何純青++唐佩福
外科手術(shù)術(shù)中或術(shù)后,由于體位因素導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷,早在十八世紀(jì)末就有文獻(xiàn)記載,此后有大量文獻(xiàn)報(bào)道[1]。手術(shù)體位是成功實(shí)施外科手術(shù)的重要前提,隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,聯(lián)合手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)越來越多,對(duì)于體位的要求越來越高,手術(shù)時(shí)間越來越長(zhǎng),因而體位引起神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也越來越大[2-4]。本文對(duì)手術(shù)相關(guān)周圍神經(jīng)體位性損傷進(jìn)行綜述,以進(jìn)一步增加認(rèn)識(shí),提高臨床預(yù)防意識(shí)。
發(fā)病危險(xiǎn)因素
一般臨床狀態(tài)、伴發(fā)疾病等對(duì)于本病的發(fā)生有一定的影響。有研究指出[5-6],麻醉方式的選擇、手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與本病發(fā)生無確切關(guān)聯(lián),體型瘦弱、糖尿病、周圍血管疾病是發(fā)病的高危因素[7]。在一組42例開胸心臟停搏手術(shù)的病人[8],術(shù)后有輕度尺神經(jīng)損傷的11例病人,術(shù)前都有亞臨床的尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低表現(xiàn)。而術(shù)前檢查完全正常的病人,其術(shù)后的檢查并無異常。這一研究提示,亞臨床的周圍神經(jīng)受損狀態(tài),是發(fā)生本病的非常重要的危險(xiǎn)因素之一。
遺傳性周圍神經(jīng)病患者,發(fā)生體位性周圍神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高[9],很多病人在睡覺醒來或手術(shù)結(jié)束后發(fā)生肢體麻木的癥狀。一些外科手術(shù)中,直接經(jīng)由體表制造人工低體溫,不但有直接損傷周圍神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn),也是體位性周圍神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素之一。另外,低血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)走行解剖變異、頸肋等也被報(bào)道為本病的危險(xiǎn)因素[10]。
病理生理學(xué)
圍手術(shù)期的體位性周圍神經(jīng)損傷,其損傷機(jī)制有牽拉、缺血、及壓迫這三個(gè)因素,它們不但各自存在,而且互相影響、互為因果。例如,周圍神經(jīng)被牽拉可以導(dǎo)致缺血,缺血引起的腫脹可以加重壓迫。麻醉狀態(tài)下,如果擺放患者的體位不當(dāng),神經(jīng)受到的壓力和牽拉大大超過正常情況。當(dāng)超過神經(jīng)軸突所能耐受的生理限度,并經(jīng)過一定的時(shí)間維度,即可導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷。
周圍神經(jīng)的輕度牽拉,可引起神經(jīng)內(nèi)部的區(qū)域性缺血,并無結(jié)構(gòu)性改變發(fā)生。麻醉的狀態(tài)下保護(hù)機(jī)制消失后,牽拉可以從強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間兩個(gè)維度上積累,既直接形成微結(jié)構(gòu)損傷,又有神經(jīng)內(nèi)微小動(dòng)靜脈或毛細(xì)血管損傷,導(dǎo)致微血腫進(jìn)而發(fā)展為局灶性壞死。神經(jīng)在骨突、管道或筋膜入口、外部的約束帶、止血帶、手術(shù)床沿等都可以是壓迫因素。神經(jīng)受到牽拉之后橫截面積減小,內(nèi)部張力升高,增加了壓迫的損傷效果。另外,牽拉及壓迫使得神經(jīng)內(nèi)小靜脈壓力上升并形成束膜內(nèi)水腫[11],從而影響軸突內(nèi)部的軸漿運(yùn)輸。
如果牽拉壓迫因素持續(xù),進(jìn)一步損傷表現(xiàn)為雪旺氏細(xì)胞損傷、脫髓鞘[12],臨床上表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低或傳導(dǎo)阻滯。肌電圖檢查表現(xiàn)為復(fù)合電位強(qiáng)度下降,提示部分軸突功能丟失。由于需要一個(gè)重新髓鞘化的過程,其恢復(fù)需要數(shù)周時(shí)間。更為嚴(yán)重的損傷則會(huì)導(dǎo)致軸突斷裂、華勒氏變性,表現(xiàn)為傳導(dǎo)電位完全消失。在受傷后幾天之內(nèi),遠(yuǎn)端神經(jīng)傳導(dǎo)功能可以保留,但隨著華勒氏變性進(jìn)展,其傳導(dǎo)功能將逐漸喪失,其所支配肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)變化。
診斷與治療
體位性周圍神經(jīng)損傷的診治關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)和警覺。術(shù)后由于麻醉效應(yīng)、鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用,周圍神經(jīng)損傷的癥狀通常會(huì)受到掩蓋。一旦發(fā)現(xiàn)可疑癥狀,就應(yīng)首先查找是否存在發(fā)病危險(xiǎn)因素,準(zhǔn)確記錄癥狀的發(fā)生發(fā)展變化,分析可能的受傷機(jī)制。動(dòng)態(tài)地仔細(xì)的感覺運(yùn)動(dòng)查體基本可以診斷周圍神經(jīng)損傷,肌電圖檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查則具有確診和鑒別診斷的意義。
對(duì)本病的處理通常以對(duì)癥治療為主。針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能損害予以物理治療,避免發(fā)生僵硬。針對(duì)肌力損害要鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)受損神經(jīng)支配的肌肉。根據(jù)受損神經(jīng)的功能情況,應(yīng)用支具保護(hù)并改善功能障礙。定期進(jìn)行查體以及肌電圖檢查,動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)恢復(fù),并適當(dāng)?shù)膽?yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。如神經(jīng)沒有恢復(fù)或恢復(fù)有明顯的停滯,狀構(gòu)成手術(shù)指征的,應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)探查松解,根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行相應(yīng)處理。例如神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)膜瘤摘除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)管接術(shù)、自體或異體神經(jīng)移植術(shù),或神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)等治療措施。
預(yù)防
圍手術(shù)期體位性周圍神經(jīng)損傷發(fā)生率低,且是屬于完全可以預(yù)防的醫(yī)源性損傷,但是這樣的不幸事件卻屢有發(fā)生。因此,參與手術(shù)的所有醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)對(duì)這種損傷有清醒的認(rèn)識(shí)和敏銳的警覺,在每一步的操作中主動(dòng)去預(yù)防。由于外科技術(shù)的發(fā)展,可能會(huì)導(dǎo)致肢體在一個(gè)不尋常的位置持續(xù)幾個(gè)小時(shí),容易造成周圍神經(jīng)損傷。因此作者建議盡量將肢體擺放在比較放松的位置,并放置足夠的襯墊。預(yù)防圍手術(shù)期體位性周圍神經(jīng)損傷的工作要點(diǎn)包括:⑴鑒別對(duì)本病高危的人群,進(jìn)行針對(duì)性的病史詢問和體格檢查,增強(qiáng)對(duì)亞臨床狀態(tài)的周圍神經(jīng)損傷及周圍神經(jīng)病的認(rèn)識(shí)。⑵術(shù)前演練手術(shù)體位,檢查患者對(duì)于這種體位的耐受性。⑶對(duì)于以下三類患者應(yīng)特別注意準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)措施:①體位性周圍神經(jīng)損傷高危病例。②特殊手術(shù)體位并且時(shí)間較長(zhǎng)的病例。③術(shù)中變換體位或者大幅度活動(dòng)肢體的病例。⑷如果術(shù)后不幸發(fā)生了周圍神經(jīng)損傷,應(yīng)該積極排查病因,確診后應(yīng)積極治療。
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