咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼在重癥患者機械通氣中鎮(zhèn)靜效果觀察

李少軍

(廣西融安縣人民醫(yī)院，廣西 融安 545400)

咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼在重癥患者機械通氣中鎮(zhèn)靜效果觀察

李少軍

(廣西融安縣人民醫(yī)院，廣西 融安 545400)

目的 探討咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼用于重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)機械通氣(MV)患者的鎮(zhèn)靜效果。方法 ICU收治的100例MV患者根據(jù)隨機數(shù)字表分為2組，MS組50例鎮(zhèn)靜治療聯(lián)用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼，M組50例單用咪達(dá)唑侖，比較2組鎮(zhèn)靜前后呼吸循環(huán)功能變化、鎮(zhèn)靜評分、各時間指標(biāo)及相關(guān)并發(fā)癥等。結(jié)果 較之給藥前，鎮(zhèn)靜過程中2組患者RR、RR/VT、HR均明顯下降，p(O2)/FiO2、Ramsay評分均明顯升高，另外MS組MAP明顯下降。組間比較，2組呼吸功能各指標(biāo)及HR變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但在給藥后10 min、30 min、24 h時，MS組MAP明顯低于M組(P均<0.05)；MS組各時間點的Ramsay評分均明顯高于M組(P均<0.05)，總鎮(zhèn)靜時間及機械通氣時間明顯短于M組(P均<0.05)，停藥后至完全清醒時間稍長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組均未見明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)論對于ICU危重癥患者，臨床鎮(zhèn)靜方案的選擇需慎重，尤其是針對機體基礎(chǔ)情況差、血流動力學(xué)不穩(wěn)的老年患者，應(yīng)根據(jù)其生命體征嚴(yán)格選擇并調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。

咪達(dá)唑侖；舒芬太尼；ICU；機械通氣；鎮(zhèn)靜治療

在重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)中，機械通氣(MV)是危重癥患者最常用的救治措施之一。MV時患者常伴不適、疼痛及焦慮等不良感受，即便是意識不清者也可能出現(xiàn)躁動，導(dǎo)致人機對抗、意外拔管等發(fā)生，甚至可引發(fā)多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。因此，MV時應(yīng)予以鎮(zhèn)靜治療，以患者處安靜狀態(tài)且容易被喚醒為鎮(zhèn)靜目標(biāo)[2]。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療可有效消除患者的生理、心理不適感受，保證MV以及其他高級支持療法的有效性，還能避免鎮(zhèn)靜不足或過度引起的躁動及循環(huán)功能不穩(wěn)。然而，現(xiàn)階段多數(shù)ICU患者仍存在鎮(zhèn)靜不足或過度等問題[3-4]。本研究通過對2011年6月—2013年6月本院ICU收治的100例MV患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討了咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼在重癥患者鎮(zhèn)靜治療中的可行性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究100例危重癥患者均具有MV指征，并按照《機械通氣臨床應(yīng)用指南》[2]進(jìn)行呼吸機治療。年齡40～65歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～23.9 kg/m2；APACHEⅡ評分12～20分；MV時間>24 h；需要持續(xù)鎮(zhèn)靜；簽署知情同意書。排除心肺復(fù)蘇術(shù)后、合并腦外傷、神經(jīng)源性或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等引發(fā)的呼吸衰竭者；應(yīng)用免疫抑制劑、處哮喘持續(xù)狀態(tài)者；對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物過敏者；已知或疑有阿片類藥依賴者；平均動脈壓(MAP)<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者；有神經(jīng)、精神類疾病史者；妊娠期婦女。其中男54例，女46例；年齡(49.6±9.9)歲；BMI(22.4±1.4)kg/m2；APACHEⅡ評分(15.1±5.8)分；原發(fā)病為肺挫傷21例，重癥肺炎16例，腸梗阻12例，重癥膽管炎11例，膿胸10例，急性胰腺炎10例，結(jié)腸癌8例，食管癌6例，肺癌6例。根據(jù)隨機數(shù)字表分為2組：MS組50例，M組50例，2組一般資料具有可比性。

1.2 方法 入ICU后，所有MV患者常規(guī)監(jiān)測各生命體征指標(biāo)，如心率(HR)、血壓(BP)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(Sp(O2))等。2組均先以負(fù)荷劑量0.03～0.30 mg/kg單次靜注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，2 mL/10 mg)，繼以微量注射泵(廣西威利方舟科技有限公司，加生理鹽水稀釋)靜脈內(nèi)輸注維持。泵注時，M組咪達(dá)唑侖的維持劑量為0.04～0.20 mg/(kg·h)；MS組在此基礎(chǔ)上加用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，2 mL/100 μg)，維持劑量為0.15～0.70 μg/(kg·h)。鎮(zhèn)靜過程中，仔細(xì)觀察患者呼吸、鎮(zhèn)靜等情況，若患者RR低于8次/min或者呼吸暫停時間超過15 s時，應(yīng)下調(diào)藥物輸注速度；若患者出現(xiàn)躁動、嗆咳等癥狀時，應(yīng)上調(diào)藥物輸注速度，以維持患者Ramsay評分在2～4分。若患者鎮(zhèn)靜過程中出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，即較術(shù)前MAP下降>20%[5]，暫停輸注鎮(zhèn)靜藥物，加快液體輸入速度；若患者HR<50次/min，靜推阿托品，待情況好轉(zhuǎn)后繼續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物。待患者自主呼吸恢復(fù)且良好，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無缺氧表現(xiàn)，外科情況好轉(zhuǎn)后，經(jīng)由主治醫(yī)師同意，停止鎮(zhèn)靜藥物輸注，待患者完全清醒且無呼吸抑制劑嗜睡時，可以停止MV。

1.3 觀察指標(biāo) ①監(jiān)測鎮(zhèn)靜用藥前基礎(chǔ)值(t0)及用藥后5 min(t1)、10 min(t2)、30 min(t3)、24 h(t4)各時間點的呼吸和循環(huán)功能指標(biāo)，分別包括RR、氧合指數(shù)(p(O2)/FiO2)、淺快呼吸指數(shù)(RR/VT)及HR、MAP。②鎮(zhèn)靜用藥后第1 h內(nèi)，每隔5 min進(jìn)行1次鎮(zhèn)靜深度評價，往后改為每隔1～2 h 1次，及時調(diào)整藥物泵入量，維持Ramsay評分在2～4分，并記錄上述時間點的鎮(zhèn)靜評分值。③記錄停藥后至完全清醒時間、總鎮(zhèn)靜時間、MV時間及用藥后相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：1分，焦慮、躁動不安；2分，可配合，安靜、有定向力；3分，對指令有反應(yīng)；4分，嗜睡，但對大聲聽覺或輕叩眉間刺激反應(yīng)敏捷；5分，嗜睡，且對大聲聽覺或輕叩眉間刺激反應(yīng)遲鈍；6分，嗜睡且無任何反應(yīng)。鎮(zhèn)靜效果評價：1分為差，2分為可，3～4分為好，5～6分為過度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析，定性資料以例數(shù)或百分比表示，采用2檢驗；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，采用方差分析或t檢驗。按α=0.05的檢驗水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 呼吸功能指標(biāo)比較 較之給藥前，鎮(zhèn)靜過程中2組患者RR、RR/VT均明顯下降(P均<0.05)，p(O2)/FiO2均明顯升高(P均<0.05)；2組間呼吸功能各指標(biāo)變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組鎮(zhèn)靜前后呼吸功能指標(biāo)比較±s,n=50)

注：①與t0比較，P<0.05。

2.2 循環(huán)功能指標(biāo)比較 較之給藥前，鎮(zhèn)靜過程中2組HR均明顯下降，MS組MAP明顯下降(P<0.05)，M組MAP無明顯下降(P>0.05)；2組HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在t2、t3、t4時，M組MAP明顯高于MS組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組鎮(zhèn)靜前后循環(huán)功能指標(biāo)比較±s,n=50)

注：①與T0比較，P<0.05；②與MS組比較，P<0.05。

2.3 鎮(zhèn)靜評分比較 較之給藥前，鎮(zhèn)靜過程中2組Ramsay評分均明顯升高(P均<0.05)；鎮(zhèn)靜過程中MS組各時間點的Ramsay評分均明顯高于M組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組鎮(zhèn)靜前后Ramsay評分比較,分)

注：①與t0比較，P<0.05。

2.4 各時間指標(biāo)比較 較之M組，MS組患者停藥后至完全清醒時間長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；總鎮(zhèn)靜時間及機械通氣時間MS組明顯短于M組(P<0.05)。見表4。

表4 2組鎮(zhèn)靜后各時間指標(biāo)比較±s)

2.5 相關(guān)并發(fā)癥比較 2組鎮(zhèn)靜過程中均未見嗜睡、再入睡等現(xiàn)象，也未見惡心嘔吐、呼吸抑制、精神癥狀、戒斷癥狀等并發(fā)癥。

3 討 論

在ICU中，鎮(zhèn)靜治療是MV患者最常用救治措施之一。良好的鎮(zhèn)靜可使患者處于安定狀態(tài)，增加其對MV等有創(chuàng)操作的耐受性，有助于監(jiān)測、治療工作順利開展。隨著臨床研究的深入，當(dāng)前主張以輕度鎮(zhèn)靜，即患者處鎮(zhèn)靜狀態(tài)下仍可與醫(yī)生、家屬交流為鎮(zhèn)靜新觀念。相關(guān)報道指出，較之深度鎮(zhèn)靜，輕度鎮(zhèn)靜不僅能提供滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，也不會增加應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。此研究局限處在于缺乏前瞻性、多中心對照研究，因此臨床意義仍有待進(jìn)一步評估。

阿片類藥物可減輕應(yīng)激反應(yīng)，同時具有心臟及神經(jīng)功能保護(hù)作用，是目前ICU常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，常與鎮(zhèn)靜催眠類藥物聯(lián)合應(yīng)用。舒芬太尼是一種新型的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬芬太尼衍生物，是一種高選擇性、特異性的μ1受體激動劑，安全系數(shù)較寬，不產(chǎn)生繼發(fā)作用高峰，其半衰期為2.5～3.5 h，時量相關(guān)半衰期為0.5～1 h，不受短期輸注影響，而且輸注結(jié)束后它依賴血漿濃度起作用，又與蘇醒時間不相關(guān)。較之芬太尼，舒芬太尼與μ1受體的親和力更強(高7～13倍)，起效更快速，鎮(zhèn)靜效果更好，作用持續(xù)時間、蘇醒時間更短，且在體內(nèi)蓄積少，因此對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，呼吸抑制輕，意識恢復(fù)快，惡心嘔吐等不良反應(yīng)少。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組HR組內(nèi)比較均明顯下降，提示聯(lián)合用藥未增加對心率的影響。較之給藥前，M組MAP變化不明顯，而MS組MAP明顯下降，且HR下降更明顯，提示MS組血流動力學(xué)變化更大，可能與兩藥間鎮(zhèn)靜協(xié)同作用有關(guān)。2組鎮(zhèn)靜方案也對MV患者RR有明顯影響，尤其是以負(fù)荷劑量0.03～0.30 mg/kg單次靜注咪達(dá)唑侖后，RR下降，且2組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示可能與其呼吸抑制作用相關(guān)，初始負(fù)荷量后快速發(fā)揮作用，但在持續(xù)靜注過程中，2組患者呼吸平穩(wěn)且RR明顯低于給藥前，說明由于維持劑量較小，需隨著藥物代謝逐步發(fā)揮療效，而且聯(lián)合用藥并未加劇呼吸抑制作用，考慮可能與聯(lián)合用藥不會完全抑制自主呼吸，或與單用對呼吸影響相似，或與患者間個體差異及對藥物反應(yīng)的特異性等有關(guān)。

另外，MS組各時間點Ramsay評分均高于M組，且停藥后完全蘇醒時間稍長，提示可能由于咪達(dá)唑侖與舒芬太尼的鎮(zhèn)靜協(xié)同作用，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜深度加深，停藥后蘇醒時間延長。但是MS組總鎮(zhèn)靜時間、機械通氣時間卻明顯短于M組，且2組均未見明顯不良反應(yīng)，說明2組鎮(zhèn)靜方案各具優(yōu)勢。對于鎮(zhèn)靜時間較短者，2組雖均能達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果，但若要求清醒鎮(zhèn)靜，且不導(dǎo)致停藥后蘇醒期延長，可單用咪達(dá)唑侖；而對于需長期MV治療的重癥患者，聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)靜效果更好，且不良反應(yīng)較少。

綜上所述，對于ICU危重癥患者，臨床鎮(zhèn)靜方案的選擇需慎重，尤其是針對機體基礎(chǔ)情況差、血流動力學(xué)不穩(wěn)的老年患者，應(yīng)根據(jù)其生命體征嚴(yán)格選擇并調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。

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R614.2

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1008-8849(2014)23-2596-03

2013-10-08