頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形聯(lián)合二期前路選擇性椎體次全切除減壓治療嚴(yán)重脊髓型頸椎病

梁正忠 陳在飛 廖湘波 王海龍 夏瑞濤 肖勁松 張志躍

頸椎退行性疾病的手術(shù)治療已有近半個世紀(jì)的歷史, 經(jīng)過數(shù)十年對該類疾病的總結(jié)認(rèn)識, 總體治療效果良好?，F(xiàn)對于單節(jié)段頸椎病的治療無太多的意見分岐, 但對于多節(jié)段的嚴(yán)重的頸椎病的手術(shù)方案選擇仍未統(tǒng)一, 此類患者手術(shù)治療可能存在減壓不足、頸椎的活動性減弱、植骨不易融合等問題。近年來, 有學(xué)者探討了對于多節(jié)段頸椎管狹窄并發(fā)單節(jié)段較大椎間盤突出的患者行后－前路聯(lián)合一期手術(shù)的治療方法, 后－前路手術(shù)的開展越來越多, 但手術(shù)方式則無科學(xué)的規(guī)律可遵循。多個椎體的次全切除或多間隙減壓對頸椎的完整性影響大, 植骨不融合的發(fā)生率增加, 頸椎活動受影響等并發(fā)癥的報道也屢見不鮮［1,2］, 影響了頸椎病的治療效果,因此手術(shù)方法的選擇是獲得良好治療效果的關(guān)鍵。2009年1月～2012年12月, 本科采用單開門椎管擴(kuò)大成形聯(lián)合二期前路選擇性椎體次全切除減壓治療合并椎管狹窄的嚴(yán)重脊髓型頸椎病(CSM), 臨床療效滿意, 總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例15例, 其中男10例, 女5例, 年齡50～65歲, 平均年齡60.5歲。術(shù)前病變節(jié)段：3節(jié)段5例,4節(jié)段10例。術(shù)前JOA評分4～12分, 平均評分(7.5±2.0)分。左手握力(11.1±2.1)次, 右手握力(12.2±2.0)次。合并高血壓10例, 糖尿病3例, 高血壓及糖尿病均存在者2例。主要癥狀：頸部疼痛、雙手麻木無力、精細(xì)動作障礙、持物不穩(wěn)、胸腹束帶感、行走不穩(wěn)、踩棉感等；體檢：多數(shù)患者上肢部分肌肉萎縮、肌力減退、腱反射亢進(jìn), 病理征如Babinski征、Hoffman征陽性, 顯示脊髓有明顯受壓損害。

患者術(shù)前均行頸椎X線片、CT及MRI檢查, 詳細(xì)分析評價脊髓受壓及椎管狹窄程度。本組病例均為伴有3個及3個以上節(jié)段椎管狹窄, 頸椎管矢狀徑減少(Pavlov〈0.75〉)；多節(jié)段椎間盤突出, 1～2個節(jié)段椎間盤突出嚴(yán)重, 使脊髓嚴(yán)重受壓(椎管侵占率≥50%)；后縱韌帶肥厚, 黃韌帶肥厚或鈣化、椎體及小關(guān)節(jié)增生, 頸脊髓內(nèi)多有異常信號。

1.2 手術(shù)方法 患者糖尿病及高血壓等合并癥控制滿意后,先行后路手術(shù), 1～2周后病情穩(wěn)定, 再行前路手術(shù)。后路手術(shù)方法氣管插管全身麻醉, 俯臥位, 在顱骨牽引下, C2～T1作后正中切口, 注意保留C2上的肌肉附著點, 沿椎板剝離至側(cè)塊的邊緣。將10號絲線固定于3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘尾部, 先于3～7側(cè)塊植入長度適宜的3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘。切斷過長的棘突部分, 保留骨塊以備門軸側(cè)植骨用。于C3～7棘突基底部打孔, 選擇癥狀重側(cè)為“開門”側(cè), 另一側(cè)為“門栓”側(cè)。先于“門栓”側(cè)用咬骨鉗行椎板開槽, 保留椎板內(nèi)側(cè)骨質(zhì)不予切斷。“開門”側(cè)用咬骨鉗緊貼椎板外緣分別開槽, 完全切斷椎板。切斷C2～3、C7～T1之棘間韌帶及開門側(cè)黃韌帶, 分離椎板、黃韌帶與硬脊膜之粘連, 逐漸向“門軸”側(cè)掀開椎板擴(kuò)大椎管, 開槽中所得碎骨塊植于門軸側(cè), 將皮質(zhì)骨螺釘尾端的絲線穿過對應(yīng)預(yù)先在棘突根部的孔, 收緊打結(jié)固定后將椎板固定在開門位置。最終開門寬度約為1.5～2.0 cm, 開門角度20～30°徹底止血, 放置引流, 縫合術(shù)口, 術(shù)后側(cè)臥位1～2周。前路手術(shù)方法仰臥位, 肩下墊軟枕, 充分伸展頸椎。均行頸前右側(cè)橫切口, 切開并適當(dāng)游離頸闊肌, 自氣管食管鞘與頸動脈鞘之間鈍性分離達(dá)椎前筋膜。C臂透視定位后, 根據(jù)術(shù)前MRI測量結(jié)果, 前路椎體次全切除減壓選擇椎管侵占率≥50%的節(jié)段。切除后縱韌帶, 相鄰椎體后方行潛行減壓,適當(dāng)撐開椎間隙, 選用合適長度的鈦籠植骨后植入, 鈦板固定。認(rèn)真止血, 放置引流管, 皮內(nèi)縫合術(shù)口。

術(shù)后處理：適當(dāng)使用抗生素以預(yù)防感染, 應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍500 mg 2～3 d以減輕脊髓水腫, 但糖尿病患者改用甘露醇。有效控制血壓及血糖, 適時拔除引流管。

1.3 療效評定 術(shù)前、術(shù)后3、6 及12 個月隨訪時采用日本整形外科學(xué)會(japanese orthopedicasociaton, JOA)評分(滿分17分)、神經(jīng)功能改善率及檢查10 s握拳試驗(finger grip and release test in 10 seconds)評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。改善率＝(術(shù)后評分－術(shù)前評分)/(17分－術(shù)前評分)×100%。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：改善率>75%為優(yōu), 50%～74%為良, 25%～49%為好轉(zhuǎn), <25%為無效。術(shù)后隨訪時, 行10分制疼痛視覺模擬評分(visual analogue scales, VAS), 用于評價術(shù)后頸部疼痛程度。其中“0”分為無疼痛, “10”分為非常疼痛。

術(shù)后1周內(nèi)及3、6、12個月隨訪復(fù)查頸椎正側(cè)位及屈伸位X線片, 術(shù)后12個月隨訪時, 行MRI和CT檢查。與術(shù)前對比, 分析手術(shù)減壓程度、頸椎管開門狀態(tài)及植骨融合情況。

2 結(jié)果

本組后路Ⅰ期行C3～7單開門椎管擴(kuò)大成形, 錨釘螺釘固定。1～2周病情穩(wěn)定后根據(jù)前方受壓情況, 選擇前方椎管侵占率≥50%的節(jié)段進(jìn)行減壓, 其中行C3椎體次全切除減壓3例, C4椎體次全切除減壓4例, C5椎體次全切除減壓6例,C6椎體次全切除減壓2例, 前后路平均出血量450 ml, 平均手術(shù)時間7.1 h。術(shù)后1例飲水嗆咳, 術(shù)后2周恢復(fù)正常；2例C5神經(jīng)麻痹, 經(jīng)高壓氧等治療, 2個月后完全恢復(fù)；1例頸后切口血腫, 經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)引流后治愈。無切口感染、窒息、腦脊液漏、食管、氣管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后12個月按改善率評定結(jié)果優(yōu)8例, 良5例, 好轉(zhuǎn)2例, 優(yōu)良率為86.7%。影像學(xué)可見椎管減壓充分, 頸椎生理曲度良好, 植骨均融合,無關(guān)門現(xiàn)象及內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 聯(lián)合后前路手術(shù)的適應(yīng)證 脊髓型頸椎病手術(shù)入路的選擇長期以來一直爭論不止, 對1～2個節(jié)段的以椎間盤突出為主要致病因素的脊髓型頸椎病, 手術(shù)方案的選擇無太多爭議, 多選擇前路椎間盤切除融合或非融合術(shù)式為主。對于3個節(jié)段及以上的多節(jié)段椎間盤突出, 尤其是合并發(fā)育性頸椎管狹窄的脊髓型頸椎病, 由于病情復(fù)雜, 持不同觀點的醫(yī)生手術(shù)入路可能炯然不同。鐘情于后路手術(shù)的醫(yī)生認(rèn)為, 大多數(shù)多節(jié)段椎間盤突出者, 以及伴有發(fā)育性頸椎管狹窄者, 其脊髓壓迫多來自前、后兩個方向, 除前方椎間盤突出及骨贅造成的壓迫因素外, 來自椎管后方的黃韌帶肥厚或鈣化等因素也對脊髓造成壓迫。在此病理狀況下, 經(jīng)后路進(jìn)行頸椎管擴(kuò)大, 為脊髓提供向后方退讓的空間, 從而使脊髓前方及后方的壓迫因素得以解除, 具有手術(shù)相對安全、操作簡便并可保留椎間關(guān)節(jié)活動的優(yōu)點。

3.2 分期后前路手術(shù)的合理性及有效性 對脊髓頸椎病患者行病變區(qū)域的充分減壓和穩(wěn)定性重建是手術(shù)的主要目的。前路手術(shù)直接切除前方的致壓物, 減壓效果好, 但對壓迫嚴(yán)重(>50%椎管矢狀徑)的致壓物來說, 從前方切除致壓物較為困難, 手術(shù)不但要求技術(shù)嫻熟, 還要有較大的手術(shù)操作空間, 僅行前路切除致壓物可能會對脊髓造成嚴(yán)重干擾, 致脊髓神經(jīng)損害。另外, 脊髓型頸椎病常合并有發(fā)育性和/或退變性椎管狹窄, 后縱韌帶、黃韌帶骨化等病理因素, 椎管擴(kuò)大成形術(shù)能擴(kuò)大椎管前后徑和椎管的有效容積, 使脊髓后移,解除脊髓后方的壓迫, 同時因為脊髓的后移, 減少軸向張力,可以間接地解除脊髓前方的壓迫, 有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。根據(jù)患者病情, 在間隔1～2周內(nèi), 選擇分次手術(shù)的后前路聯(lián)合手術(shù)模式, 一期行后路3～7單開門椎管擴(kuò)大成形, 二期行前路選擇性椎體次全切除聯(lián)合減壓, 其中C3椎體次全切除減壓3例, C4椎體次全切除減壓4例, C5椎體次全切除減壓6例,C6椎體次全切除減壓2例, 既達(dá)到了充分減壓、重建脊柱穩(wěn)定性的目的, 又避免了單純前路多節(jié)段減壓損傷脊髓、多節(jié)段椎體次全切除后不融合及頸椎活動受限等并發(fā)癥, 降低了手術(shù)風(fēng)險, 獲得了較好治療效果。

3.3 相關(guān)并發(fā)癥的防治 頸肩部軸向痛(AS)的發(fā)生與手術(shù)中對后方韌帶復(fù)合體以及其上附著肌肉的破壞、縫合固定對小關(guān)節(jié)囊及頸神經(jīng)后支的干擾和損傷、術(shù)后長時間頸圍固定,產(chǎn)生肌肉粘連及肌筋膜炎等有關(guān)。在行后路單開門椎管擴(kuò)大成形減壓時, 進(jìn)行頸椎側(cè)塊螺釘絲線的懸吊固定, 局部創(chuàng)傷減少, 固定切實可靠, 避免了鋼板螺釘固定造成的頸椎僵硬,這樣可以有效地防止頸肩部軸向痛發(fā)生。本組病例中頸肩部軸向疼痛(AS)的VAS評分術(shù)前為(6.0±1.5)分, 術(shù)后12個月為(2.3±1.2)分, 疼痛明顯改善, 因此減少對后方肌肉韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)及小關(guān)節(jié)周圍的損傷, 對預(yù)防頸肩部軸向痛是有利的。頸椎手術(shù)減壓后, 脊髓膨脹, 其與神經(jīng)根的相對位置發(fā)生改變, 神經(jīng)根受到牽拉, 嚴(yán)重者可出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹, 本組發(fā)生2例, 經(jīng)高壓氧、營養(yǎng)神經(jīng)治療, 2個月后完全恢復(fù),分析原因可能與椎管成形術(shù)開門角度過大有關(guān)。目前, 多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為神經(jīng)根栓系效應(yīng)可能是神經(jīng)根麻痹的主要病理機(jī)制。

通過本組病例觀察, 對合并椎管狹窄, 前后方均有明顯壓迫的復(fù)雜脊髓型頸椎病, 對合并基礎(chǔ)疾病不能耐受一期后前路聯(lián)合手術(shù)中老年患者, 選擇后前路分期聯(lián)合手術(shù)既可通過后路單開門擴(kuò)大頸椎管容積及矢狀徑, 解除脊髓后方壓迫,又可從前路通過選擇性椎體次全切除解除脊髓前方壓迫, 前路手術(shù)節(jié)段減少, 手術(shù)安全性增加, 從而取得脊髓功能改善的良好臨床療效, 對因基礎(chǔ)疾病等不能耐受一期前后手術(shù)的患者, 不但可獲得良好的脊髓神經(jīng)功能效果, 且手術(shù)安全性較好。

［1］Chang SW, Kakarla UK, Maughan PH, et al.Four-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation: radio graphic and clinicl results.Neurosurgery, 2010, 66(4):639-646.

［2］Cunningham MR, Hershman S, Bendo J.Systematic review of cohort studies comparing surgies treatments for cervical spondylotic myelopathy.Spine, 2010, 35(5):537-543.