淺談結(jié)核菌素試驗(yàn)在臨床結(jié)核病診斷中的體會(huì)

梁改蓮

【關(guān)鍵詞】結(jié)核菌素；結(jié)核病診斷；意義

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界人口的1/3都感染有結(jié)核，每年約有800萬人感染而發(fā)病，其中每年有>25萬名兒童死于結(jié)核病[1-2]。根據(jù)我國結(jié)核病疫情狀況，國家建立、健全和穩(wěn)定各級(jí)防疫機(jī)制，制定防治規(guī)劃，并開展宣傳、教育、培訓(xùn)工作，對(duì)服務(wù)業(yè)、學(xué)校、兒童定期進(jìn)行健康檢查。結(jié)核菌素試驗(yàn)是診斷結(jié)核感染的重要參考指標(biāo)[3]，但絕大多數(shù)人不清楚其機(jī)制，也不明白反應(yīng)結(jié)果及其意義，故本文給予探討。

機(jī)制

結(jié)核菌素是結(jié)核桿菌的菌體成份，有兩種：①舊結(jié)核菌素（OT）：它是從生長過結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，主要成份為結(jié)核蛋白，因其抗原不純，可引起非特異性反應(yīng)，故現(xiàn)已少用。②純蛋白的衍生物（PPD）是用蘇通代培養(yǎng)基培養(yǎng)結(jié)核菌，經(jīng)過滅菌超過濾后提純結(jié)核蛋白，性質(zhì)穩(wěn)定，反映清晰，陽性率較舊結(jié)素略高，目前在臨床上廣泛應(yīng)用。③機(jī)制：結(jié)核菌素皮膚反應(yīng)是遲發(fā)型細(xì)胞超敏反應(yīng)，它是抗原進(jìn)入機(jī)體使機(jī)體的免疫T淋巴細(xì)胞致敏，并大量分化增殖，當(dāng)致敏的機(jī)體再次受到抗原入侵時(shí)，致敏淋巴細(xì)胞就會(huì)與之結(jié)合，引起變態(tài)反應(yīng)性炎癥，表現(xiàn)在結(jié)素注射部位形成硬結(jié)、紅腫，甚至發(fā)生水泡和壞死。

PPD試驗(yàn)方法

有皮上、皮膚劃痕或點(diǎn)刺與皮內(nèi)注射法，以后者應(yīng)用最為廣泛，效果準(zhǔn)確。我院采用的是1ml含50IU卡介苗純蛋白衍生物（BCG-PPD）的稀釋制劑，為無色澄明液體。用1ml注射器抽取0.1ml（5IU）于左前臂掌側(cè)中下1/3處，避開血管，用75%酒精消毒，以皮內(nèi)注射使其成為6～8mm大小的圓形皮丘，囑其在48～96h內(nèi)不要揉抓，不著水，不要用激素類藥物，不要吃辛辣食物，一般在注射后72h觀察結(jié)果。

結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

以局部硬結(jié)直徑為依據(jù)：無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑<5mm為陰性（-）5～9mm為一般陽性（+），10～19mm為中度陽性（++），≥20mm為強(qiáng)陽性反應(yīng)（+++），避部除硬結(jié)外，還有水泡、破潰淋巴管炎為極強(qiáng)陽性（++++）。

結(jié)素試驗(yàn)后可能出現(xiàn)形一些異常反應(yīng)，應(yīng)予妥善處理

局部：出現(xiàn)水泡、潰瘍，應(yīng)保持清潔，涂2%甲紫，必要時(shí)用注射器將水泡液抽除。

全身：發(fā)熱，多屬熱原反應(yīng)與器具消毒不嚴(yán)，一般于數(shù)小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)。暈厥與休克，多與精神緊張、恐懼有關(guān)，可囑其平臥、保溫，必要時(shí)皮下注射腎上腺素。病灶反應(yīng)，注射數(shù)小時(shí)肺部病灶周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，形成變態(tài)反應(yīng)病灶，一般不必特殊處理，2～5天可自行消退。

禁忌癥及適用范圍

禁忌癥：各種傳染病恢復(fù)期，結(jié)素試驗(yàn)可能發(fā)生不良反應(yīng)，使病情加重，有器質(zhì)性病變，如心血管腎臟病、胃腸病的急性期，有過敏反應(yīng)者，特別是對(duì)其它預(yù)防注射有過敏史及免疫缺陷的嬰兒，高熱體弱和嚴(yán)重衰竭者。

適用范圍：胸片檢查異常的患者，涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者；涂陽病人需與其他疾病鑒別診斷的病人。

結(jié)核菌素試驗(yàn)的臨床意義

嬰兒：常用于卡介苗接種的選擇和監(jiān)測，年齡越小意義越大，陽性表示已感染結(jié)核并產(chǎn)生抗體，不要接種卡介苗，陰性則應(yīng)該接種卡介苗，未接種卡介苗的3歲以下兒童呈陽性反應(yīng)（++），不論有無臨床癥狀，均視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核，應(yīng)予治療。

城市居民，成人絕大多數(shù)為陽性，僅表示有結(jié)核感染，并不一定患病，如高倍稀釋液（1/1000）IU皮試呈強(qiáng)陽性，常提示有活動(dòng)結(jié)核灶。因此，結(jié)素試驗(yàn)在診斷成人結(jié)核病時(shí)診斷價(jià)值受限，結(jié)素陰性反應(yīng)，一般表示未感染結(jié)核，但實(shí)際情況不完全是這樣。如：①在某些病時(shí)，機(jī)體對(duì)結(jié)核的過敏性減弱或暫時(shí)消失可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)（急性傳染?。郝檎?、百日咳、猩紅熱）；②機(jī)體免疫功能低下或免疫缺陷時(shí)，如：重度營養(yǎng)不良，體質(zhì)極度衰弱、腫瘤、HIV感染時(shí)；③中度結(jié)核感染，如結(jié)腦、粟粒型結(jié)核；④應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑過程中等；⑤初感染結(jié)核菌4～8周內(nèi)，集體變態(tài)、反應(yīng)尚未建立，個(gè)別老年人因機(jī)體變態(tài)反應(yīng)功能低下也呈陰性?？傊?，結(jié)素試驗(yàn)的反應(yīng)很復(fù)雜，可受很多因素影響，應(yīng)認(rèn)真分析判斷，正確的估計(jì)才能幫助臨床作出正確的診斷。

參考文獻(xiàn)

[1]Rom WN，Garay sm.Tubtrculosis，Boston litter Brown and comp，1996：745-982.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)，中國結(jié)核病分類法，中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（12）：716.

[3]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：497-515.