淺談隱斜視的測定方法

林浩/文

隱斜視是指當(dāng)兩眼有合像沖動(dòng)的刺激時(shí)，可保持眼球位置正常，但當(dāng)取消合像沖動(dòng)時(shí)，會(huì)發(fā)生眼位偏斜的眼位狀況。為了保持肌力平衡，較弱的或者不平衡的眼外肌要持續(xù)收縮，以保持正常的肌力緊張，因而在整個(gè)工作時(shí)間里得不到休息，容易引起眼緊張和視疲勞，可誘發(fā)各種眼部和全身癥狀。

隱斜視是眼位存在隱性的偏斜，但在雙眼注視時(shí)能控制正位[1]，是一種潛在性的眼位偏斜，但能在融合反射控制下保持雙眼單視。一旦大腦融合作用遭到阻斷(如一眼被遮蓋時(shí))或失去控制(如在過度使用眼睛或精神疲勞時(shí))，眼位偏斜就會(huì)表現(xiàn)出來。隱斜視輕者無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)融合力代償不足或混亂時(shí)，會(huì)出現(xiàn)視覺問題，引發(fā)頭痛、眼痛、流淚、復(fù)視、視物模糊、調(diào)節(jié)視近困難、融像困難、單眼視物反而舒適等癥狀，以及全身不適，如頸椎痛等。因此，隱斜視的合理檢查及確認(rèn)方法具有臨床意義。

1 檢查對(duì)象與方法

本文選定18～21歲的在校學(xué)生為檢查對(duì)象，正視或近視者，經(jīng)過檢查排除顯斜及眼部疾病。矯正視力正常、反應(yīng)敏捷、能配合檢查。對(duì)被檢者進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光確定屈光度，充分矯正后進(jìn)行隱斜視眼位檢查。隱斜視的檢查方法大致分為定性檢查和定量檢查兩類。

1.1 遮蓋試驗(yàn)

1.1.1 交替遮蓋

交替遮蓋又叫單眼遮蓋法，遮蓋物交替置于兩眼前，此檢查法可以暴露出全部斜視度[1]。分別檢查遠(yuǎn)近眼位（5m及40cm）。遮蓋板迅速從一眼移到對(duì)側(cè)眼，再回來，反復(fù)多次，觀察該眼是否有眼球移動(dòng)。如無眼球移動(dòng)，說明該眼為正位；如發(fā)現(xiàn)有眼球移動(dòng)，而單眼遮蓋試驗(yàn)時(shí)對(duì)側(cè)眼未見移動(dòng)，則說明有隱斜存在，并根據(jù)運(yùn)動(dòng)的方向判斷斜視或隱斜視的類型[1]（如遮蓋板由左眼移向右眼時(shí)，左眼向鼻側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，說明被遮眼在被遮蓋時(shí)處于向顳側(cè)偏斜位置，則診斷為外斜或外隱斜；反之，則診斷為內(nèi)隱斜）。

1.1.2 遮蓋-去遮蓋法

用遮蓋板遮蓋患者一眼，遮蓋時(shí)間應(yīng)該稍長，約3～4秒，充分打破雙眼融合功能。遮蓋物從眼前移開，觀察被遮蓋眼，如果眼位發(fā)生變化，說明雙眼視覺被破壞后，出現(xiàn)了眼位分離，說明存在隱斜視[1]。根據(jù)眼球移動(dòng)的方向可判斷出隱斜視的類型。

1.1.3 三棱鏡遮蓋法

該檢查方法為精確的隱斜視定量檢查法[2]。用遮蓋-去遮蓋或雙眼交替遮蓋方法均可。將三棱鏡放在被檢查眼前，其尖端指向斜視方向，逐漸增加三棱鏡度，直至遮蓋時(shí)眼球移動(dòng)消除，所加三棱鏡度數(shù)即為被檢查眼的隱斜視度。若同時(shí)存在水平和垂直隱斜視，則先矯正水平隱斜，再矯正垂直隱斜。交替遮蓋加三棱鏡測得的眼位偏斜度數(shù)大于單眼遮蓋測量的度數(shù)[2]。

1.2 Maddox桿+三棱鏡檢查法

Maddox桿+三棱鏡檢查法可完全矯正被檢者屈光不正，需在暗室中進(jìn)行。

1.2.1 單Maddox桿法

用于測定水平或垂直性隱斜視。單眼放置Maddox桿，被檢者雙眼同時(shí)注視一點(diǎn)光源。Maddox桿是由數(shù)個(gè)并排的柱透鏡組成，透過馬氏桿可使像變形，通過馬氏桿看點(diǎn)光源則成一條線，線與桿的方向垂直，從而分離雙眼視覺，可分別檢查40cm和5m的眼位。

馬氏桿水平放置，檢查水平隱斜；馬氏桿垂直放置，檢查垂直隱斜。檢測前用遮蓋板先將一眼遮蓋3～5s，迅速移去遮蓋后即問被測者亮線與亮點(diǎn)光源是否重合及位置關(guān)系。垂直（或水平）亮線與亮點(diǎn)重合在一起，則雙眼正位；若亮線與亮點(diǎn)不重合，則置三棱鏡（三棱鏡底頂線與馬氏桿平行）于另一眼前，變動(dòng)三棱鏡度數(shù)，直至亮點(diǎn)和亮線重合，重合時(shí)所用的棱鏡度數(shù)即為被檢者的隱斜度數(shù)。綜合驗(yàn)光儀右側(cè)內(nèi)置輔鏡備有水平向紅色馬氏桿透鏡RMH，左側(cè)內(nèi)置輔鏡備有水平向無色馬氏桿透鏡WMH，均可用于測定水平隱斜視。通常右眼置水平向紅色馬氏桿透鏡，左眼置旋轉(zhuǎn)式棱鏡，將旋轉(zhuǎn)式棱鏡的“0”位調(diào)整到垂直方向，選擇馬氏桿投影視標(biāo)。被測左眼看到白色點(diǎn)光源，右眼應(yīng)看到紅色縱向亮線。此時(shí)雙眼看到的視標(biāo)雖然形態(tài)不同，但因是來自同一個(gè)光源，仍有融合的傾向，故在檢測前須用遮蓋板先將右眼遮蓋3～5s，移去遮蓋后迅即問被測者紅色縱向亮線與白色點(diǎn)光源是否重合。若雙眼所見的兩視標(biāo)重合，證實(shí)被測眼沒有水平向隱斜；被測者若訴雙眼所見的視標(biāo)不重合，則證實(shí)被測者有水平隱斜，若右眼看到的紅色縱向亮線在右，左眼看到的白色點(diǎn)光源在左，雙眼顯示同側(cè)性復(fù)視，由于被測者感覺到的影像經(jīng)過空間反向投射恰與視網(wǎng)膜所成的像位置顛倒，此時(shí)右眼的目標(biāo)像在視網(wǎng)膜黃斑左側(cè)，左眼的像在視網(wǎng)膜黃斑右側(cè)，證實(shí)被測雙眼位為內(nèi)隱斜。相反，若被測者訴右眼看到的紅色縱向亮線在左，左眼看到的白色點(diǎn)光源在右，雙眼顯示交叉性復(fù)視，則右眼的目標(biāo)像在視網(wǎng)膜黃斑右側(cè)，左眼的目標(biāo)像在視網(wǎng)膜黃斑左側(cè)，證實(shí)被測雙眼為外隱斜。

1.3 Von Graefe法

該方法可用于遠(yuǎn)、近距的隱斜檢查。

TOPCON DK-400綜合驗(yàn)光儀，完全矯正被檢者屈光不正。用此方法測量隱斜的第一個(gè)步驟是用多少度棱鏡來分離雙眼。如果一個(gè)低度數(shù)棱鏡(1Δ或2Δ)放置于眼前，它的底可以朝向任何方向，當(dāng)患者注視目標(biāo)時(shí)，眼睛就會(huì)進(jìn)行融像運(yùn)動(dòng)，單個(gè)的雙眼視覺將會(huì)保持。但是，如果一個(gè)度數(shù)較大的三棱鏡放置在一只眼前，眼睛將難以進(jìn)行融像運(yùn)動(dòng)，就會(huì)形成復(fù)視。根據(jù)棱鏡底部朝向，分離雙眼所需的棱鏡量是變化的。大多數(shù)人可以在2Δ或3Δ垂直棱鏡下融像，所以4Δ或5Δ的垂直棱鏡即可保持雙眼的分離。但由于字母角度和投射屏的原因，需要7Δ或8Δ度的棱鏡。置于眼前的底朝下的棱鏡導(dǎo)致視網(wǎng)膜上的像在黃斑以下被倒置，所以前面看起來豎直的物體會(huì)向下錯(cuò)位。當(dāng)測量遠(yuǎn)距離水平隱斜時(shí)，讓患者注意垂直的一列1.0的字母，并在患者眼前放置6Δ的分離棱鏡。在另一只眼前放置旋轉(zhuǎn)棱鏡(測量棱鏡，用12Δ的底朝內(nèi)棱鏡)。例如，如果在左眼放置底向上的分離棱鏡，醫(yī)師就會(huì)知道患者將看見低于兩圖像的位置(除非很大的垂直隱斜存在)。在左眼放置底朝上的分離棱鏡，在右眼放置底朝內(nèi)的測量棱鏡，患者就會(huì)看見靠右邊上面的像(從右眼看)。醫(yī)師將問患者看到上面的像是在下面像的右邊還是左邊或正好在其上方。除非患者有高度外隱斜，否則回答上面的像是在下面像的右邊。在右眼前放置12△基底向內(nèi)的棱鏡，左眼前放置6△基底向上的棱鏡。囑患者注視最佳視力的上一行視標(biāo)。囑患者注視并讀出下方視標(biāo)，以每秒2△的速度逐漸減少右眼的基底向內(nèi)的棱鏡，直到兩個(gè)視標(biāo)在垂直位上對(duì)成一直線，記錄此時(shí)的棱鏡基底方向和度數(shù)。重復(fù)測量，兩次的結(jié)果如在3△以內(nèi)，求均值，此即為隱斜度數(shù)，基底方向表示隱斜視的類型，記錄時(shí)內(nèi)隱斜為正，外隱斜為負(fù)[5]。分別測定注視5m和40cm目標(biāo)時(shí)的隱斜度。

1.4 同視機(jī)測量主覺斜視角

將一組同時(shí)視畫片置于左右畫片箱中（例如籠子和獅子畫片），籠子畫片置于注視眼一側(cè)，老虎畫片置于另一側(cè)，將注視眼一側(cè)的鏡臂鎖定于零位，被檢者自己將另一側(cè)側(cè)鏡臂轉(zhuǎn)動(dòng)桿前后移動(dòng)，直到老虎進(jìn)入籠子中央，此時(shí)，該側(cè)鏡筒的刻度盤所示刻度值即為主覺斜視角。

2 檢查方法分析

視遠(yuǎn)及視近時(shí)的隱斜視量是不同的，看近時(shí)隱斜視量值大于看遠(yuǎn)時(shí)，且視近時(shí)外隱斜較大。本次測試，由于檢查對(duì)象中沒有旋轉(zhuǎn)隱斜者，無法比較旋轉(zhuǎn)隱斜的差別。用Von Graefe法測量的外隱斜值較其他方法測量的外隱斜值略大。

Von Graefe法是基于破壞雙眼融像功能的原理，較Maddox桿法更簡單易行、容易理解，準(zhǔn)確度和重復(fù)性很高[3]。同時(shí)，隱斜測定也應(yīng)成為青少年驗(yàn)光配鏡的常規(guī)檢查項(xiàng)目。

3 結(jié)論

隱斜是一種潛在的眼位傾斜，受雙眼融合功能控制。準(zhǔn)確地測量隱斜，對(duì)于合理治療至關(guān)重要，是臨床屈光檢查中必不可少的一步[4]。在上述多種定量檢測隱斜視的方法中Von Graefe法、三棱鏡遮蓋法在屈光檢查中較為常用。

隱斜的測量受多種因素的影響。眼的集合包含：強(qiáng)直性集合、調(diào)節(jié)性集合、鄰近性集合、融像性集合。當(dāng)這些成分發(fā)生變化時(shí)，隱斜的測量值將發(fā)生變化。而影響這些成分的因素有視標(biāo)的大小和亮度、測量距離、測量時(shí)間、患者配合情況等。臨床測量隱斜時(shí)，通常都需要先使雙眼像分離，消除融像性集合，再作測量。

本文中的三種檢查方法的基本原理都是打破融合反射，但不同的是Von Grafe法為通過三棱鏡產(chǎn)生復(fù)視，使兩眼物像分離；三棱鏡遮蓋法是以遮蓋板遮擋一眼的視線來消除融合。判斷哪種方法更為準(zhǔn)確，關(guān)鍵在于融合反射是否被充分打破。融合反射打破得越充分，暴露的隱斜視值就越大[5]。

用Von Graefe法測量的外隱斜值較大，而產(chǎn)生此差異的原因可能在于各法對(duì)融像的破壞程度不同。另外，在遠(yuǎn)距隱斜測量時(shí)，Maddox桿測試方法對(duì)環(huán)境的要求較高，要求半暗的環(huán)境，當(dāng)環(huán)境亮度高時(shí)會(huì)對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生影響，而當(dāng)投影的測試點(diǎn)不夠亮?xí)r，需要用手電筒或蠟燭代替。Maddox桿測試更適用于遠(yuǎn)距隱斜的檢查，因?yàn)樵诮嚯x檢查隱斜時(shí)，此方法無法控制調(diào)節(jié)。

[1]徐廣第.眼科屈光學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版 社，2005

[2]齊備.綜合驗(yàn)光儀的原理和操作方法[M].上海:上?？茖W(xué)出版社，2003

[3]李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996于志強(qiáng)，王曉瑛，薛楓，周行濤，歐陽朝祜，褚仁遠(yuǎn).Von Graefe法測定近視青少年隱斜視[J].眼科新進(jìn)展，2001，4：275～277

[4]王海英，趙堪興，姚進(jìn)，陳麗萍.馬氏翼、馬氏桿和Von Grafe測試定量檢查隱斜結(jié)果的比較分析[J].天津醫(yī)藥，2006，34（9）：669～670