中心靜脈導(dǎo)管在大量胸腔積液引流中的應(yīng)用及護(hù)理

艾 琳 尹義平 付榮萍 陳亞林

胸腔積液在臨床比較多見(jiàn)，多見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎及惡性胸腔積液，傳統(tǒng)治療大量胸腔積液的方法是反復(fù)胸腔穿刺或使用帶側(cè)孔直徑較大的硅膠管行胸腔閉式引流，以上方法既增加了患者的痛苦又易引起多種并發(fā)癥。我科對(duì)200 例大量胸腔積液患者采用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔閉式引流，取得了較好的效果，報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 于2010 年6 月～2014 年4 月在我科住院治療的胸腔積液患者200 例，入院時(shí)經(jīng)B 超證實(shí)為大量胸腔積液，其中男性138 例，女性62 例，年齡在18～80 歲，無(wú)糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、腦卒中、嚴(yán)重的心臟基礎(chǔ)疾病等，凝血功能正常，其中結(jié)核性胸膜炎130 例，惡性胸腔積液45 例，類肺炎性胸腔積液15 例，結(jié)締組織疾病5 例，肺吸蟲(chóng)病5 例。行胸腔閉式引流術(shù)前簽寫(xiě)知情同意書(shū)，取得患者的理解和配合。

1.2 方法

1.2.1 材料:ARROW 一次性靜脈導(dǎo)管包，內(nèi)含有單腔靜脈導(dǎo)管，自帶管道開(kāi)關(guān)，穿刺針1 支，帶刻度的導(dǎo)絲鋼絲1條，無(wú)菌橡膠連接管1 根，一次性引流袋1 個(gè)，透明貼1 個(gè)，一次性注射器備用。

1.2.2 手術(shù)方法:用B 超定位，通過(guò)穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)器，將中心靜脈導(dǎo)管送入胸腔達(dá)到引流目的［1］。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 置管前告知患者及其家屬病情，講解治療的目的、方法、注意事項(xiàng)及穿刺過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。告知此手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)，消除患者的緊張、恐懼情緒，取得其理解與配合。

2.2 術(shù)中護(hù)理 指導(dǎo)患者擺好體位，囑患者勿深呼吸、大聲說(shuō)話及用力咳嗽，不要隨意更換體位，術(shù)中配合醫(yī)生進(jìn)行穿刺。并密切觀察患者的心跳、呼吸、脈搏等，防止胸膜反應(yīng)的發(fā)生，如患者出現(xiàn)頭暈、心悸等不適立即停止手術(shù)或引流。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 引流過(guò)程中注意觀察胸水引流的情況，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，每日引流量不宜超過(guò)1000ml。引流時(shí)固定引流袋，保持引流袋低于引流口，防止逆行感染。引流結(jié)束后，關(guān)閉開(kāi)關(guān)，也可以拆除一次性尿袋，肝素帽連接后正壓封管。再次引流時(shí)先更換引流袋，或帶無(wú)菌手套將肝素帽取下，連接引流袋?；颊叽┟撘路案鼡Q體位應(yīng)注意防止脫管。腫瘤患者灌注藥物后，協(xié)助患者在2 小時(shí)內(nèi)依次向穿刺對(duì)側(cè)仰臥、俯臥、側(cè)臥，使藥物充分與胸膜接觸。

2.3.2 皮膚護(hù)理:囑患者引流期間勿淋浴，保持皮膚的清潔干燥，每天用碘伏消毒，更換貼膜。在撕貼膜時(shí)應(yīng)從導(dǎo)管暴露端撕，避免導(dǎo)管脫出。定期觀察穿刺部位有無(wú)紅腫，皮下有無(wú)捻發(fā)感和波動(dòng)感。

2.3.3 導(dǎo)管的維護(hù):保持引流通暢，防止導(dǎo)管脫落、扭曲，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。如發(fā)生堵管，可用生理鹽水20ml 脈沖推注沖洗或尿激酶10 萬(wàn)U 加生理鹽水20ml 注入導(dǎo)管內(nèi)。

3.結(jié)果

200 例胸腔積液患者中，僅2 例(1%)穿刺失敗，5 例(2.5%)患者因堵塞或管道脫落再次行置管手術(shù)，10 例(5%)因?qū)Ч芏鹿芑蚺で?，給予沖洗后或適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管后引流通暢，置管時(shí)間3～24 天，平均7 ±3 天，5 例(2.5%)患者出現(xiàn)穿刺處滲液，2 例(1%)局部發(fā)紅。所有置管患者耐受性好，置管過(guò)程中無(wú)胸膜反應(yīng)發(fā)生，無(wú)一例發(fā)生肺、胸壁、臟器和組織的損傷，無(wú)出血、感染、包裹性氣胸、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。

4.討論

大量胸腔積液患者，因胸腔積液量多，按照傳統(tǒng)治療方法往往需反復(fù)胸腔穿刺，費(fèi)時(shí)又費(fèi)力。而傳統(tǒng)閉式引流使用直徑較大帶側(cè)孔的硅膠管，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加了患者的痛苦，也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者日常生活，患者耐受性差。

隨著醫(yī)用材料及技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮胸腔微創(chuàng)置管閉式引流應(yīng)用日趨廣泛，目前研究證實(shí)，在大多數(shù)情況下，小號(hào)導(dǎo)管(F8～F14)不僅可以達(dá)到與大號(hào)導(dǎo)管相同的引流效果，而且更加舒適、易于置入、住院時(shí)間短、治療費(fèi)用明顯下降，患者耐受性好［2］。因此，小號(hào)導(dǎo)管在胸腔引流中的地位已得到公認(rèn)［3，4］。

我科目前對(duì)大量胸腔積液患者使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行閉式引流，有如下優(yōu)點(diǎn):靜脈導(dǎo)管細(xì)而柔軟，對(duì)胸膜及肺刺激小，有助于肺復(fù)張;操作安全、可靠、方便，并發(fā)癥少，可避免反復(fù)多次穿刺，患者活動(dòng)性好，易于接受［5］;中心靜脈導(dǎo)管有與之配套的穿刺套管針，穿刺孔匹配好、無(wú)間隙，可以較長(zhǎng)時(shí)間保留;引流系統(tǒng)密閉，不易引起氣胸和感染。既往也有關(guān)于使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔閉式引流的報(bào)道［6］，但樣本量不大。通過(guò)對(duì)我科200 例病例大樣本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)簡(jiǎn)單的手術(shù)操作及護(hù)理，使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，效果良好，并發(fā)癥少，值得推廣。

1 姜淑娟.難治性胸腔積液的介入治療［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33(1):10 -11.

2 Vedam H，Bames DJ.Comparison of large and small core intercostal catheters in the management of spontaneous pneumothorax［J］.Intern Med J，2003，33:495 -499.

3 Balfour-Lynn IM，Abrahamson E，Cohen G，et a1.BTS guidelines for the management of pleural infection in children［J］.Thorax，2005，60(Suppl 1):il-i21.

4 Laws D，Neville E，Duffy J.BTS guidelines for the insertion of a chest drain［J］.Thorax，2003，58:53 -59.

5 陳清亮，袁啟東，焦德超，等.中心靜脈導(dǎo)管在胸部穿刺氣胸引流術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(6):566 -568.

6 步亞嬌，宋永輝.中心靜脈導(dǎo)管治療胸腔積液的療效分析及護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(3):371 -372.