鼻內鏡下鼻淚管造口術治療慢性淚囊炎

卓木改 鐘 勇 袁 勇 龔建華

廣東省深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院，廣東深圳 518115

鼻內窺鏡下鼻淚管造口術治療慢性淚囊炎較傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術的優(yōu)點是顏面無切口、術中不損傷內眥韌帶、術后不影響外觀、再次修正手術簡單等；同時與鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術相比較，具有損傷更小、并發(fā)癥更少、療效更確切等優(yōu)點。故此術式受到越來越多臨床醫(yī)師重視[1-2]。近年來我科采用鼻內鏡下鼻淚管造口術對慢性淚囊炎患者31例，共34 眼進行了治療，并取得了較為理想的治療效果，現作者通過總結將相關資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2011—2013年，作者所在科室一共收治了慢性淚囊炎患者31例，共34 眼睛，其中男、女性患者人數分別為15例與16例。年齡從20～67歲不等，平均38歲，最短病程5 個月，最長病程7年，右眼19例，左眼15例。所有患者根據相關臨床診療標準進行檢查后確證，在臨床上的主要表現包括溢膿、溢淚并伴有不同程度的結膜炎，還有一部分的患者有淚眥部紅腫現象，壓迫淚囊區(qū)有膿性分泌物自淚小點溢出。

1.2 治療方法

手術開始前，指導并幫助患者取半坐臥的體位，然后用1 mL0.1%腎上腺素與10 mL1%丁卡因混合后，用腦棉浸潤后對患者實施鼻腔表面麻醉，再用4 滴0.1%腎上腺素加5 mL2%利多卡因對患者實施鼻腔外側壁浸潤麻醉。在M.G.B 0°鼻內鏡直視下切開鉤突前下端外側壁黏膜（已用等離子射頻燒灼），長寬為1 cm 與1.5 cm，將黏膜瓣保留于中鼻道，暴露骨性鼻腔外側壁。用咬骨鉗自鼻淚管投影處咬除骨質，并擴大造成小骨窗，長寬分別約為0.6cn 與0.8 cm 的，將鼻淚管上段暴露出來，保證不破壞患者的淚骨。通過探針的引導，將患者鼻淚管上段或是淚囊下極切開，鈍頭探針探查鼻淚管阻塞部位及阻塞的層厚（也可從下鼻甲鼻淚管反探）；繼而探查鼻淚管上下、前后是否充分暴露，射頻燒灼鼻淚管前壁，用鐮狀刀取“T”形切口切開，擴大形成造孔，處理前后瓣；再用慶大霉素8 萬u+地塞米松5mg+生理鹽水50 mL 沖洗淚道，清潔淚囊、鼻淚管內分泌物及清理肉芽組織后，將明膠海綿放置造孔瓣內及周圍。

1.3 手術后的基本處理事項

在手術后的1 周時間內，要對患者應用廣譜性的抗生素，在2～4 周的時間內，還要同時對患者應用妥布霉素地塞米松眼藥水，且對患者的鼻腔局部區(qū)域使用糖皮質激素，比如曲安奈德鼻噴霧劑等。對于一部分患者還要口服抗過敏藥及潑尼松等；術后第5 天用生理鹽水1 mL+慶大霉素2 萬U 沖洗淚道，適當清理鼻腔及造孔周圍血痂及分泌物，造孔瓣內之明膠海綿不用清理，如有脫落需再次放置，以免造孔閉鎖。

1.4 治療效果判定

在患者手術后，持續(xù)對患者進行6 個月以上的隨訪。如果患者在接受治療后，不再發(fā)生溢淚，且淚道沖洗通暢，通過鼻內鏡進行觀察，鼻淚管造口大于或等于1 mm，可判定為治愈；如果患者在接受治療后，溢淚得到了控制，但依然偶有發(fā)生，淚道沖洗不見完全通暢，且鼻淚管造口小于或等于1 mm，可判定為有效；如果患者在接受治療后，溢淚無減輕，淚道沖洗依然有阻礙，便可以判定為無效?？傆行蕿橹斡始佑行?。

2 結果

通過對患者進行6 個月以上的隨訪發(fā)現，所有31例患者的34 只患眼，治療效果為治愈的有31 眼，治療效果為有效的有3眼，治愈率和有效率分別為91.2%、8.8%，總有效率100%，且所有患者在接受治療后沒有任何的并發(fā)癥出現。

3 討論

在常見的眼科疾病當中慢性淚囊炎的發(fā)生頻率局域前幾位，該病是因為鼻淚管發(fā)生阻塞，淚液潴留，導致淚囊內部細菌大量繁殖，一般見于沙眼波及淚道，形成瘢痕[5]。慢性淚囊炎在臨床上的主要表現有溢膿、溢淚，先期如果采用保守治療的方式不能取得較好的效果的話，就需要通過手術來進行進一步的治療。

在鼻科鼻內鏡下的手術下，為使淚囊開放，在術中均切開淚囊并制作淚囊吻合瓣，從而使淚囊的結構遭到破壞，原來由淚囊的舒縮而產生的虹吸功能消失，淚液僅靠淚小管的虹吸功能及淚液的重力來排泄，使正常的導淚功能下降。雖然鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術后解除解剖阻塞因素，但仍有95%的患者存在淚液滯留或溢淚現象[7]。

淚小管和淚囊的虹吸功能與淚液收集功能關系密切，淚液的排出則主要是通過鼻淚管的虹吸和重力引流的作用來實現，同時必須要有淚道和淚囊壁的完整性才能保證導淚功能的正常作用。盡管解剖學上淚道在淚囊鼻腔造口術后得到完全開放，但其原有的虹吸功能由于淚骨和淚囊壁的不完整而受到影響，這是導致患者術后療效不佳的常見的原因之一。鼻內鏡下鼻淚管造口術針對于鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術存在的不足作為一種新的手術方式應時而生，針對鼻淚管阻塞部位的靶向治療，我們設計通過治療淚囊的炎癥和解除鼻淚管的阻塞，保留淚囊壁、淚道及淚骨的完整性，從而淚道和淚囊的虹吸作用得到保留，對于鼻腔淚囊造口術存在的缺點得到彌補，大大提高了手術的成功率和有效率[8]。

通過本組31例（34 眼）患者術后的療效觀察，鼻內鏡鼻淚管造口術作為一種新的手術方式，術中配合等離子射頻及明膠海綿的應用，它損傷小、出血少、無并發(fā)癥，既解除淚道阻塞，又保留淚囊的虹吸功能，大大提高了手術治療慢性淚囊炎的成功率和有效率，并大大減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床上普及推廣。但手術者必須熟悉淚囊、鼻淚管與鼻腔的解剖關系，熟練掌握鼻內鏡操作技術及吸割鉆、咬骨鉗等使用技巧，掌握手術適應證，術中正確選擇切口部位及術后正確處理造口是保證手術成功的關鍵。

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