周 鵬 趙 強(qiáng)
遼寧醫(yī)學(xué)院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院教學(xué)基地,遼寧濟(jì)南 250031
累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折被稱為pilon 骨折。目前,國內(nèi)外許多研究對(duì)pilon 骨折尚未有準(zhǔn)確的定義,通常情況下是指脛骨遠(yuǎn)端三分之一并且引起脛距關(guān)節(jié)面的骨折[1]。皮瓣是由具備血液供應(yīng)功能的皮膚及其皮下脂肪組織形成的[2]。在轉(zhuǎn)移過程中,必須由蒂部與供皮瓣區(qū)連接,從而保持血液供應(yīng),皮瓣移植后,其與植皮區(qū)重新建立血運(yùn)關(guān)系,待皮瓣能從植皮區(qū)獲得充分血運(yùn)后,才能夠?qū)⒌俨壳袛?。本次我院選取2010年8月—2012年8月在我院就診的20例軟組織缺損的pilon 骨折患者,對(duì)其采用外固定支架聯(lián)合皮瓣修復(fù),取得令人滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2010年8月—2012年8月在我院就診的20例軟組織缺損的pilon 骨折患者作為研究對(duì)象,其中男15例,女5例,年齡20~60歲,平均年齡(42.7±5.3)歲;高空墜落傷6例,交通傷10例,摔傷4例;創(chuàng)傷面污染嚴(yán)重5例,創(chuàng)傷面潔凈6例,出現(xiàn)明顯分泌物5例,無軟組織覆蓋4例。
所有患者入院后均對(duì)其行相關(guān)的術(shù)前檢查并行術(shù)前評(píng)估,依據(jù)患者創(chuàng)面及X 線表現(xiàn)的具體情況制定手術(shù)方案。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行全面徹底的清潔,這是處理骨折能否成功的重要一步,確保創(chuàng)面清潔無污染。對(duì)于軟組織狀況較好的患者,清潔完創(chuàng)面后采用外固定支架對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位固定,接著行皮瓣治療。若患者創(chuàng)面受到污染或軟組織狀況較差,擴(kuò)大清潔創(chuàng)面,將壞死的軟組織及污物統(tǒng)一清除,接著行復(fù)位固定,最后行皮瓣治療創(chuàng)面。此外,清潔完畢后若患者合并腓骨骨折,應(yīng)采用張力帶或鋼板對(duì)其進(jìn)行固定;若患者合并脛腓聯(lián)合,首先做好分離工作,接著用螺釘予以固定,然后對(duì)脛骨復(fù)位,但是要確保脛骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)后的平整,最后采用外固定支架,對(duì)于骨質(zhì)缺損情況嚴(yán)重者行植骨術(shù),最后按照創(chuàng)傷面的狀況選擇適當(dāng)?shù)钠ぐ赀M(jìn)行修復(fù)。
本組患者主要采用3 種皮瓣,分別為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和交腿皮瓣。其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣先確定皮瓣的中軸線,然后選取踝上5 cm 上方的血管蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)作為遠(yuǎn)端皮瓣,將其切開并切斷腓腸神經(jīng),結(jié)扎小隱靜脈。交腿皮瓣是先確定皮瓣的切取范圍,取跟腱中點(diǎn)與脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣的連線,從皮瓣前緣處將皮膚及深筋膜切開,找出皮支血管,從而尋找脛后靜脈。隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣取股骨內(nèi)髁其前緣連線為軸線,依據(jù)軟組織缺損的情況設(shè)計(jì)皮瓣,切開皮瓣遠(yuǎn)端及兩側(cè)皮膚至深筋膜層,切斷隱神經(jīng)及營養(yǎng)血管近端并結(jié)扎大隱靜脈。
本組16例外傷性骨折患者均取得良好的效果,無一例發(fā)生骨髓炎,其中由外院轉(zhuǎn)入的4例患者經(jīng)外固定支架聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)后恢復(fù)良好,在術(shù)后隨訪的5 周內(nèi),所有患者對(duì)皮瓣外形均感到滿意,無一例出現(xiàn)分泌物滲出。
高處墜落、前摔或車輛驟停等情況下最易發(fā)生Pilon 骨折。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折主要是由下肢的扭轉(zhuǎn)或脛骨軸向暴力所引起的[3]。其中高能量暴力是導(dǎo)致pilon 骨折的軸向作用力,其能夠使得關(guān)節(jié)面內(nèi)陷,軟組織受損以及骨質(zhì)粉碎,大多數(shù)情況下合并腓骨骨折,而且預(yù)后往往效果不佳,通常見于車禍或高處墜落傷。Pilon 骨折,尤其是高能量損傷的Pilon 骨折,并發(fā)癥的發(fā)生率很高,處理好并發(fā)癥的問題是治療Pilon 骨折成敗的關(guān)鍵。一般對(duì)于高能量損傷的Pilon 骨折,若要決定其固定方式,必須先等待其軟組織等各項(xiàng)條件穩(wěn)定,通常如果選用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定來行治療,需要等到20 d 左右后才能夠行手術(shù),顯而易見,過度的等待會(huì)使骨折復(fù)位的難度大大加深。而且如果骨折移位情況嚴(yán)重,即便行手術(shù)整復(fù),仍然會(huì)對(duì)軟組織帶來壓力,進(jìn)而對(duì)靜脈回流產(chǎn)生影響,造成軟組織壞死和腫脹消退困難。因而,采用外固定支架是合理的方法。
本次我院就合并腓骨骨折以及脛骨處理方法進(jìn)行研究,其中對(duì)腓骨的處理應(yīng)先切開腓骨,再采用鋼板或張力帶進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定,這種方法有利于肢體長度的恢復(fù);對(duì)于脛骨處理我院選用外固定支架治療pilon 骨折,這種方法操作簡(jiǎn)便、安全性高、創(chuàng)傷小,而且有利于復(fù)位固定,便于患者進(jìn)行早期活動(dòng),而且其還能夠促進(jìn)骨折軟組織的恢復(fù),降低早期并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。外固定支架治療軟組織缺損的pilon 骨折的優(yōu)點(diǎn):①對(duì)局部軟組織產(chǎn)生的刺激小,內(nèi)固定物占位面積小,能夠有效對(duì)局部血液循環(huán)起到保護(hù)作用,降低皮膚壞死及深部感染發(fā)生的機(jī)率。②可以將支架的支撐聯(lián)合螺釘?shù)葍?nèi)固定,從而確保牢靠固定。③對(duì)骨折塊和軟組織床的血供影響小,能有效促進(jìn)骨折愈合。④對(duì)皮瓣手術(shù)操作不帶來任何影響,是治療軟組織缺損的pilon 骨折的理想方法。在皮瓣選擇方面,盡量選取旋轉(zhuǎn)皮瓣,減少游離皮瓣的使用;選取皮膚外觀正常,質(zhì)地柔軟而無瘢痕,皮膚質(zhì)地、顏色近似被移植區(qū)皮膚為宜[5]。在修復(fù)時(shí),應(yīng)注意皮瓣修復(fù)術(shù)過程中,要注意保護(hù)皮瓣蒂部組織的血供,不可過分分離,否則,翻轉(zhuǎn)皮瓣遠(yuǎn)端會(huì)發(fā)生壞死,影響轉(zhuǎn)移皮瓣的成活[6]。若皮膚缺損發(fā)生在內(nèi)側(cè),外骨內(nèi)支架置于外側(cè),此時(shí)應(yīng)選用隱神經(jīng)皮瓣或者交腿皮瓣,主要是由于交腿皮瓣血供可靠,不會(huì)對(duì)血管及小腿組織造成損傷。這種情況旋轉(zhuǎn)幅度較??;若創(chuàng)面無軟組織覆蓋、肌腱外露時(shí)無需考慮皮瓣修復(fù)。此處所述的均為非主干血管皮瓣,能夠提供可靠的血液供應(yīng),外形美觀大方,適用范圍廣泛,可以修復(fù)軟組織缺損的pilon 骨折。
綜上所述,采用外固定支架聯(lián)合皮瓣治療軟組織缺損的pilon骨折有利于患者恢復(fù),降低并發(fā)癥的發(fā)生率,值得臨床借鑒使用。
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