出院腦卒中患者延續(xù)護(hù)理的質(zhì)性研究

董玉靜 李葆華 侯淑肖

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南京 210023；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100191；3.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100191

腦卒中是由各種病因引起的急性腦血管損害導(dǎo)致的持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h的局灶性腦功能障礙[1]。在我國(guó)，腦卒中的治療和護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)在急性期，對(duì)患者出院后的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)關(guān)注不足[2]。很多腦卒中患者回到家中等待自然恢復(fù),由于缺乏基本的康復(fù)知識(shí),往往錯(cuò)過(guò)最有利的康復(fù)時(shí)機(jī)[3]。國(guó)外針對(duì)腦卒中患者的延續(xù)性護(hù)理研究表明延續(xù)性護(hù)理可以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量，并能降低復(fù)發(fā)率[4]。本研究旨在通過(guò)質(zhì)性研究的方法探索專(zhuān)家對(duì)開(kāi)展針對(duì)出院腦卒中患者的延續(xù)護(hù)理的看法，為進(jìn)一步開(kāi)展延續(xù)護(hù)理的實(shí)踐和研究提供借鑒和指導(dǎo)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，在2013年11月—2014年1月間，選擇北京市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員作為訪談對(duì)象。要求在相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上，具有中級(jí)及以上職稱(chēng)。最后納入的16名對(duì)象來(lái)自2家三甲醫(yī)院和2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括神經(jīng)科醫(yī)生4名，護(hù)士6名，社區(qū)護(hù)士2名，社區(qū)醫(yī)生2名。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談方法 訪談時(shí)選擇一個(gè)相對(duì)安靜的環(huán)境，圍繞延續(xù)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)人群、內(nèi)容、組織等方面展開(kāi)，訪談時(shí)間約為1 h。在征得訪談對(duì)象同意的情況下對(duì)訪談進(jìn)行錄音。

1.2.2 資料分析方法 采用主題框架法對(duì)轉(zhuǎn)錄文字行進(jìn)分析，該方法是一種建立在表格基礎(chǔ)上的分析方法，被認(rèn)為是較成熟的定性資料分析方法[5]。研究者將與研究目的密切相關(guān)的觀點(diǎn)加以分類(lèi)和匯總，形成包含一級(jí)主題和相應(yīng)分主題的主題框架。

2 結(jié)果

結(jié)合研究目的，研究者在對(duì)轉(zhuǎn)錄文字仔細(xì)閱讀后發(fā)現(xiàn)了4個(gè)反復(fù)出現(xiàn)的主題，作為一級(jí)主題，并形成了包含相應(yīng)分主題的主題框架。

2.1 延續(xù)護(hù)理的目標(biāo)人群：所有腦卒中患者

大部分（10/16）專(zhuān)家認(rèn)為所有的腦卒中患者在出院后都需要繼續(xù)接受服務(wù)，并整理出3個(gè)二級(jí)主題（分主題）。分主題一：出院腦卒中患者衛(wèi)生服務(wù)需求高，原因在于患者出院時(shí)并沒(méi)有完全康復(fù)，卒中后抑郁發(fā)生率高，且康復(fù)鍛煉需要專(zhuān)業(yè)的支持。分主題二：患者健康管理能力低，原因在于患者在住院期間沒(méi)有獲得系統(tǒng)的教育，出院時(shí)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的叮囑，導(dǎo)致病人缺乏二級(jí)預(yù)防知識(shí)。分主題三：出院后的衛(wèi)生服務(wù)資源不足，患者出院后沒(méi)有相應(yīng)的機(jī)構(gòu)滿足其康復(fù)、護(hù)理需求。

2.2 延續(xù)護(hù)理服務(wù)的提供形式

通過(guò)對(duì)訪談資料的分析，提煉出第二個(gè)一級(jí)主題—延續(xù)護(hù)理服務(wù)的提供形式，并形成了3個(gè)分主題。分主題一，延續(xù)護(hù)理可以在病人的家中或者社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中提供；分主題二，內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、心理等方面；分主題三，服務(wù)的強(qiáng)度、頻率及持續(xù)時(shí)間，專(zhuān)家認(rèn)為可以把三個(gè)月作為一個(gè)強(qiáng)化期，第一個(gè)月，第二個(gè)月，每周一次，到第三月就變成每?jī)芍芤淮?，逐漸的放開(kāi)。

2.3 延續(xù)護(hù)理服務(wù)的組織

對(duì)于“延續(xù)護(hù)理服務(wù)的組織”這一主題共整理出3個(gè)二級(jí)主題。分主題一，服務(wù)的提供人員及分工：服務(wù)應(yīng)該由團(tuán)隊(duì)提供，包括醫(yī)生、康復(fù)師和護(hù)士等，可指定護(hù)士作為團(tuán)隊(duì)的核心。分主題二，服務(wù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供。分主題三，服務(wù)提供的流程：患者出院之前有一個(gè)對(duì)接，三級(jí)醫(yī)院在病人出院前，指出病人應(yīng)該做哪些康復(fù)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)醫(yī)院的建議，了解病情以后提供服務(wù)。

2.4 開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)需要的支持

通過(guò)對(duì)相關(guān)資料的分析，共整理出二級(jí)主題3個(gè)，主題一：需要人力支持：需要單獨(dú)的人力去做；分主題二：需要的技術(shù)支持，出院病人管理技術(shù)以及社區(qū)衛(wèi)生人員的康復(fù)技能需要進(jìn)一步加強(qiáng)；分主題三：需要的政策支持，包括付費(fèi)、執(zhí)業(yè)政策等。

3 討論

3.1 開(kāi)展延續(xù)護(hù)理的必要性

本研究中專(zhuān)家均認(rèn)為有必要開(kāi)展針對(duì)出院腦卒中患者的延續(xù)護(hù)理。一項(xiàng)調(diào)查指出，腦卒中患者在出院時(shí)存在未被滿足的衛(wèi)生服務(wù)需求，且出院后可利用的資源不足[6]。有研究指出在腦卒中恢復(fù)期，約55.5%的患者出現(xiàn)抑郁癥狀，患病高峰為卒中后3～6個(gè)月[7]。卒中后抑郁不僅使康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，降低患者的生活質(zhì)量，還會(huì)增加患者卒中后2年內(nèi)的自殺率和長(zhǎng)遠(yuǎn)的病死率[8]。我國(guó)臨床資料表明，門(mén)診腦卒中患者約40%為二次以上復(fù)發(fā)[9]，這些研究均印證了患者自身健康管理能力較低以及后續(xù)衛(wèi)生服務(wù)的提供不足，與本研究中專(zhuān)家的觀點(diǎn)一致。

3.2 構(gòu)建延續(xù)護(hù)理評(píng)估體系，評(píng)估患者病情及需求

研究中，專(zhuān)家推薦使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分、巴氏指數(shù)等工對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。NIHSS是使用最廣泛的評(píng)價(jià)卒中神經(jīng)功能缺損程度的量表，并能較準(zhǔn)確的判斷預(yù)后[10]，得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。專(zhuān)家認(rèn)為NIHSS評(píng)分在10分以上的患者，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)作為重點(diǎn)干預(yù)人群。但有研究指出，NIHSS評(píng)分不適用于卒中恢復(fù)期指導(dǎo)具體的康復(fù)治療[11]。巴氏指數(shù)是臨床應(yīng)用最廣泛的對(duì)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)的工具，評(píng)估患者在11個(gè)活動(dòng)方面的獨(dú)立能力，評(píng)級(jí)可分5級(jí)(5分)，級(jí)數(shù)越高，代表獨(dú)立能力越高[12]。但該評(píng)分不夠敏感、并且涉及的領(lǐng)域較少，也不能精確的預(yù)測(cè)護(hù)理工作量[10]。因此，有必要構(gòu)建更加合理的延續(xù)護(hù)理評(píng)估體系，從而為患者提供更合適的衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 構(gòu)建醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作模式，合理組織延續(xù)護(hù)理服務(wù)

本研究中專(zhuān)家建議組建獨(dú)立的延續(xù)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由護(hù)士擔(dān)任團(tuán)隊(duì)的組織者。K.Wong[13]等認(rèn)為護(hù)士若要更好地管理患者的健康問(wèn)題，必須和其他學(xué)科的專(zhuān)業(yè)人員協(xié)作，此觀點(diǎn)與本研究結(jié)果一致。此外，專(zhuān)家建議醫(yī)院和社區(qū)應(yīng)該分工合作。目前我國(guó)針對(duì)腦卒中患者的延續(xù)護(hù)理研究多是由醫(yī)院或者社區(qū)單獨(dú)開(kāi)展，在目前全國(guó)大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大背景下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必將成為患者康復(fù)的重要基地，因此應(yīng)進(jìn)一步研究如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)間的無(wú)縫隙鏈接，建立醫(yī)院社區(qū)雙向溝通機(jī)制。

3.4 制定延續(xù)護(hù)理相關(guān)制度，促進(jìn)延續(xù)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展

本研究中專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)了人力、技術(shù)及政策支持對(duì)延續(xù)護(hù)理可持續(xù)發(fā)展的重要性。專(zhuān)家建議設(shè)立專(zhuān)門(mén)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)崗位，提供人力支持。建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)的收費(fèi)制度，一方面補(bǔ)償延續(xù)護(hù)理服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，另一方面讓延續(xù)護(hù)理服務(wù)成為患者在價(jià)格上可以承受的服務(wù)。制定延續(xù)護(hù)理服務(wù)的執(zhí)業(yè)規(guī)范，為延續(xù)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展提供安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境，并保證患者的利益。

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