對清醒病人兩種經(jīng)鼻盲探氣管插管方法的比較落后[J]．中華麻醉學(xué)雜志,1997,17(6):349.

［5］申中秋.氣管導(dǎo)管套囊充氣導(dǎo)向經(jīng)鼻盲探氣管插管用于口腔頜面整形手術(shù)[J]．中級醫(yī)刊,1997,32(2):35-37.