妊娠合并血小板減少癥6 3例分析

曾秀紅

廣東省韶關(guān)南雄市婦幼保健院，廣東韶關(guān)512400

妊娠合并血小板減少癥近年來有上升趨勢，可能產(chǎn)婦產(chǎn)檢率高有關(guān)。妊娠合并血小板減少是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后出血的重要原因之一，對母親威脅較大，分娩方式的選擇給產(chǎn)科工作者帶來一定難題。本文對我科3年來收治的63例病例進(jìn)行討論，資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例為2009年7月—2013年6月在我院產(chǎn)科住院的妊娠合并血小板減少癥患者共63例?；颊吣挲g20～39歲，平均29.5歲。妊娠期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少病史者12例；病史在1～3年以內(nèi)者6例，4年以上者6例。妊娠期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少者51例；3例為孕早期，21例為妊娠中期，27例為妊娠晚期。

1.2 血小板檢測結(jié)果與臨床、自覺癥狀

按入院時末梢血、血小板數(shù)值分組，在機(jī)器檢測示血小板減少，而白細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞正常情況下再行人工計數(shù)血小板與之相符者。1組血小板計數(shù)為80～90×109/L，12例（12/63）19%，產(chǎn)婦無臨床及自覺癥狀；2組血小板計數(shù)為50～79＜109,45例（45/63）71.4%，24例有牙齦出血、鼻衄,其中3例有陰道流血檢查同時發(fā)現(xiàn)前置胎盤。3組血小板計數(shù)為10～49×109/L,6例（6/63）9.5%產(chǎn)婦有皮下出血點(diǎn)、反復(fù)鼻衄，3例有大量肉眼血尿。臨床癥狀及自覺癥狀隨血小板計數(shù)減少而加重。分娩后1周內(nèi)復(fù)查血小板計數(shù)，48例恢復(fù)正常，9例有不同程度增加，6例無變化。

1.3 診治經(jīng)過

1組一般不做特殊治療，門診檢測血小板計數(shù)情況。2組多數(shù)病例提前3d～2周住院，住院后采用提升血小板藥物、口服氨肽素、肌苷、葉酸、維生素C、病程中有出血傾向者接受血小板制劑治療，在臨產(chǎn)前每天靜脈給止血敏2～4 g服用3 d。經(jīng)過治療3～5 d，部分病例血小板計數(shù)有不同程度上升，但仍低于正常。為防治產(chǎn)后出血、產(chǎn)婦分娩時開放靜脈、備血待用、需手術(shù)者術(shù)前輸入血小板4～5U，同時備血。胎兒分娩后立即靜脈推注催產(chǎn)素20U，宮頸注入麥角新堿0.2mg。3組病情較重、病程中加用皮質(zhì)激素，分娩前后輸鮮血級血小板制劑。1例手術(shù)前后共輸入血小板制劑34U，鮮血730 mL。另例手術(shù)前后共輸血小板制劑34.5U，鮮血880 mL。

1.4 分娩方式、血小板分布情況與產(chǎn)后出血按前分組情況

第1組12例均自然分娩，其中3例發(fā)生產(chǎn)后出血；第2組45例中3例未產(chǎn)出院，3例于孕早期行人工流產(chǎn)手術(shù)，余15例自然分娩、胎吸、產(chǎn)鉗各3例，剖宮產(chǎn)18例，發(fā)生產(chǎn)后出血12例；第3組中6例為手術(shù)終止妊娠，產(chǎn)后出血500 mL以上。

剖宮產(chǎn)均有產(chǎn)科手術(shù)指證：子癇、先兆子癇、前置胎盤、雙胎、疤痕子宮、持續(xù)性枕后位等。24例剖宮產(chǎn)有18例發(fā)生產(chǎn)后出血（18/24）75%，最多出血量達(dá)到1 000 mL，無1例因出血死亡。3例腹部切口裂開，此病人入院后感染嚴(yán)重，加用激素治療。經(jīng)陰道分娩者無1例發(fā)生陰道血腫，切口愈合良好。

1.5 新生兒結(jié)果

分娩嬰兒57例，2例因子癇及前置胎盤致孕周不足31周，體重極低死亡。55例中發(fā)生新生兒高膽血紅素癥15例（15/55）27.3%，輸液及蘭光治療后好轉(zhuǎn)。有15例新生兒于分娩后24 h內(nèi)檢測血小板計數(shù)，均在正常范圍。33例經(jīng)陰道分娩新生兒未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。

2 討論

2.1 藥物運(yùn)用

隨著妊娠進(jìn)展，血容量增加，使血小板數(shù)量輕度減少，而血小板壽命正常，是為生理性變化，而妊娠合并原發(fā)性血小板減少性紫瘢是一種由于血小板破壞增多而引起的出血性疾患，與自體免疫有關(guān)。在臨床上，大多數(shù)妊娠合并血小板減少癥屬于此類，血小板計數(shù)＞50×109/L以上時，可應(yīng)用提升血小板類藥物。在分娩前將血小板計數(shù)提高到50×109/L以上，出血危險將明顯減少。分娩前3 d及分娩時加用止血敏，促使血小板增加，增強(qiáng)血小板粘合力，加速血塊收縮，胎兒娩出后靜脈滴注足量宮縮素、宮頸注射麥角新堿，以保持良好的子宮收縮，充分關(guān)閉血竇，對陰道分娩者杜絕產(chǎn)后出血極為有效。本文33例陰道分娩僅3例發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率9.1%。較孫加正報道此類產(chǎn)后出血發(fā)生率達(dá)到31.82%低得多。

2.2 皮質(zhì)類藥物治療

由于妊娠期血小板減少考慮與自體免疫有關(guān)而激素對骨髓制造血小板、粒細(xì)胞的功能有促進(jìn)作用，減少紅細(xì)胞破壞，使紅細(xì)胞及血紅蛋白總量增加。但它可導(dǎo)致胎兒生長遲緩，誘發(fā)妊娠高血壓，而不宜長期應(yīng)用。對接近妊娠足月，需終止妊娠者，短期內(nèi)給予地塞米松5～10mg，持續(xù)3 d，對增強(qiáng)產(chǎn)婦抗病能力、減少產(chǎn)后出血有利，還可促進(jìn)胎兒肺成熟。手術(shù)患者皮質(zhì)激素可抑制肉芽組織形成，使蛋白質(zhì)分解，嬰兒阻礙手術(shù)創(chuàng)傷愈合，分娩后應(yīng)逐漸減量。本文3組病例均于產(chǎn)婦分娩后腹部傷口輔于多功能頻譜治療儀照射，會陰傷口給紅外線烤燈照射，結(jié)果除1例傷口裂開外余愈合良好。故對血小板嚴(yán)重低下者短期內(nèi)給適量皮質(zhì)激素，而對傷口威脅不大。

2.3 血制品運(yùn)用

輸入的血小板僅存活46～230 min，能迅速被抗體破壞，如果輸入過多，還可造成體內(nèi)血小板抗體增加，加速血小板破壞，所以不宜過多依賴濃縮血小板；應(yīng)掌握時機(jī)，在病程中有出血傾向，臨產(chǎn)前及術(shù)時輸入即可，同時與臨產(chǎn)后、術(shù)前配鮮血待用。

2.4 分娩方式

Murray認(rèn)為：妊娠合并血小板減少癥的患者以選擇剖宮產(chǎn)為宜，因?yàn)榻?jīng)陰道分娩易發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血。本組病例中33例如經(jīng)陰道分娩（其中3例產(chǎn)鉗術(shù)、3例胎吸術(shù)）均未發(fā)生新生顱內(nèi)出血，僅3例發(fā)生產(chǎn)后出血。而因產(chǎn)科手術(shù)指征而行剖宮產(chǎn)24例中就有18例發(fā)生產(chǎn)后出血。故本文認(rèn)為在無產(chǎn)科手術(shù)指征情況下，仍應(yīng)提倡或考慮引導(dǎo)分娩為宜，但應(yīng)嚴(yán)格掌握產(chǎn)程，不宜急產(chǎn)及滯產(chǎn)。有人建議取胎兒頭皮血鑒定血小板計數(shù)，如血小板值＞50×109/L可經(jīng)陰道分娩；＜50×109/L則行剖宮產(chǎn)。

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