胃食管反流并發(fā)支氣管哮喘臨床研究進(jìn)展

呂明

胃食管反流的涵義

胃食管反流是指胃食管腔內(nèi)由于過度接觸胃液而引發(fā)的臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病。胃食管反流及其并發(fā)癥的發(fā)生是由很多因素所引起的[1]。其中包括食管本身抗反流機(jī)制的缺陷，如食管下括約肌功能障礙和食管體部運(yùn)動(dòng)異常等；也有食管外諸多機(jī)械因素的功能紊亂。其臨床表現(xiàn)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)胃灼熱和反酸、吞咽疼痛和吞咽困難、咳嗽、哮喘、還有可能出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化[2]。胃食管反流是一種容易復(fù)發(fā)的常見性疾病，這種病嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和家庭負(fù)擔(dān)，對患者的身體是具有嚴(yán)重的危害性。

胃食管反流并發(fā)支氣管哮喘的機(jī)制

迷走神經(jīng)介道反射：由于氣管和食管之間存在著相同的胚胎起源中胚層也就是前腸。而遠(yuǎn)端的食管所引發(fā)的原因是由于胚胎時(shí)期的胚芽發(fā)育而引起的，簡單的說就是呼吸道系統(tǒng)發(fā)育而來的，因此氣管和食管之間具有相同的神經(jīng)通路，全部受迷走神經(jīng)支配[3]。引發(fā)迷走神經(jīng)支配的原因是由于多次鹽酸灌注哮喘豚鼠食管，通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)的食管中氣管發(fā)射，引起了氣管神經(jīng)肽等神經(jīng)肽的釋放，導(dǎo)致哮喘模型豚鼠氣管的神經(jīng)肽水平，表明了神經(jīng)肽參與氣管的神經(jīng)性源性炎癥，這樣就導(dǎo)致了胃食管反流所引發(fā)的哮喘中的生理過程。還有一種是由于食管內(nèi)酸可促使呼吸系統(tǒng)總阻力增加，當(dāng)反流癥狀發(fā)生的時(shí)候總阻力也隨著增加。以上這些都反應(yīng)了胃食管反流導(dǎo)致的哮喘患者常會(huì)伴有迷走神經(jīng)性高反應(yīng)性自主調(diào)節(jié)障礙，他可以導(dǎo)致食管下端恬約肌壓力降低和頻發(fā)的短暫的食管下端恬約肌松弛，這種機(jī)制是反流所發(fā)生的主要機(jī)制[4]。

支氣管高反應(yīng)：食管內(nèi)酸反流可以不斷的增強(qiáng)支氣管對其他刺激物如乙酰膽堿的高反應(yīng)[5]。將10例自愿受試的哮喘患者分別采用1ml/L的鹽酸和9g/L鹽水進(jìn)行食管內(nèi)灌注，然后將乙酰膽堿誘發(fā)哮喘導(dǎo)致呼吸功能改變監(jiān)測呼吸道德反應(yīng)性，最后研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1下降同樣的標(biāo)準(zhǔn)，鹽酸灌注患者乙酰膽堿水平明顯低于9g/L鹽水灌注組[6]。通過以上研究來說明氣管和肺分布的興奮性非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)釋放的神經(jīng)肽是神經(jīng)源性炎癥的主要因素之一。神經(jīng)肽可以擴(kuò)張血管，并促使血漿滲出增加。但是CGRP僅僅只在患者上皮損傷時(shí)才對支氣管患者具有收縮作用。以上說明了CGRP與氣管高反應(yīng)具有相關(guān)的關(guān)聯(lián)性。

微量吸入：患者長期以來胃酸一直被認(rèn)為是引起胃食管反流損傷的主要原因，胃酸反流吸入氣管可以直接刺激呼吸道=黏膜，引發(fā)患者咳嗽、哮喘[7]。通過臨床的研究，表明胃液和十二指腸內(nèi)容物反流均可導(dǎo)致食管黏膜損傷，但是十二指腸內(nèi)容物反流組食管黏膜損害相對于前者是更嚴(yán)重的。事實(shí)證明，胃食管酸反流是引起氣管、肺組織損害的主要原因之一。胃食管反流包括胃液和十二指腸液，胃食管反流中胃酸和膽汁等酸堿雙重攻擊因子會(huì)直接導(dǎo)致患者并發(fā)支氣管哮喘。由于黏膜的損害比較嚴(yán)重，胃食管反流可以直接通過酸、堿或者酶的作用損害肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的膜脂質(zhì)雙方結(jié)構(gòu)，引起了細(xì)胞的變化，甚至壞死[8]。除此之外VEC也會(huì)主動(dòng)的去合成，釋放多種生物活性物質(zhì)與疾病介質(zhì)等滲出血管外，形成了滲透性肺水腫。后者主要危害是導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)的合成和釋放減少，導(dǎo)致肺不張，肺水腫和循環(huán)型障礙，這樣導(dǎo)致了肺泡通氣血流的比例出現(xiàn)嚴(yán)重性的失調(diào)[9]。氣管酸化導(dǎo)致了呼吸道阻力增加，引起食管酸化高達(dá)數(shù)十倍。如果肺部存在著微量吸入將會(huì)增加呼吸道顯著的反應(yīng)。

呼吸道炎癥：經(jīng)過國內(nèi)外大量實(shí)驗(yàn)證明，食管酸灌注可以誘發(fā)呼吸道神經(jīng)源性炎癥[10]。如醫(yī)學(xué)上拿豚鼠模型中，就顯示了食管內(nèi)酸激活局部的軸索反射，即導(dǎo)致了食管內(nèi)酸通過局部神經(jīng)的反射所引起的支氣管黏膜釋放炎癥物質(zhì)，引起了神經(jīng)性炎癥或者間接性激活了肥大的細(xì)胞釋放組胺、前列腺素E2，前列腺素D2和白三烯等炎性介質(zhì)，這樣就會(huì)引發(fā)氣管水腫和刺激到患者咳嗽。如果吸入了檸檬酸也同樣會(huì)導(dǎo)致劑量依賴性的肺阻力增加，同時(shí)還會(huì)引發(fā)神經(jīng)的激活和外周神經(jīng)肽的釋放，增加的總肺部阻力可以被體拮抗劑消除[11]。由此可以表明呼吸道炎癥反應(yīng)在胃食管反流并發(fā)的哮喘的機(jī)制中有著十分重要的作用，這也為激肽和緩激肽拮抗劑用于治療伴有胃食管反流并發(fā)支氣管哮喘提供了可靠的依據(jù)。

通氣變化：支氣管痙攣的發(fā)生并不是所有的并發(fā)癥都是它引起的，在所有哮喘中并不一定都會(huì)出現(xiàn)[12]。回顧下1996年～1997年312例哮喘患者呼吸道對食管內(nèi)酸反應(yīng)的18組實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)35%例哮喘患者發(fā)生了PEF的變化，42%的患者發(fā)生了呼吸道阻力的變化，90%的患者EFV1沒有出現(xiàn)變化[13]。所以就要去尋找引發(fā)另一種呼吸道支氣管炎癥的原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)酸會(huì)引起微通氣和呼吸道頻率的顯著變化，所以就可判定這種現(xiàn)象的產(chǎn)生是由于胃食管反流與相關(guān)的哮喘癥狀有關(guān)。

胃食管反流并發(fā)支氣管哮喘的治療進(jìn)展

改善生活方式：相對于患有胃食管反流并發(fā)支氣管哮喘的患者可能心里上會(huì)產(chǎn)生抑郁、焦慮、自卑的不良心理，促使了食管酸接觸和反流癥狀明顯加重，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該耐心的給患者進(jìn)行安撫，促使病人的情緒化慢慢穩(wěn)定下來[14]。認(rèn)證傾聽患者為什么會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁的原因，從而緩解病人的壓力，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該告訴患者不良的情緒會(huì)給他們帶來哪些影響，講解病因、常見的癥狀、治療的方法，這樣可以促使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而更好的配合醫(yī)護(hù)人員的治療[15]。

體位指導(dǎo)：睡眠時(shí)床頭墊高15～25cm，注意不是把枕頭墊高，是利用重力作用提高酸的清除率。臥位會(huì)導(dǎo)致胃食管反流癥狀患者應(yīng)該取左側(cè)位[16]。因?yàn)樽髠?cè)位不會(huì)由于重力作用促使食管自胃推進(jìn)的左旋蠕動(dòng)被伸直并不會(huì)導(dǎo)致胃食管連接區(qū)處在一個(gè)較瑋池相對低垂的位置，這樣就避免了高反流傾向和降低酸清楚率。俯臥的時(shí)候，氣管在上，容易導(dǎo)致反流物誤吸[17]。所以頭高左側(cè)臥位是患者睡眠的最佳姿態(tài)。在每次進(jìn)餐后要保持直立體，不要在餐后就立即臥床。

飲食方面：患者要注意改變自我的飲食習(xí)慣，睡前三小時(shí)不要進(jìn)食，少食多餐，在進(jìn)食時(shí)候要食用高蛋白低脂肪的纖維性事物，禁止食用巧克力、咖啡、茶飲、碳酸飲料等[18]?；颊咭皶r(shí)的戒煙、戒酒，避免刺激黏膜的藥物如四環(huán)素、阿司匹林等，不要彎腰、這樣的目的是防止患者便秘，肥胖患者減輕體重，適當(dāng)做些體育運(yùn)動(dòng)，如氣功、散步、打太極等。但是患者要注意運(yùn)動(dòng)切不可過度，導(dǎo)致疲勞，避免飯后劇烈運(yùn)動(dòng)。

藥物治療：采用制酸劑，仰酸劑的應(yīng)用能減少反流對食管黏膜的刺激，并可迅速的減輕患者的癥狀，是治療胃食管反流并發(fā)支氣管哮喘的最佳手段[19]。4d食管pH檢測可以了解食管腔內(nèi)pH值得動(dòng)態(tài)變化，從中分析臨床癥狀、酸反流和食管炎之間的關(guān)系。一般正常的食管內(nèi)pH值5.5～7.0，當(dāng)小于4時(shí)被認(rèn)為是酸反流的指標(biāo)。這種方法被廣泛的用于食管酸保露的技術(shù)上[20]。

總結(jié)

胃食管反流和哮喘有著密切的聯(lián)系，雖然我國醫(yī)學(xué)上在這方方面的治療上明顯有了進(jìn)展，但是還存在著其中的不足之處，如酸反流迷走神經(jīng)反射到目前為止研究上還存在著一些問題，像發(fā)病機(jī)制還不是很確切、兩者之間的聯(lián)系的機(jī)制還不是很確切、經(jīng)過長期的治療是否可以改善患者肺功能等等這些問題還有待下一步探討，本文主要是通過胃食管反流并發(fā)支氣管哮喘臨床研究的進(jìn)展來闡明改善患者的臨床治療，可以通過護(hù)理和藥物相結(jié)合，對于藥物治療還有待進(jìn)一步研究。

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