人菱形肌的肌構(gòu)筑和肌內(nèi)神經(jīng)分布研究

朱光瓊，羅 瀾,李壽田，謝 鵬

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診科, 貴州 遵義 563099)

目前，臨床上已使用菱形肌肌皮瓣修復(fù)食管[1]，枕項(xiàng)部、顱底、頜面部等處的組織缺損[2-3]，肉毒毒素注射菱形肌治療其痙攣導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙和肌筋膜疼痛綜合征引起的肩背痛，這些措施雖然有一定療效，但仍然不盡人意。然而，這一問題可用過去的肌構(gòu)筑學(xué)和肌內(nèi)神經(jīng)分布研究理論進(jìn)行解決[4-5]。盡管菱形肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布研究國(guó)外已有報(bào)道[6]，但國(guó)人菱形肌肌內(nèi)神經(jīng)的分支分布模式及構(gòu)筑學(xué)特點(diǎn)尚不清楚。因此，本文擬用肌構(gòu)筑和Sihler's肌內(nèi)神經(jīng)揭示國(guó)人的菱形肌構(gòu)筑學(xué)特點(diǎn)和肌內(nèi)神經(jīng)分支分布規(guī)律，以期為臨床外科的菱形肌移植提供科學(xué)依據(jù)，并為肉毒毒素的注射提供安全有效的注射靶區(qū)。

1 材料與方法

甲醛固定的尸體9具，來自遵義醫(yī)學(xué)院教學(xué)用尸體。

1.1 肌構(gòu)筑法[2]成年尸體4具，完整取下雙側(cè)菱形肌，共8塊。去除菱形肌表面結(jié)締組織，仔細(xì)觀察并記錄菱形肌的外形、肌纖維走行和神經(jīng)的入肌點(diǎn)，分別測(cè)量以下肌構(gòu)筑指數(shù)：肌重(Muscle Weight，MW)、肌長(zhǎng)( Muscle Length，ML)、肌纖維長(zhǎng)(Fiber Length，F(xiàn)L)、肌節(jié)數(shù)(Sarcomere Number/Fiber，SN/F)、羽狀角(Pennation angle，θ)和生理橫切面積( Cross Sectional Area， CSA)，即CSA= [肌重(g) ×cosθ]/ [校正的肌纖維長(zhǎng)(cm) ×肌密度( g/cm3)]。其中肌節(jié)的染色方法為[7]:在每塊菱形肌的上、中、下3個(gè)部位分別取下完整肌束，經(jīng)25%硫酸液浸泡3～4 d，蒸餾水48 h，分離出單根肌纖維，固定于載玻片上，先后置于0.25%高錳酸鉀液和10%草酸液各5 min。Mallary磷鎢酸-蘇木精液中染色6～8h，分色、透明、封片。徠卡圖像分析儀下測(cè)數(shù)50 μm內(nèi)的肌節(jié)數(shù)。采用標(biāo)準(zhǔn)化肌節(jié)長(zhǎng)2.2 um校正肌纖維長(zhǎng)，肌密度為假定值。

1.2 改良Sihler's肌內(nèi)神經(jīng)染色法[8]經(jīng)甲醛固定2年以上的成人尸體5具，完整取下兩側(cè)菱形肌，共10塊，去除菱形肌表面結(jié)締組織。采用改良Sihler's肌內(nèi)神經(jīng)染色法對(duì)標(biāo)本進(jìn)行染色處理。具體步驟如下：①除色素:3%氫氧化鉀浸泡3～4 周；②脫鈣:Sihler’sI液脫鈣3～4 周；③染色:Sihler’sII液中染色3～4周；④脫色:Sihler’sI液脫染至肌肉呈淡紫色, 神經(jīng)分支呈黑色, 0.05% 碳酸鋰中和1 h；⑤透明:逐級(jí)甘油梯度(40%～100%)透明。X線閱片燈上觀察、照相及繪圖。

2 結(jié)果

2.1 肌構(gòu)筑學(xué) 菱形肌為一菱形扁肌，位于斜方肌的深面，以肌腱起自下位2個(gè)頸椎和第1～4胸椎的棘突和棘上韌帶，肌纖維行向外下以腱膜止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。菱形肌肌重(38.13±4.09)g，肌長(zhǎng)(17.35±1.30)cm，校正的肌纖維長(zhǎng)(2.67±0.71)cm，肌節(jié)數(shù)(2.24±0.29)×104，羽狀角(0)° ，生理橫切面積(14.12±2.67)cm2(見表1和圖1)。CSA/MW和FL/CSA分別為0.37，0.19。

表1 8側(cè)成人菱形肌的構(gòu)筑學(xué)指數(shù)

編號(hào)肌重(g)MW(g)肌長(zhǎng)(cm)ML(cm)校正的肌纖維長(zhǎng)(cm)FL(cm)肌節(jié)數(shù)(×104)SN/F(×104)生理橫切面積(cm2)CSA(cm2)1(左)42.5618.763.421.3911.78(右)45.1219.623.861.5711.072(左)35.6816.242.430.9913.90(右)34.8916.021.780.7318.563(左)39.3517.562.861.1613.03(右)38.8916.862.260.1016.294(左)33.8416.221.960.8016.35(右)34.6717.542.741.1111.98x±s38.13±4.0917.35±1.302.67±0.710.98±0.4514.12±2.67

圖1 Mallary磷鎢酸-蘇木精染色人菱形肌單根肌纖維內(nèi)肌節(jié)(標(biāo)尺50 μm)

2.2 肌內(nèi)神經(jīng)分支分布 經(jīng)Sihler's染色處理的菱形肌呈半透明膠凍狀，肌外形完整，肌束呈淡黃色，而神經(jīng)呈深藍(lán)色，肌內(nèi)神經(jīng)分支與肌束走行清晰可見。肩胛背神經(jīng)入肌后，與肌束呈80度角在肌內(nèi)靠肩胛骨緣垂直下行，接近菱形肌的下緣水平。肌內(nèi)神經(jīng)主干在該肌的上部，約第6頸椎水平發(fā)出一條斜向內(nèi)下的次級(jí)神經(jīng)分支，在中上段發(fā)出3條次級(jí)分支，次級(jí)分支又發(fā)出一些小的分支，而肌內(nèi)神經(jīng)主干的末端在下部也發(fā)出一些小的分支。在中上段約平對(duì)第7頸椎和第1胸椎之間是神經(jīng)分布密集區(qū)(見圖2)。

A： 菱形肌Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色實(shí)物圖深面觀(右側(cè))，NT為菱形肌神經(jīng)干，紅色箭頭指向肌內(nèi)神經(jīng)分支密集區(qū)，標(biāo)尺為2 cm；B： 菱形肌Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色模式圖，NT為菱形肌神經(jīng)干，紅色箭頭指向肌內(nèi)神經(jīng)分支密集區(qū)，藍(lán)色箭頭指向肩胛骨緣，綠色箭頭指向脊柱緣。圖2 菱形肌肌內(nèi)神經(jīng)分支分布圖

3 討論

3.1 菱形肌肌構(gòu)筑及意義 菱形肌的構(gòu)筑學(xué)研究了解該肌的內(nèi)部組成、力量、速度、動(dòng)幅等[9]。生理橫切面積與肌重的比值(CSA/MW)越大，骨骼肌則傾向于力量型，而肌纖維長(zhǎng)與生理橫切面積的比值(FL/CSA)越大，則傾向于速度型[10]本研究發(fā)現(xiàn)，菱形肌為一扁肌，肌纖維排列無羽狀角形成，肌束長(zhǎng)不等于單根肌纖維長(zhǎng)，而是由3根以上的肌纖維串聯(lián)形成。菱形肌CSA/MW和FL/CSA分別為0.37，0.19，前者大于后者，傾向于“力量型”構(gòu)筑。我們認(rèn)為這些構(gòu)筑特征是因?yàn)槿梭w站立后上肢已解放出來，肩胛骨和脊柱之間并沒有構(gòu)成牢固的骨連結(jié)，而是通過菱形肌構(gòu)成的肌性連接，這要求靈活的上肢勞動(dòng)時(shí)既要增加肌的收縮幅度也需要足夠的肌力。

3.2 菱形肌肌內(nèi)神經(jīng)分布及意義 改良Sihler's肌內(nèi)神經(jīng)染色法可以從三維空間角度清晰地顯示菱形肌的神經(jīng)入肌點(diǎn)和肌內(nèi)神經(jīng)的分支分布情況，本實(shí)驗(yàn)中菱形肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布結(jié)果與Peker等的研究進(jìn)行比較[3]，Peker的結(jié)果顯示菱形肌有2條神經(jīng)入肌，而本實(shí)驗(yàn)中只觀察到1條神經(jīng)入肌，入肌后神經(jīng)的走形與Peker的結(jié)果相似。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果觀察到神經(jīng)從菱形肌上端中部入肌后幾乎垂直下行，神經(jīng)密集區(qū)位于肌的中上部；同時(shí)還可觀察到營(yíng)養(yǎng)該肌的肩胛背動(dòng)脈與神經(jīng)伴行入肌，肌內(nèi)走行幾乎一致，這與柏樹令等關(guān)于神經(jīng)與血管束伴行入肌研究相一致[11]。根據(jù)菱形肌神經(jīng)入肌點(diǎn)及肌內(nèi)神經(jīng)分布情況，在臨床上，取菱形肌帶蒂肌皮瓣修復(fù)枕項(xiàng)部、顱底、頜面部等缺損時(shí)[5-6]，應(yīng)該盡量保留菱形肌上端完整，特別是上端中部，這樣才能使帶蒂肌皮瓣存活，達(dá)到臨床修復(fù)效果。目前對(duì)于菱形肌的研究除用于臨床移植方面，已有大量關(guān)于該肌本身病變后引起肩背痛的治療研究，如不恰當(dāng)?shù)乃?、慢性勞損或者痙攣等均可出現(xiàn)上述癥狀。但他們都基于針灸、熱敷、推拿等一些物理治療[12-13]。對(duì)于嚴(yán)重的肌痙攣效果不理想，有研究報(bào)道肉毒毒素-A可以治療各種原因?qū)е碌募’d攣，該毒素是一種肉毒桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，主要抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿[14]。因此，根據(jù)以上原理和本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，即菱形肌肌內(nèi)神經(jīng)的分支分布特點(diǎn)；其肌內(nèi)神經(jīng)分布密集區(qū)位于菱形肌的內(nèi)中1/3交界區(qū)神經(jīng)密集分布，故臨床上可在此神經(jīng)密集區(qū)定位注射肉毒毒素-A治療菱形肌痙攣導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙及肌筋膜疼痛綜合征引起的肩背痛，以便提高療效。

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