人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼周圍骨缺損的臨床研究進(jìn)展

李裕林

在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出現(xiàn)髖臼周圍骨缺損的情況是比較常見的，但是在其處理的過程中往往又是非常有挑戰(zhàn)性的，具有一定的難度[1]。現(xiàn)就人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼周圍骨缺損的臨床研究進(jìn)展中所使用的幾種方法進(jìn)行簡單的綜述。

髖臼周圍骨缺損的植骨恢復(fù)

在移植骨的方法中總共有三種方法：自體骨、同種異體骨以及異種骨[2]。在每一個移植骨的病例中情況都不相同，具體采用哪一種方法也要依情況而定，并且每個方法都有其自身的優(yōu)勢和劣勢，選擇的時候要根據(jù)不同的需要來定[3]。自體骨的優(yōu)勢是能夠最大限度排除排斥宿主的幾率，并且能夠誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生新的骨頭，劣勢就是不能滿足周圍骨每一個部位的形狀要求，而且相對于其它兩種不同的植骨方式來說，來源非常有限。目前在臨床髖臼周圍骨缺損條件下使用最廣泛的是同種異體骨，數(shù)量非常的充足，并且可以根據(jù)不同的需要和環(huán)境修改成不同的需要修補(bǔ)部位的形狀，但是，在實際的操作過程中，同種異體骨很容易造成對宿主的排斥性，不利于新骨的產(chǎn)生，而且進(jìn)行同種異體骨的手術(shù)難度和風(fēng)險較大，所需的費用比較高昂，并非每1例患者都可以承擔(dān)這種形式的手術(shù)。進(jìn)一步細(xì)化的話，同種異體骨可以有三種：顆粒移植骨、全髖臼移植骨和結(jié)構(gòu)性移植骨[4]。①顆粒移植骨，又叫顆粒骨水泥假體和顆粒骨打壓植骨。在上世紀(jì)七十年代的時候，植入骨水泥假體的報道已經(jīng)報出，便引起了各個國家學(xué)者的關(guān)注與興趣，首先將這種方法應(yīng)用與人工髖關(guān)節(jié)翻修的是美國的Slooff，他在原有方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，并首次投入使用[5]。②全髖臼移植骨：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼周圍骨缺損程度已經(jīng)到了加強(qiáng)網(wǎng)罩和結(jié)構(gòu)性骨移植都無法修復(fù)的時候，就要采用髖臼骨移植的方式。這樣做是為了將患者的病痛降到最低，如果不進(jìn)行髖臼骨移植手術(shù)，就只能采用馬鞍形假體置換或者是骨盆帶切除成形術(shù)[6]。但是，從目前的醫(yī)學(xué)水平來說，這種手術(shù)的臨床失敗率還是較高了，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者對于手術(shù)的期望要求。據(jù)權(quán)威調(diào)查研究顯示，在對進(jìn)行人工關(guān)節(jié)全髖置換術(shù)后髖骨缺損隨訪的全髖臼移植骨的患者中，髖術(shù)后脫位的有將近50%，髖骨因感染松動的有約17%，髖假體周圍產(chǎn)生透亮帶的人數(shù)占總體的25%，能夠完全將髖骨完全達(dá)到預(yù)期效果使用的案例較少[7]。③結(jié)構(gòu)性移植骨：使用結(jié)構(gòu)性骨移植的方法來修復(fù)髖臼周圍骨缺損的方法是比較成熟的，但是在手術(shù)后容易產(chǎn)生的問題就是移植骨再血管化的時期會隨著骨的吸收過程出現(xiàn)骨的塌陷，最終骨移植的假體也無法再繼續(xù)使用[8]。有研究者指出，在結(jié)構(gòu)性骨移植中，即使是最小范圍的皮質(zhì)骨移植也會在短短兩個月不到的時間弧度減弱、結(jié)構(gòu)疏松，并且在接下來的半年到一年的時間里都會是這種疏松的狀態(tài)，直到一年后才會出現(xiàn)皮質(zhì)骨力學(xué)強(qiáng)度的增強(qiáng)。結(jié)構(gòu)性骨移植在臨床手術(shù)過程中一直有一個很矛盾的方面：要想機(jī)械支撐力有所增強(qiáng)，那么移植骨之間的結(jié)構(gòu)空隙就會比較小，血管肉芽也就難以長入，營養(yǎng)物質(zhì)不容易彌散，相反的，要想血管肉芽組織長入難度降低，并且營養(yǎng)物質(zhì)彌散程度高，就不得不降低機(jī)械的支撐力。往往在手術(shù)中無法做到最佳處理支撐與生長互不影響的程度，因此，由于來自髖關(guān)節(jié)過大的壓力負(fù)荷，機(jī)械性塌陷就會很容易在結(jié)構(gòu)骨移植的手術(shù)中發(fā)生[9]。

髖臼翻修環(huán)

髖臼翻修環(huán)主要分為兩類，髖臼防突網(wǎng)罩和髖臼加強(qiáng)環(huán)[10]。髖臼防突網(wǎng)罩的代表有Burch-Schneider防突網(wǎng)罩，由于其側(cè)翼鋼板具有多平面螺釘固定孔，輕易將網(wǎng)罩固定在坐骨和髂骨上。髖臼加強(qiáng)環(huán)有Ganz環(huán)等，傳統(tǒng)的髖臼環(huán)由于其依附于髖臼骨窗的力量是來自于骨水泥的作用，李玲比較單薄，作用較小，在臨床手術(shù)中髖骨加強(qiáng)環(huán)的失敗率較高，一度被放棄在臨床上的使用。在隨后的手術(shù)方案中，都傾向于用多枚的加固螺釘來使得防突網(wǎng)罩和加強(qiáng)環(huán)在髂骨翻修的手術(shù)中有更大的作用，甚至在很多的坐骨手術(shù)中也可以用這種方法。又人認(rèn)為將骨水泥注入其中進(jìn)行固定的方法實際上是一種無骨水泥的重建方式。此方法的優(yōu)點就是能夠保持外展前傾角度的適宜，在安放聚乙烯臼的過程中更加的便利和準(zhǔn)確[11]。

由于髖臼加強(qiáng)環(huán)的使用時間有限，大部分的研究隨訪時間較短，療效也都為短期性，長期性的療效還要等待進(jìn)一步的研究，觀察其進(jìn)展。在1例隨訪近5年的病例中，雖然無菌性的松動情況沒有出現(xiàn)過，不過，自體供骨區(qū)疼痛、金屬鉤斷裂、感染、大轉(zhuǎn)子不愈合和脫位等并發(fā)癥的發(fā)生幾率較高。另外也有學(xué)者在經(jīng)過一系列的調(diào)查研究后極力推崇髖臼防突網(wǎng)在髖臼骨嚴(yán)重缺損的情況下使用。不過，這一系列的結(jié)論都有待于進(jìn)一步、更長時間的臨床以及隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)的支持[12]。

不可忽視的是，由于手術(shù)時間過長、手術(shù)復(fù)雜以及手術(shù)顯露廣泛等一系列因素，在使用防突網(wǎng)罩和髖臼加強(qiáng)環(huán)的手術(shù)后，常見性會出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷的情況，另外還會出現(xiàn)的就是感染的并發(fā)癥，在有些案例中甚至可以高達(dá)12%[13]。

Bilobed以及Oblong假體

Oblong假體的設(shè)計思路和原理是利用金屬的填充來占位。在髖臼骨缺損的情況下，大部分是要翻修白臼部位，力圖使髖臼變成橢圓形，當(dāng)宿主骨與金屬杯相互之間適配的話，那么金屬杯就會是橢圓形的，此時，骨界面與假體的接觸是最充分的，為了進(jìn)一步使得旋轉(zhuǎn)中心得到恢復(fù)，就必須將橢圓簡體的下部安裝聚乙烯內(nèi)襯[14]。

當(dāng)然，球形金屬杯的植入角度在臨床研究中也是要非常注意的。垂直植入金屬杯是為了在缺損白臼頂?shù)谋尘跋鹿谴材軌蚺c假體的接觸更加充分。如果將金屬杯以45°的角度植入進(jìn)去，會使得宿主骨床與金屬杯出現(xiàn)分離或者是懸空的狀態(tài)。垂直植入的Bilobed假體理論就是在實際病患的具體情況下，采用半球的結(jié)構(gòu)和外延的原理完成髖臼骨的植入。

Bilobed假體以及Oblong假體雖然是研究重點不一樣的兩種手術(shù)方式，但是其出發(fā)點、根源都是為了使正常的髖關(guān)節(jié)中心恢復(fù)、避免少量植骨或者是植骨，加大骨界面與假體的接觸面積。在Berry DJ等學(xué)者的隨訪2～5年的資料研究下，這兩種假體方式取得了很大的成功，療效令人滿意，且無1例案例失敗[15]。

超大的髖臼假體

目前，超大髖臼假體還沒有一個統(tǒng)一的國際定義，并且對于其在髖臼周圍骨缺損翻修的臨床應(yīng)用報道得非常少。這種用非骨水泥翻修髖臼缺損的假體方法只是眾多假體翻修中的一種。對于此種新興的手術(shù)方式，各國的醫(yī)藥學(xué)者給予的評價各不相同，褒貶不一[16]。Harris和Dearborn兩位學(xué)者在對患者進(jìn)行的平均7年的隨訪時間中，除了因故離世的調(diào)查對象中，無假體移位或松動，無1例因菌松動采用翻修，出現(xiàn)的透光帶影響較小，經(jīng)得起實踐的檢驗，是值得繼續(xù)推廣的。在Obeanaus C教授的近100例患者，隨訪時間約6年，其中1%在術(shù)后3～5年間出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的感染，無菌性松動的情況也較少，僅有1例?？偣?%的患者需要進(jìn)行翻修。兩位教授對超大髖臼假體的手術(shù)看法大為改觀。也有學(xué)者的研究表明，超大髖臼假體的術(shù)后感染率過高，可達(dá)到20%左右。由這些差距以及評價不一的數(shù)據(jù)中我們可以得出結(jié)論，并不是每1例病患都適合進(jìn)行超大髖臼手術(shù)，當(dāng)髖臼缺損的前后側(cè)小于上下側(cè)的時候不適合使用超大髖臼假體。由于髖臼前壁會在磨削的過程中使得原本覆蓋髖臼假體的部分丟失，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性出現(xiàn)下降的趨勢[17]。

翻修高位髖關(guān)節(jié)法

恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的中心是在幾乎所有髖關(guān)節(jié)翻修的方法中所希望達(dá)到的最終目標(biāo)，每一場髖臼缺損手術(shù)的最佳狀態(tài)都是將髖臼假體最大限度靠近髖關(guān)節(jié)解剖中心并且依附于充滿活力的宿主骨上。不過，當(dāng)髖臼解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴(yán)重的改變或者是髖臼骨缺損的情況，都會給髖臼解剖中心的假體安放帶來很大的阻礙，翻修高位髖關(guān)節(jié)法便應(yīng)運而生[18]。

在固定高位髖臼假體的手術(shù)中使用骨水泥的失敗率較大，醫(yī)學(xué)界便呼吁采用非骨水泥的方法來固定高位髖臼非骨水泥的方法來固定高位髖骨的技術(shù)。

和所有手術(shù)的適用范圍一樣，在出現(xiàn)無法恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常解剖中心和不能植骨的情況下，讓有活力的宿主和具有多空表面的高位髖骨假體產(chǎn)生直接的接觸是非常有效果的[19]。

結(jié)束語

髖臼翻修的主要涉及的是髖臼缺損中骨缺損的修復(fù)、翻修假體的固定、翻修髖臼假體的選擇與設(shè)計等幾個方面，如文中介紹的方法比較多，而且適用于各個方面，但是在具體的臨床手術(shù)中尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)和案例示范。但是在各國的翻修髖臼的手術(shù)中，要想達(dá)到理想的手術(shù)效果，就要達(dá)到增大髖骨的骨量，修復(fù)髖臼的缺損，恢復(fù)髖臼的生物力學(xué)特征和髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，髖臼的假體能夠穩(wěn)定在翻修后的假體中[20]。

參考文獻(xiàn)

[1]任民，李旭升，甄平，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼周圍骨缺損的處理[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，6（7）：8-15.

[2]季衛(wèi)平，李浩，蘭俊，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼側(cè)骨缺損的處理[J].華西醫(yī)藥，2010，25（2）：366-367.

[3]李龍杰.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼骨缺損的重建策略及療效觀察[D].吉林大學(xué)，2012.

[4]俞廣.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼缺損的治療進(jìn)展[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2011，27（1）：77-79.

[5]龐清江.髖臼骨缺損的處理[C].2012年浙江創(chuàng)傷骨科新進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文集，2012.

[6]劉曉英，馬麗和，郭錦麗.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的變異分析[J].中華護(hù)理雜志，2009，9（20）：10-14.

[7]高娜.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2011，12（21）：7-8.

[8]胡三蓮，許鑫.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2012，10（3）：5.

[9]王秀芹.術(shù)前訪視資料在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，3（12）：77-79.

[10]蔣小劍.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護(hù)理方案的制定和應(yīng)用研究[D].中南大學(xué)，2012.

[11]劉貴芝，李萍.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼周圍骨缺損的處理[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，6（7）：8-15.

[12]陳小霞，曾曉波.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，11（13）：2-5.

[13]范恒.606例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖病分析[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[14]楊重飛.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用研究[D].第四軍醫(yī)大學(xué)，2009.

[15]譚鋼，羅磊，楊靜，沈彬，周宗科，康鵬德，裴福興.3664例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)危險因素分析[J].中國矯形外科雜志，2011，4（9）：15-20.

[16]雷光華，陳鑫，李康華，龍文榮，胡建中，胡懿合，鄧展生，廖前德.同期雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2012，4（8）：77.

[17]陳捷，邱賽琴，崔志丹.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中醫(yī)護(hù)配合[J].中國實用醫(yī)藥，2013，10（8）：56-58.

[18]李開南，何智勇，母建松，鮮思平.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體即刻翻修處理[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2013，8（4）：4-11.

[19]黃必留，余楠生.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Harris評分[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2010，4（20）：11-15.

[20]楊梅.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2013，8（1）：13.