穿刺洗脫液對甲狀腺后方腫物診斷的意義—附8例病例回顧

蔣賢鋒

【摘要】目的：為了探討甲狀腺背側(cè)面腫物性質(zhì)診斷與鑒別診斷的方式與方法。方法：對2013年4月～2013年11月行甲狀腺背側(cè)腫物患者8例進(jìn)行回顧分析，均于本院行超聲檢查、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢并送檢洗脫液PTH檢查。部分病人有手術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果。結(jié)果：穿刺8例，手術(shù)明確為甲狀腺來源2例，手術(shù)明確為甲狀旁腺腫瘤1例，余4例患者未行手術(shù)。其中腺瘤患者洗脫液PTH檢查分別為19.92pg/ml、22.89pg/ml，血清PTH分別為69.54pg/ml、69.88pg/ml；未行手術(shù)患者血清PTH分別為44.44pg/ml、49.39pg/ml、74.55pg/ml、51.2pg/ml，穿刺洗脫液PTH分別為840.2pg/ml、14.6pg/ml、57.67pg/ml、17.2pg/ml；手術(shù)明確為甲狀旁腺腫瘤1例，其血清PTH為875.3pg/ml，穿刺洗脫液PTH檢測為3098pg/ml，囊腫1例，囊液乳糜試驗陽性，但囊液（原液未稀釋）中PTH409.7pg/ml明顯高于血液中PTH52.6pg/ml。結(jié)論：超聲在腫物篩查中有重要的作用，在穿刺時由于腫物位置較深，往往需超聲引導(dǎo)，穿刺時質(zhì)地對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及單純甲狀旁腺肥厚有一定作用，穿刺洗脫液PTH檢查在鑒別是否為甲狀旁腺來源中有重要作用，部分文章認(rèn)為淋巴結(jié)穿刺洗脫液PTH升高是因為混入循環(huán)組織中血液成分的原因，筆者認(rèn)為中央?yún)^(qū)局部的血液較周圍循環(huán)組織中明顯升高，且局部的淋巴組織中的PTH含量也很高，所以不建議用中央?yún)^(qū)囊腫中原液PTH值與血清PTH比較來判斷是否為甲狀旁腺來源。

【關(guān)鍵詞】甲狀旁腺腫瘤；細(xì)針穿刺；洗脫液；甲狀旁腺素；淋巴組織

超聲作為頸部腫物診斷和鑒別診斷的重要方法目前已是各類頸部腫物診斷與鑒別診斷的一線檢查，甲狀腺后方腫物主要來源有甲狀腺、甲狀旁腺以及淋巴結(jié)淋巴管囊腫，其他還有部分血管瘤，氣管憩室或食道憩室等。目前已有部分文章對甲狀旁腺的超聲影像學(xué)特征做了一些描述，但尚缺乏直接的病理學(xué)或臨床的證據(jù)[1]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺是鑒別頸部腫物性質(zhì)的重要的方法[2]，但細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺后方腫物的鑒別診斷存在困難，因為部分腫物穿刺時需經(jīng)過正常甲狀腺組織，帶入的甲狀腺濾泡細(xì)胞會干擾診斷，同時甲狀旁腺細(xì)胞學(xué)與甲狀腺腺瘤的細(xì)胞學(xué)檢查形態(tài)學(xué)相似也容易對鑒別診斷造成困難[3-4]。甲狀旁腺會分泌甲狀旁腺素，目前已有報道對術(shù)后效果不佳的甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者穿刺洗脫液測定PTH來檢測對判斷是否為甲狀旁腺來源具有高度的特異性及敏感性，甲狀旁腺病灶細(xì)針抽吸物PTH值達(dá)到1300～262000pg/ml，對應(yīng)血清PTH均小于340pg/ml，而非甲狀旁腺來源腫瘤洗脫液PTH均小于血清PTH[5]，但病例數(shù)均較少。

資料與方法

本科室行超聲引導(dǎo)下中央?yún)^(qū)腫物細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查并送檢血清及穿刺洗脫液PTH檢查的患者，男性2例，女性6例，所有病例均以0.7mm×90cm穿刺針，無負(fù)壓于超聲（本科室使用百勝魅力60超聲診斷平臺）引導(dǎo)下穿刺，穿刺后用5ml注射器將針管內(nèi)組織吹至載玻片上，接下來用穿刺針抽取0.5ml生理鹽水沖洗1次，每次穿刺后沖洗液收集于黃頭管內(nèi)，送檢甲狀旁腺素檢查，涂片以無水酒精固定，行改良的巴氏染色，所有操作均由同一名穿刺醫(yī)生完成。同步抽取患者血液3ml，送檢PTH檢查。

結(jié)果

穿刺8例，手術(shù)明確為甲狀腺來源2例，手術(shù)明確為甲狀旁腺腫瘤1例，余4例患者未行手術(shù)。其中腺瘤患者洗脫液PTH檢查分別為19.92、22.89，血清PTH分別為69.54、69.88；未行手術(shù)患者血清PTH分別為44.44、49.39、74.55、51.2，穿刺洗脫液PTH分別為840.2、14.6、57.67、17.2；手術(shù)明確為甲狀旁腺腫瘤1例，其血清PTH為875.3，穿刺洗脫液PTH檢測為3098。另有1例為囊性腫物，可見透明偏白色囊液，予送檢囊液PTH409.7（非洗脫液），血清PTH為52.6，同時送檢乳糜試驗提示陽性。

討論

手術(shù)明確為甲狀旁腺腫瘤的患者穿刺洗脫液（用0.5ml生理鹽水沖洗）的PTH值為血清的PTH值高3.5倍，而明確為甲狀腺來源的患者穿刺洗脫液（用0.5ml生理鹽水沖洗）的PTH值均小于血清的PTH值高，平均值相比為0.31，未行手術(shù)的4例病例其中1例洗脫液PTH/血清PTH為18，其余3例均小于1。洗脫液PTH與血清PTH檢查的比值有兩級化的趨勢，這符合Abati A等人的研究。在手術(shù)過程中我們發(fā)現(xiàn)正常的甲狀旁腺組織質(zhì)地較軟，而甲狀腺來源的腫物或甲狀旁腺腺瘤質(zhì)地相對偏硬，惡性腫瘤質(zhì)地硬，穿刺時可以評估腫物的質(zhì)地，當(dāng)腫物質(zhì)地較軟時穿刺針穿透被膜處往往局部被膜凹陷，結(jié)合洗脫液級血清PTH以及超聲的檢查情況，需考慮正常的甲狀旁腺組織。

甲狀旁腺增生患者行甲狀旁腺摘除手術(shù)后行前臂甲狀旁腺移植移植，移植側(cè)上肢頭靜脈血清甲狀旁腺素濃度可以較另一側(cè)的血清甲狀旁腺激素高數(shù)倍[6，7]，表格中洗脫液的PTH值乘以稀釋倍數(shù)后也明顯大于血液PTH。有文章提示淋巴結(jié)穿刺用1ml液體沖洗的情況下洗脫液中PTH測值平均為16.03±8.47pg/ml[8]，文章中認(rèn)為淋巴結(jié)穿刺洗脫液PTH值不為0是由于混入循環(huán)血液的緣故。

甲狀旁腺穿刺洗脫液值已為840pg/ml，如果為甲狀旁腺囊腫，原液PTH值應(yīng)該等于甲狀旁腺洗脫液值乘以稀釋倍數(shù)（筆者認(rèn)為稀釋倍數(shù)與沖洗液量及針管長度有關(guān)），應(yīng)為20000pg/ml，這符合已發(fā)表文章所提示的無血清PTH升高的無功能性甲狀旁腺囊腫，PTH為20，000to42，000pg/ml[9]，病例8乳糜試驗陽性且PTH僅為409，考慮為淋巴水瘤。因此推測：①甲狀旁腺周圍局部PTH濃度要遠(yuǎn)大于遠(yuǎn)端肢體的血清PTH濃度；②局部的PTH高濃度的情況不僅在于血液循環(huán)，也存在于淋巴液內(nèi)，淋巴結(jié)中穿刺洗脫液PTH升高源于淋巴組織中的高濃度PTH。所以建議使用洗脫液與血清中PTH進(jìn)行比較。

參考文獻(xiàn)

[1]韋力，周軍，梁前暉，王瑩，周暢.正常甲狀旁腺的高頻超聲表現(xiàn)[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012（23）：14.

[2]章建全.關(guān)于術(shù)語ultrasonology和supermicroinvasi[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010，1：99-91.

[3]Agarwal A M，Bentz J S，Hungerford R，Abraham D.Parathyroid fine needle aspiration cytoloy in theevaluation of parathyroid adenoma：cytologic finding from 53 patients[J].Diagn Cytopathol，2009，37：407-410

[4]Syed Z.Ali，Edmund S.Cibas；楊斌個，薛德彬（譯）.甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)：定義、標(biāo)準(zhǔn)和注釋.北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：70-71.

[5]Abati A，Skarulis MC，Shwker T，Solomon D.Ultrasound guided fine needle aspiration of parathyroid lesions：a morphological and immunocytocytochemical aproach[J].Hum Pathol，1995，26：38-343.

[6]李海明，顧勇，薛駿，等.甲狀旁腺全切除加前臂移植治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn).中華腎臟病雜志，2006（22）：197-200.

[7]Rothmund M，Wagner PK，Schark C.Subtotal parathyroidectomy versus total parathyroidectomy and autotransplantation in secondary hyperparathyroidism：arandomized trial.World J Surg，1991，15：745-750.

[8]章建全，盛建國，趙璐璐，盧峰.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，超聲引導(dǎo)下正常甲狀旁腺細(xì)針穿刺物甲狀旁腺激素含量測定及細(xì)胞學(xué)驗證，2013，4（34）：4.

[9]Alfred D.Katz，Daniel Dunkleman.Needle Aspiration of Nonfunctioning Parathyroid Cysts Arch Surg.1984，119（3）：307-308.