胸腔鏡下快速康復(fù)外科在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用療效

譚年喜(湖南省株洲市中心醫(yī)院心胸外科,株洲 412000)

·臨床報(bào)道·

胸腔鏡下快速康復(fù)外科在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用療效

譚年喜
(湖南省株洲市中心醫(yī)院心胸外科,株洲 412000)

目的 探討胸腔鏡下快速康復(fù)外科流程在肺癌手術(shù)中應(yīng)用的療效。方法 回顧性分析2010年10月～2012年10月來(lái)我院住院行肺癌根治手術(shù)的患者60例,采用完全隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者給予胸腔鏡下開(kāi)胸手術(shù),觀察組采用胸腔鏡下快速康復(fù)外科流程的治療模式,比較兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 兩組肺癌患者手術(shù)順利,無(wú)死亡病例發(fā)生,其中觀察組在保留胸管時(shí)間、保留尿管時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用上分別為(5.1±0.8)d、(8.4±3.2)d、(1.1±0.8)d、(12.8±4.1)d、(42.6±4.9)千元,較對(duì)照組恢復(fù)更快,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺、肺部感染、心血管疾病、切口感染、尿路感染的發(fā)生率分別為2例(6.7%)、2例(6.7%)、1例(3.3%)、1例(3.3%)、1例(3.3%),較對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,兩組并發(fā)肺部感染、心血管疾病、切口感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在胸腔鏡下將快速康復(fù)外科流程應(yīng)用于肺癌手術(shù)中,能有效減少患者術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間、費(fèi)用等,術(shù)后恢復(fù)更快,且降低患者并發(fā)癥發(fā)生率,臨床上值得進(jìn)一步研究。

胸腔鏡；快速康復(fù)；肺癌; 療效

快速康復(fù)外科主要是通過(guò)在圍手術(shù)期進(jìn)行一系列系統(tǒng)的、有針對(duì)性的優(yōu)化措施,幫助患者減少對(duì)手術(shù)的恐懼,提高患者配合醫(yī)護(hù)工作的積極性,降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),有效促進(jìn)患者的恢復(fù)進(jìn)展,提升恢復(fù)效果[1]。近年來(lái)關(guān)于快速康復(fù)外科聯(lián)合治療以提高治療效果的報(bào)道愈來(lái)愈多見(jiàn),筆者為觀察胸腔鏡結(jié)合快速康復(fù)外科在肺癌手術(shù)中的療效,對(duì)我院2010年10月～2012年10月住院治療的肺癌患者進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年10月～2012年10月來(lái)我院住院行肺癌根治手術(shù)的患者60例,年齡18～74 歲,平均(57.1±6.4)歲,無(wú)其他疾病史,心、肺功能無(wú)明顯異常,多數(shù)患者臨床上以咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣急、發(fā)熱等為主要表現(xiàn),部分患者伴有聲音嘶啞、身體消瘦等表現(xiàn)。排除曾行肺部手術(shù)、胸部放化療、胸膜廣泛黏連、腫瘤轉(zhuǎn)移至周邊臟器、哺乳或懷孕期婦女。所有患者均經(jīng)X線(xiàn)、CT檢查,通過(guò)CT檢查結(jié)果準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的大小、性質(zhì)及邊界組織黏連情況,有無(wú)縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。所有患者均能耐受胸腔鏡下肺葉切除術(shù),術(shù)前向手術(shù)患者詳細(xì)講解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),患者自愿簽字同意。根據(jù)完全隨機(jī)分組法將60例患者分為單純胸腔鏡下肺癌根治術(shù)(對(duì)照組)30例及胸腔鏡下肺癌根治術(shù)結(jié)合快速康復(fù)外科共同治療(觀察組)30例。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前完善相關(guān)檢查及準(zhǔn)備,明確診斷及診治方案。對(duì)照組采用單純胸腔鏡輔助開(kāi)胸,圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)模式；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合快速康復(fù)外科的系統(tǒng)輔助治療,更加詳細(xì)地開(kāi)展圍手術(shù)期工作,比較兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?？焖倏祻?fù)外科主要包括以下幾點(diǎn)。

1.2.1 術(shù)前宣教 觀察組于首次門(mén)診就診時(shí),進(jìn)行預(yù)防肺癌相關(guān)知識(shí)的宣傳,包括戒煙、合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng),告知患者該疾病的誘因、發(fā)病機(jī)制、過(guò)程、預(yù)后、治療手段及療效[2]。對(duì)于有手術(shù)意向的患者,詳細(xì)告知手術(shù)方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的身體狀況和應(yīng)對(duì)措施。所有的術(shù)前宣教應(yīng)貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期,期間應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者心理上的壓力和情緒上的焦慮,保持與患者及其家屬之間的良好溝通,使患者達(dá)到一種較為積極、主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員工作的狀態(tài)[3]。

1.2.2 合理鎮(zhèn)痛 為幫助患者減少手術(shù)帶來(lái)的疼痛和煩躁,術(shù)中麻醉首選短效鎮(zhèn)痛藥丙泊酚等,使用時(shí)注意其速度及最大劑量的把握[4]。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的生命體征是否處于正常范圍內(nèi),對(duì)于疼痛敏感的患者,可考慮加用鎮(zhèn)痛泵幫助緩解疼痛[5]。對(duì)于患者疼痛的評(píng)估可采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales,VAS )：疼痛劇烈反復(fù)發(fā)作不能忍受為9 ～ 10 分,疼痛明顯時(shí)有發(fā)作難以忍受為7 ～ 8 分,疼痛明顯反復(fù)發(fā)作可以耐受為5 ～6 分,疼痛輕微反復(fù)發(fā)作為3 ～4 分,疼痛較輕偶爾發(fā)作為1 ～2 分,0 分為無(wú)痛[6]。參照以上標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛程度,選擇合理劑量的鎮(zhèn)痛藥(如曲馬多針劑)。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 為幫助患者盡早康復(fù),可對(duì)患者制定詳細(xì)的康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃,包括胸腔管道、尿管的護(hù)理,促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)的鍛煉及身體訓(xùn)練[7]。觀察組患者術(shù)后應(yīng)早期下床活動(dòng),待患者清醒后可初步在床上進(jìn)行呼吸、咳嗽、四肢水平位鍛煉等基本訓(xùn)練,術(shù)后第1天可下床活動(dòng),以后每天適當(dāng)增加活動(dòng)量及下床次數(shù)[8]。停胸腔引流管后復(fù)查胸片,觀察是否有肺不張或肺部感染等情況的發(fā)生,并做好相關(guān)對(duì)癥支持治療準(zhǔn)備[9]。

1.2.4 術(shù)后飲食指導(dǎo) 對(duì)于觀察組患者可于術(shù)后清醒去枕平臥位6 h后給予流質(zhì)飲食,往后逐步增加高蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充,循序漸進(jìn)[10]。

1.2.5 隨訪調(diào)查 對(duì)于所有即將出院的患者進(jìn)行出院后注意事項(xiàng)的講解,做好可能發(fā)生情況的相關(guān)應(yīng)對(duì)措施,告知其于出院1 w后回我科復(fù)查基本情況[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)比較

兩組患者在平均年齡、性別、病變部位、腫瘤分期的比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見(jiàn)表1)。

2.2 兩組肺癌患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)的比較

兩組肺癌患者手術(shù)操作順利,無(wú)1 例患者發(fā)生死亡。觀察組較對(duì)照組在術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)(保留胸管時(shí)間、保留尿管時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用)上分別為：(5.1±0.8)d、(8.4±3.2)d、(1.1±0.8)d、(12.8±4.1)d、(42.6±4.9)千元對(duì)(8.2±1.1)d、(12.3±4.6)d、(1.9±1.1)d、(16.9±4.6)d、(55.7±5.6)千元,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；術(shù)后共有6 例患者發(fā)生畏寒、發(fā)熱、心慌、氣急、胸悶等癥狀,2次入院,3 例患者需要重新放置胸腔引流管。所有患者均對(duì)癥支持治療后,治愈出院(見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者術(shù)前相關(guān)基本情況的比較(n)

表2 兩組肺癌患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組較對(duì)照組肺癌患者在術(shù)后并發(fā)癥(支氣管胸膜瘺、肺部感染、心血管疾病、切口感染、尿路感染)發(fā)生率比較中分別為：2 例(6.7%)、2 例(6.7%)、1 例(3.3%)、1 例(3.3%)、1 例(3.3%)對(duì)4 例(13.3%)、8 例(26.7%)、 5 例(16.7%) 、6 例(20.0%)、 2 例(6.7%),兩組在肺部感染、心血管疾病、切口感染比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在支氣管胸膜瘺及尿路感染比較中,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

快速康復(fù)外科主要通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期進(jìn)行各種優(yōu)化處理并加以總結(jié),系統(tǒng)地、有針對(duì)性地應(yīng)用于臨床治療中,其內(nèi)容主要涉及術(shù)前宣教、合理鎮(zhèn)痛、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后飲食指導(dǎo)、隨訪調(diào)查等5 個(gè)方面[12]。該模式作為一種較為新穎的技術(shù),能夠顯著減少患者手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、降低患者的心理壓力和情緒波動(dòng),最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,促進(jìn)患者恢復(fù),明顯降低患者住院時(shí)間和相關(guān)治療費(fèi)用,而這些都是患者出院及術(shù)后的重要影響因素。

行微創(chuàng)手術(shù)的目標(biāo)就是盡可能減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷,降低因手術(shù)所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)[13]。王霽陽(yáng)等[14]指出：快速康復(fù)外科作為一種新的治療理念,未采用常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理,而是更為人性化的圍手術(shù)期模式。該模式倡導(dǎo)早宣傳、早下床、早進(jìn)食、早拔管、注意保溫、注意鎮(zhèn)痛、定期復(fù)查、做好應(yīng)對(duì)意外情況的準(zhǔn)備措施。胸腔鏡手術(shù)減少患者創(chuàng)傷,快速康復(fù)外科治療促進(jìn)患者恢復(fù),而胸腔鏡下操作是快速康復(fù)外科治療的基礎(chǔ),兩者相輔相成。近年來(lái),在國(guó)外尤其是歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家極力倡導(dǎo)快速康復(fù)外科系統(tǒng)的治療理念,該模式在肺癌患者術(shù)后促進(jìn)了肺功能恢復(fù),顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

采用快速康復(fù)外科系統(tǒng)治療,幫助患者恢復(fù)的相關(guān)機(jī)制如下：首先,在接診病人時(shí),詳細(xì)解說(shuō)相關(guān)注意事項(xiàng),如禁煙、按時(shí)鍛煉等,改善患者緊張心理情緒,這是患者是否配合治療乃至后期恢復(fù)的基礎(chǔ),只有良好的溝通才能促進(jìn)醫(yī)患之間相互配合[15]。其次,減輕患者的疼痛也尤為重要。術(shù)后疼痛能夠引起明顯應(yīng)激反應(yīng),增加患者緊張心理,不利于患者盡早下床、盡早咳嗽排痰,這也是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的重要影響因素[16]。再次,術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,控制溫度及輸入液體量。液體輸入不足可導(dǎo)致失血性休克,輸入過(guò)多可引起循環(huán)血量的增多,進(jìn)一步導(dǎo)致水鈉潴留,增加心、肺功能障礙,不利于患者恢復(fù)[17]。最后,鼓勵(lì)患者早下床、早拔管、早鍛煉,循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量,以加快胸水的流動(dòng)、減少胸腔積液的發(fā)生、促進(jìn)肺功能的恢復(fù),出院后定期復(fù)查,密切觀察病情變化[18]。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 觀察組在保留胸管時(shí)間、保留尿管時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用上分別為(5.1±0.8)d、(8.4±3.2)d、(1.1±0.8)d、(12.8±4.1)d、(42.6±4.9)千元,較對(duì)照組恢復(fù)更快,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；并發(fā)支氣管胸膜瘺、肺部感染、心血管疾病、切口感染、尿路感染的發(fā)生率分別為：2例(6.7%)、2例(6.7%)、1例(3.3%)、1例(3.3%)、1例(3.3%),較對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。結(jié)果表明,結(jié)合快速康復(fù)外科系統(tǒng)的模式能夠顯著促進(jìn)患者恢復(fù),降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及費(fèi)用等。

綜上所述,結(jié)合快速康復(fù)外科治療手段對(duì)肺癌手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期的改進(jìn),較傳統(tǒng)方式明顯降低了患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,減少了住院時(shí)間,改善了患者的生活質(zhì)量及療效。鑒于本次研究的病例數(shù)相對(duì)較少,存在一定的偶然性,因此還需要進(jìn)一步行具有前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證本文結(jié)論。

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Application of Thoracoscopic Surgical Treatment Combined with Rapid Recovery in Lung Cancer Surgery

TANNian-xi

(CardiothoracicSurgery,CentralHospitalofZhuzhou,Zhuzhou412000,China)

Objective To investigate the efficacy of combined application of quickly thoracoscopic surgical rehabilitation process in lung cancer surgery. Methods A retrospective analysis from October 2010 to October 2012 in our hospital with lung cancer radical surgery patients, 60 cases selected for the study were randomly divided into two groups, the control group was treated with thoracoscopic thoracic surgery, observation group was treated with thoracoscopic surgical rehabilitation process combined with the fast mode of treatment with rapid recovery, including preoperative education, reasonable analgesia, postoperative rehabilitation guidance, postoperative dietary guidance, and follow-up surveys. The two groups of patients were compared with the postoperative recovery related index and incidence of postoperative complications. Results The two groups of patients with lung cancer surgery went well, no deaths occurred in the observation group. The chest tube retention time (5.1±0.8)d, retention catheter time (8.4±3.2)d, flatus (1.1±0.8)d, the length of stay (12.8±4.1) d, hospital costs (42.6±4.9)thousand yuan, were all superior over the control group (P<0.05); observation group in the bronchial fistula, pulmonary infection, cardiovascular disease, wound infection, urinary tract infection rates were: 2 cases (6.7%), 2 cases (6.7%), 1 case (3.3%), 1 case (3.3%), 1 case (3.3%), respectively lower than the control group. The postoperative complications occurred in lung infections, cardiovascular disease, wound infection in observation group were statistically significant from control group (P<0.05). Conclusion Thoracoscopic surgery combined with rapid recovery processes used in lung surgery can effectively reduce postoperative extubation time, the length of stay, costs and so on, with faster postoperative recovery, and is worthy of further clinical studies.

Thoracoscopy ; Rapid Rehabilitation ; Lung ; Efficacy

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20140410.1540.011.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.026

R734.2

B