基本醫(yī)療保險參保住院患者個人費用負擔分析

崔 斌 王麗莉 范長生

（1北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191；2中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

醫(yī)藥費用上漲過快，個人負擔過重是當前社會各界普遍關注的問題。跟蹤分析基本醫(yī)保參保病人的醫(yī)療費用及個人費用負擔情況，分析醫(yī)保政策變化對基金以及病人負擔的影響，對制訂有效的醫(yī)療服務管理措施、合理利用衛(wèi)生資源、抑制醫(yī)療費用快速增長并減輕參保人個人負擔具有積極意義。

1 資料與方法

本文研究數(shù)據(jù)來源于“2013全國基本醫(yī)療保險參保住院患者醫(yī)療服務利用調(diào)查”。該調(diào)查以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，用機械抽樣的方法按比例抽取各樣本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦信息系統(tǒng)中城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保住院患者病例。每省抽取省會城市、1個地級市和2個縣級統(tǒng)籌地區(qū)，分別按2012年度參保住院患者總?cè)舜?%、5%、10%抽取數(shù)據(jù)。調(diào)查數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包括參保人員住院基本信息和住院醫(yī)療服務項目費用明細清單兩部分。

2013年調(diào)查共涉及全國29?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），有效樣本城市60個，其中直轄市、省會、地級市和縣級市分別為4個、22個、19個和15個；共抽取有效住院病例39.7萬人次，約占全國參保住院患者總數(shù)的0.80%；涉及醫(yī)院約4300家，其中三級、二級、一級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)院分別占16.8%、27.4%、35.1%和15.3%。為了更準確地反映疾病治療和用藥的總體情況和比較各地區(qū)、各級城市和各級醫(yī)院之間的差異，采用了統(tǒng)一的規(guī)則將樣本數(shù)據(jù)按抽樣比例進行放大，并外推到全國。

2 結(jié)果與分析

2.1 參保病人總體醫(yī)療費用負擔分析

（1）總體住院費用增長迅速

2012年全國參保患者住院享受待遇約4945萬人次，比上年增長29.45%；其中職工醫(yī)保占69.22%，比上年增長14.87%；居民醫(yī)保占30.78%，比上年增長71.67%。2012年全國參?；颊咦≡嚎傎M用約4253億元，比上年增長35.62%。其中，藥品費用2006億元，占47.14%；診療項目1641億元，占38.56%，醫(yī)用材料573億元，占13.48%。醫(yī)用材料費用占住院費用的比例持續(xù)增長，而診療項目費用基本與上年持平。

2012年全國參保住院患者的次均住院費用為8601.42元，比2011年增長4.77%。其中職工醫(yī)保為9731.51元，比2011年增長9.94%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為5910.93元，低于城鎮(zhèn)職工水平，且比2011年下降0.51%。

（2）住院費用總體分布呈左偏態(tài)，萬元以上病例約占1/5

和醫(yī)療費用的一般分布形態(tài)類似，基本醫(yī)保住院患者的次均住院費用呈明顯的左偏態(tài)分布，絕大部分病例的住院費用在1萬元以下，占住院病例總數(shù)的78.03%，住院費用在1萬－2萬元之間的病例約占14.45%，在2萬-3萬元之間的約占3.22%。在3萬-5萬元之間的占2.44%，5萬-10萬元之間的占1.55%，10萬元及以上的僅約占0.21%。

如圖1所示，2012年0-5000元組和5000-10000元組病例所占比例要小于2011年，而萬元以上病例占比則要高于2011年，增長了約1.7個百分點，且5萬元以上超高費用病例占比增長了0.22個百分點。

（3）住院費用負擔集中度高，費用最高20%病例累計住院費用占近60%

圖1 2011與2012年基本醫(yī)療保險住院患者住院費用的頻數(shù)分布比較

圖2 2012年參保住院患者病例數(shù)與住院費用的累計百分比分布

按住院費用從高到低進行排序，分別計算累計住院病例數(shù)和累計住院費用。如圖2所示，住院費用最高的前10%病例（費用約在1.5萬元以上），費用累計達42%左右，住院費用最高的前20%病例（約在1萬元以上），費用達57%左右，而住院費用最高的前40%病例（約在6000元以上），超過了75%，余下60%左右的病例，費用不到25%，充分說明了住院費用的聚集性，亦即，基本參保住院患者40%以上的醫(yī)療費用集中于10%左右費用超過1.5萬元的病例。

2.2 醫(yī)保基金對醫(yī)療費用的補償情況

（1）醫(yī)?；鹌骄鶎嶋H支付額隨著醫(yī)療費用水平的上升而上升

參保住院患者的例均基金實際支付額平均為5682元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者例均實際支付額為6776.42元，高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的3076.41元，具體如表1所示。

（2）高費用者的基金平均實際支付比呈下降趨勢

從實際支付比來看，參保住院患者的平均實際支付比為66.06%。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的平均實際支付比分別為69.63%和52.05%。從不同的費用段來看，職工醫(yī)保費用在5000－20000元之間的病例支付比最高；費用在5000元以下者，受起付線影響，低于5000-20000元組，而費用超過20000元以后，不論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，平均實際支付比呈下降趨勢，尤其是5萬－10萬元組及10萬元以上組，下降趨勢最為明顯。如圖3所示，分析原因，應該是很多地區(qū)制定了封頂線，費用超過了封頂線以后，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。

表1 2012年不同費用段參保住院患者醫(yī)保平均支付費用及實際支付比

圖3 2012年不同費用水平參保住院患者醫(yī)保平均實際支付比

表2 住院費用負擔五等分下住院人次和人均絕對費用負擔

2.3 個人費用負擔分析

參保住院患者的個人費用負擔主要由政策范圍內(nèi)個人自付費用（以下簡稱“個人自付”）和政策范圍外個人自費醫(yī)療費用（以下簡稱“個人自費”）構成，除去醫(yī)保支付部分外，即為個人負擔費用部分。如先將所有住院患者的住院費用由低到高進行排序，計算總費用，將其由低到高分成五等份，分別計算每1/5中個人負擔部分所占的比例，這種方法能較真實地反映各部分住院費用負擔情況。

（1）最高1/5費用負擔的住院人次少，但對總住院費用負擔影響大

如表2所示，住院費用負擔最低1/5部分，住院人次占總住院人次的比例達到了55.95%，而最高1/5和次高1/5住院人次占比僅分別為2.30%和6.31%，盡管比例不大，但對總住院費用負擔的影響非常大。

（2）人均總絕對負擔和個人絕對負擔均隨醫(yī)療費用上升而迅速上升

如表2所示，最低1/5病人，人均總絕對負擔僅約為3075元，而最高1/5病人，人均總絕對負擔近7.5萬元，個人負擔盡管要明顯低于總負擔，但也呈同樣明顯的上升趨勢。

（3）不同費用段患者個人相對費用負擔比例呈現(xiàn)先降后升趨勢

如圖4所示，在不同住院費用負擔病人中，個人負擔比例呈現(xiàn)明顯的U型，即中間1/5住院負擔個人承擔比例最低，而最低1/5和最高1/5住院負擔個人承擔比例最高，比中間1/5高出約5-7個百分點。如將個人負擔分成政策范圍內(nèi)個人自付和政策范圍外個人自費兩部分來看，可以發(fā)現(xiàn)，個人自付前4個組一直在下降，僅最高1/5組略有上升，而個人自費比例則占明顯的上升趨勢，尤其是最高1/5組上升幅度最大。

（4）高級別醫(yī)療機構個人費用負擔比例較高，且隨住院費用上升而增長

如表3所示，各級醫(yī)療機構個人費用負擔比例基本上都呈先下降再上升的趨勢。三級醫(yī)療機構個人自費比例最高，且有隨著住院費用上升而增長的趨勢，社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構個人費用負擔最低。

圖4 住院費用負擔五等分下個人費用負擔變化情況

表3 不同級別醫(yī)療機構不同住院費用水平下的個人負擔比例（%）

3 討論與建議

（1）參保病人住院總體醫(yī)療費用負擔增長迅速，且住院費用負擔具有高費用聚集性。這與全民醫(yī)保釋放的就醫(yī)需求及新醫(yī)療技術的采用有關，同時也提示醫(yī)保部門要大力加強醫(yī)療服務管理，規(guī)范診療行為，控制費用不合理增長；合理界定待遇水平，防止泛福利化；加強基金預算管理和監(jiān)管，注意分析基金收支格局變化，及時化解運行風險。

（2）參保病人高費用病例人次不多，但醫(yī)療費用負擔重。盡管超過1.5萬元的病例占比僅10%，卻集中了40%以上的醫(yī)療費用。這提示我們在堅持“保基本”的前提下，應該把關注重點放在若干費用高、負擔重的大病上，完善重特大疾病保障機制，這也是新時期全民醫(yī)保面臨的新任務。

（3）參保住院患者的個人負擔呈現(xiàn)先降后升的趨勢。這提示我們，下一步提升參保者待遇水平，應著眼于降低高住院費用者（如費用>5萬元者）的個人費用負擔，切實減輕大病所帶來的巨額醫(yī)療費用風險?？刹扇〉拇胧┯羞M一步提高報銷封頂線、落實大病補充保險政策等。

（4）高級別醫(yī)療機構對醫(yī)療費用負擔影響大。這提示我們要降低個人住院費用負擔，有必要制定適當?shù)恼撸晟剖自\、轉(zhuǎn)診、會診制度，引導參保人員常見病住院向基層醫(yī)療機構分流，同時，合理配置醫(yī)療資源，建立大型醫(yī)院輻射社區(qū)醫(yī)療服務模式，鼓勵大醫(yī)院利用自身技術優(yōu)勢支援社區(qū)醫(yī)院，提升基層醫(yī)療水平，促使參保人員主動到基層就診，真正實現(xiàn)小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)。這樣既節(jié)約了醫(yī)?；鹬С?，也減輕了參保人員的個人負擔。

[1] 中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL]. 中國政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm，2009-04-06.

[2]周毅,何燕. 醫(yī)療費用的負擔形式與就醫(yī)行為的相關性研究[J]．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2008,35(8):1464-1466.