30 例大面積腦梗死合并低鈉血癥老年患者的護(hù)理體會(huì)

陳瑞芳 黃雪儀 王宇暉

大面積腦梗死合并低鈉血癥時(shí)，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移引起細(xì)胞內(nèi)低滲，影響酶系統(tǒng)正常功能，腦組織對這類變化最為敏感［1］，大面積腦梗死老年患者低鈉血癥有不同病因和臨床表現(xiàn)，正確認(rèn)識(shí)和有針對性護(hù)理低鈉血癥對大面積腦梗死老年患者的預(yù)后具有重要意義?，F(xiàn)將我院內(nèi)科2012 年1 月～2013 年12 月收治的大面積腦梗死并發(fā)低鈉血癥老年患者的臨床特點(diǎn)及治療護(hù)理方法報(bào)道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共30 例，其中男性16 例，女性14 例，年齡60～82 歲，平均年齡71 歲。頭顱CT 或MRI 檢查:大面積梗死灶按超過1 個(gè)腦葉、梗死灶＞5cm2計(jì)算，均保守治療。除原發(fā)病表現(xiàn)外，全部患者均在3～7 天出現(xiàn)低鈉血癥癥狀。精神和意識(shí)改變:10 例表現(xiàn)煩躁、嗜睡、昏睡、妄想、幻覺，4 例表現(xiàn)意識(shí)障礙加深。胃腸道癥狀:7 例有腹脹、嘔吐。神經(jīng)肌肉癥狀:17 例肢體乏力、肌張力低，3 例有抽搐發(fā)作。本組利尿劑性低鈉和補(bǔ)鈉不足的老年患者22 例，抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)老年患者5 例，腦性耗鹽綜合征(CSWS)老年患者3 例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 生化檢查血鈉低于135mmol/L 為低鈉血癥，分為3 度:輕度135～125mmol/L;中度124～120mmol/L;重度為低于120mmol/L。本組輕度6 例，中度19例，重度5 例。有8 例伴有低血鉀，7 例血鈣低于正常。

2.方法

2.1 治療 大面積腦梗死合并低鈉血癥老年患者低鈉血癥的治療:如果老年患者的血鈉濃度大于130mmol/L，給予常規(guī)的治療，對其糖鹽輸入比例進(jìn)行調(diào)整，脫水藥物用量及輸注生理鹽水進(jìn)行一定程度的調(diào)整;患者的血鈉濃度低于130mmol/L，就需要使用3%～5%高滲鹽水補(bǔ)充每天血鈉濃度丟失量的1/3～1/2，并加上生理需要量。另外，一般的補(bǔ)充速度是0.5mmol/(L·h)，第一次的血鈉濃度補(bǔ)充是24 小時(shí)的時(shí)間制，血鈉濃度的提升小于12mmol/L。第一個(gè)48 小時(shí)時(shí)間制，血鈉濃度的提升不超過25mmol/L。經(jīng)上述處理后如低鈉血癥仍未糾正，我們需鑒別CSWS 與SIADH 的情況:中心靜脈壓高于10cmH2O，體重增加，考慮SIADH。中心靜脈壓低于6cmH2O，體重減輕，考慮CSWS。必要時(shí)測定血尿滲透壓、紅細(xì)胞壓積、精氨酸加壓素;在被確認(rèn)為SIADH 的老年患者，液體輸入量應(yīng)嚴(yán)格限制，一般處于800～1000ml/天這個(gè)范圍內(nèi)，不可超過或低于這個(gè)范圍值，被確認(rèn)CSWS 的患者須采取綜合措施［2］。目前認(rèn)為低鈉血癥與SIADH 和CSWS 有關(guān)，兩者引起的電解質(zhì)紊亂發(fā)生機(jī)制不同，治療亦有差異［3］，其治療除采取充分補(bǔ)鈉、補(bǔ)水等措施，在大面積腦梗死合并低鈉血癥老年患者治療的過程中，早晚還需要各查電解質(zhì)1 次，記錄24 小時(shí)血鈉濃度和24 小時(shí)出入量及每小時(shí)的尿量，再根據(jù)尿量情況，采取不同的藥物治療，包括給予垂體后葉素治療等。

2.2 護(hù)理

2.2.1 護(hù)理評估:大面積腦梗死合并低鈉血癥的老年患者必須做好詳細(xì)的臨床癥狀、生活習(xí)慣、既往的身體狀況的評估;密切觀察精神狀態(tài)，如神志煩躁和表情淡漠;觀察有無潛在并發(fā)癥;觀察療效也尤為重要，評估治療后意識(shí)、瞳孔、脈搏、血壓和尿量有無變化。

2.2.2 一般護(hù)理:保持病室清潔安靜，空氣新鮮;注意保暖，但不體表加熱;做好口腔清潔護(hù)理;觀察患者肢體活動(dòng)情況、注意皮膚護(hù)理、保持大小便通暢;護(hù)理過程中必須保持鎮(zhèn)靜，同時(shí)做好安慰和解釋，指導(dǎo)患者和家屬配合治療和搶救。

2.2.3 ?？谱o(hù)理

2.2.3.1 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鈉、尿鈉及中心靜脈壓(CVP):遵照醫(yī)囑定時(shí)檢測患者血生化、血滲透壓、尿生化及尿滲透壓，同時(shí)精確記錄24 小時(shí)液體出入量，注意采集標(biāo)本在輸液前進(jìn)行，對于持續(xù)輸液者應(yīng)在未輸液側(cè)的肢體上進(jìn)行采血，保證檢測結(jié)果準(zhǔn)確。鎖骨下靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP，以鑒別SIADH及CSWS;老年患者宜留置胃管，嚴(yán)格監(jiān)測體重變化。注意水、電解質(zhì)、酸、堿平衡。

2.2.3.2 合理補(bǔ)液:按缺鈉程度進(jìn)行補(bǔ)鈉。對于缺鈉同時(shí)血容量不足的老年患者，應(yīng)迅速糾正低血容量，提高血漿滲透壓，從而改善微循環(huán)。若老年患者為輕度或中度低鈉，可先補(bǔ)充鈉缺失量的一半加上每日正常生理需要鈉量，一般用等滲葡萄糖生理鹽水。若老年患者為重度缺鈉，應(yīng)立即給予高滲生理鹽水以迅速糾正低鈉。補(bǔ)鈉過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鈉變化，血鈉恢復(fù)正常水平后應(yīng)繼續(xù)鞏固治療3 天。補(bǔ)鈉公式:應(yīng)補(bǔ)鈉總量(mmol)=［142mmol/L－血鈉濃度(mmol/L)］×體重(kg)×0.6［4］。根據(jù)上述公式計(jì)算應(yīng)補(bǔ)鈉總量，一般先補(bǔ)總量的1/3～1/2，再視患者一般狀況及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，昏迷老年患者必須給予鼻飼生理鹽水，意識(shí)清醒的老年患者可指導(dǎo)其口服食鹽或進(jìn)食偏咸食物。

2.2.3.3 注意補(bǔ)鈉速度和濃度:補(bǔ)鈉時(shí)需特別注意靜脈補(bǔ)鈉的速度。在糾正低鈉血癥的過程中患者可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。高滲生理鹽水靜脈給藥速度應(yīng)小于0.7mmol/(L·h)，24 小時(shí)不超過20mmol/L，要求通過輸液調(diào)速器持續(xù)滴入。

2.2.3.4 飲食護(hù)理:給予高能量、高蛋白及高維生素飲食，提高患者抵抗力。患者病情允許的情況下鼓勵(lì)其進(jìn)食，若不能經(jīng)口進(jìn)食應(yīng)給予鼻飼飲食，同時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)變化，指導(dǎo)其進(jìn)食高鈉食物及高鹽飲料。對有胃腸道癥狀腹脹、嘔吐的老年患者給予胃腸減壓、肛管排氣和使用鎮(zhèn)吐劑并查明原因?qū)ΠY處理。

2.2.3.5 安全護(hù)理:囑臥床休息，告知老年患者及其家屬住院治療期間可能出現(xiàn)的不安全因素及預(yù)防方法。如患者離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有家屬看護(hù)，精神和意識(shí)改變的患者加強(qiáng)巡視以了解意識(shí)情況，躁動(dòng)不安者，需加強(qiáng)保護(hù)措施，防止意外損傷?；颊叱榇r(shí)保持呼吸道通暢減少刺激、保持安靜、避免強(qiáng)光刺激加床欄以防墜床?；颊哽o脈補(bǔ)液時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，避免高滲溶液漏出，一旦發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)處理，進(jìn)行藥物封閉、外敷或理療，防止局部組織壞死。

2.2.4 健康指導(dǎo):保持良好的生活習(xí)慣，按時(shí)作息，適量運(yùn)動(dòng)與體育鍛煉，減輕體重，控制脂肪食物飲食，宜多吃蔬菜和植物油，少吃膽固醇含量的食物，戒煙酒，忌暴飲暴食;注意定期復(fù)查血壓、血糖、血脂、血鈉，堅(jiān)持在醫(yī)生指導(dǎo)下正確服藥;夜間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分，尤其是夏天出汗較多，水分丟失，血液黏度增大;告知患者和家屬低鈉血癥發(fā)生的原因、可能出現(xiàn)的癥狀及治療措施，緩解老年病患的焦慮和恐懼情緒，對于老年患者的心理問題也應(yīng)該給予相應(yīng)的護(hù)理措施，對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)［5］;一旦發(fā)現(xiàn)手指麻木無力或短暫失明或短暫的說話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等可能為腦缺血先兆，應(yīng)去醫(yī)院就診并定期復(fù)查。

3.結(jié)果

本組利尿劑性低鈉和補(bǔ)鈉不足的老年患者經(jīng)治療護(hù)理4～8 天后恢復(fù)正常，平均恢復(fù)時(shí)間4 ±4 天;SIADH 患者經(jīng)4～12 天治療，血鈉均恢復(fù)正常水平，平均恢復(fù)時(shí)間為8 ±4 天;CSWS 患者，經(jīng)6～23 天治療后血鈉恢復(fù)正常，平均恢復(fù)時(shí)間為15 ±8 天。

4.討論

低鈉血癥是大面積腦梗死的常見并發(fā)癥之一，其原因常常有進(jìn)食困難、攝入不足、利尿劑促進(jìn)尿鈉排泄、發(fā)生SIADH、CSWS 等。低鈉血癥會(huì)造成人體神經(jīng)元細(xì)胞水中毒現(xiàn)象，進(jìn)而引起神經(jīng)功能障礙甚至神經(jīng)元死亡等不良后果。重度低鈉血癥患者主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高的癥狀，同時(shí)還伴有精神癥狀。若未接受及時(shí)治療，有可能發(fā)生腦疝，從而引發(fā)呼吸心跳驟停。所以大面積腦梗死老年患者若發(fā)生低鈉血癥應(yīng)重視起來，并給予科學(xué)規(guī)范的治療和護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括密切觀察患者意識(shí)及生命體征，監(jiān)測血鈉水平、采取針對性措施，通過靜脈、口服、鼻飼補(bǔ)鈉，盡早調(diào)整好鈉的輸入。在本組大面積腦梗死老年患者伴發(fā)低鈉血癥的治療護(hù)理中，通過及時(shí)觀察、緩慢糾正的方法，患者血鈉水平得到穩(wěn)妥恢復(fù)。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正、合理補(bǔ)液、控制速度、定期復(fù)查是成功治療護(hù)理大面積腦梗死老年患者低鈉血癥、減少死亡率及并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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