經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板與外固定支架治療Gustilo II型 脛腓骨骨折比較研究

周智，左文山，謝躍，王黎明

論著·臨床

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板與外固定支架治療Gustilo II型 脛腓骨骨折比較研究

周智，左文山，謝躍，王黎明

目的比較經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)(MIPPO)和外固定支架固定術(shù)治療Gustilo II型脛腓骨骨折的療效。方法選擇65例Gustilo II型脛腓骨骨折患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為MIPPO組(33例)和外固定支架組(32例)。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫脹消退時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，評(píng)價(jià)優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果MIPPO組與外固定支架組術(shù)中出血量、腫脹消退時(shí)間比較無明顯差異(P>0.05)，而MIPPO組較外固定支架組手術(shù)時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后骨折愈合時(shí)間，MIPPO組較外固定支架組明顯縮短(P<0．05)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(21.2% vs. 21.9%，P>0.05)，但MIPPO組中發(fā)生感染例數(shù)相對(duì)較多。末次隨訪MIPPO組優(yōu)良率亦明顯優(yōu)于外固定支架(90.9% vs. 78.1%，P<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)和外固定支架固定術(shù)治療Gustilo II型脛腓骨骨折均有良好的臨床療效。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)手術(shù)時(shí)間短，骨折愈合相對(duì)快，遠(yuǎn)期療效佳，而外固定支架治療感染的發(fā)生率低。

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)；外固定支架；脛腓骨骨折，Gustilo II型

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，交通傷、碾壓傷、墜落傷等高速、高能量損傷導(dǎo)致的四肢嚴(yán)重開放性骨折呈明顯增多趨勢(shì)，小腿脛腓骨Gustilo II、III型開放性骨折發(fā)生率也越來越高。治療脛腓骨骨折的方法選擇一直存在爭(zhēng)議[1]，傳統(tǒng)的治療骨折方法是早期切開復(fù)位行內(nèi)固定術(shù)，但脛腓骨開放性骨折使用鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定，感染率較高且存在感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)結(jié)合鎖定加壓鋼板可有效保持骨折端血供，體現(xiàn)微創(chuàng)原則，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，外固定支架能夠提供較為穩(wěn)定的固定效果，對(duì)骨折端血運(yùn)破壞較小。其中組合式骨外固定器較以往外固定器更加靈活、簡(jiǎn)便，現(xiàn)已廣泛用于臨床[2]。本文研究上述2種方法治療Gustilo II型脛腓骨骨折的療效，并進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月—2013年1月我院收治的Gustilo II型開放脛腓骨骨折患者65例，其中車禍傷39例，重物砸傷21例，墜落傷5例，均為高能量損傷，隨機(jī)分為2組，33例行MIPPO手術(shù)為MIPPO組，32例行外固定支架固定手術(shù)為外固定支架組。MIPPO組男23例，女10例；年齡18～63歲，中位年齡36.3歲；左側(cè)14例，右側(cè)19例；骨折部位：上段8例，中段13例，下段5例，多段骨折7例。外固定支架組男22例，女10例；年齡19～65歲，中位年齡37.6歲；左側(cè)12例，右側(cè)20例；骨折部位：上段7例，中段13例，下段6例，多段骨折6例。2組在性別、年齡、骨折部位等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。軟組織損毀嚴(yán)重、傷口無法閉合、分型III型以上患者和骨折位于距脛骨平臺(tái)或踝關(guān)節(jié)5 cm以內(nèi)的患者不納入本研究。2組患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者急診6 h內(nèi)徹底清創(chuàng)縫合[3]，常規(guī)跟骨牽引制動(dòng)或石膏外固定，同時(shí)給予預(yù)防感染脫水消腫等對(duì)癥治療，待傷口無明顯紅腫滲液和膿性引流物，血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白正常后行二期手術(shù)治療。

1.2.1 MIPPO組： 在全麻或硬膜外麻醉下，扎止血帶、常規(guī)消毒鋪巾，腓骨骨折根據(jù)具體情況由手術(shù)醫(yī)生決定是否行腓骨固定,術(shù)中選擇皮膚軟組織良好一側(cè)入路，脛骨骨折在C型臂透視下行手法復(fù)位。如復(fù)位困難，行有限切開復(fù)位，保護(hù)骨膜，用克氏針做臨時(shí)固定，用剝離器在X線透視下潛行剝離軟組織，減少骨膜的剝離；對(duì)骨折行牽引、撬剝復(fù)位。對(duì)于多段骨折盡量做到功能復(fù)位，尤其膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)力線要平行，同時(shí)要注意防止下肢力線的成角和旋轉(zhuǎn)。于內(nèi)踝上方作一縱行切口，長(zhǎng)3 cm，通過此切口于骨膜與深筋膜之間軟組織通道插入合適長(zhǎng)度解剖型鎖定鋼板(山東威高公司生產(chǎn))。確定要固定螺釘?shù)奈恢?，?dǎo)向器定位并切開0.5 cm皮膚，分開皮下組織，置入導(dǎo)筒并且鉆孔、測(cè)深，鎖定螺釘固定。術(shù)后沖洗切口,置引流管,逐層縫合。

1.2.2 外固定支架組： 在全麻或硬膜外麻醉下，取平臥位，取脛骨結(jié)節(jié)到內(nèi)踝的連線，分別在骨折上下端先固定2枚整復(fù)針，采用在C型臂透視手法閉合復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮撬撥，手法復(fù)位失敗改用小切口有限切開等方法，盡可能地精確復(fù)位。復(fù)位完成后，根據(jù)骨折位置和骨折周圍軟組織的特點(diǎn)確定進(jìn)針點(diǎn),于鋼針穿刺點(diǎn)處作0.5～1.0 cm小切口，進(jìn)行組合式外固定(山東威高公司生產(chǎn))，兩側(cè)放置加壓連接桿、兩端半環(huán)弓，前方放置連接桿，使用萬向接頭將針桿牢固三維連接,術(shù)畢置引流管后縫合切口。

2組術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素，對(duì)于外固定支架組加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理，積極鼓勵(lì)患者早期鍛煉膝、踝關(guān)節(jié)，一般患者l周后可扶拐下床不負(fù)重活動(dòng)，3～4個(gè)月后復(fù)查X線片，觀察骨折線是否模糊及骨痂的生長(zhǎng)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腫脹消退時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。末次隨訪時(shí)根據(jù)Johner-Wruhs骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定功能恢復(fù)情況，優(yōu)：無神經(jīng)血管障礙、無畸形疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：無骨不連，無神經(jīng)血管障礙，無畸形，偶有疼痛，步態(tài)正常；可：無骨不連，輕微神經(jīng)血管障礙，輕度內(nèi)外翻畸形，偶爾疼痛、步態(tài)正常；差：有骨不連、重度神經(jīng)障礙、明顯畸形、重度疼痛、明顯跛行。計(jì)算優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中臨床指標(biāo)比較 MIPPO組與外固定支架組術(shù)中出血量比較無明顯差異(P>0.05)，而MIPPO組較外固定支架組手術(shù)時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中臨床指標(biāo)比較

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.2 術(shù)后臨床指標(biāo)比較 MIPPO組與外固定支架組術(shù)后腫脹消退時(shí)間比較無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后骨折愈合時(shí)間MIPPO組較外固定支架組明顯縮短(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 MIPPO組并發(fā)癥發(fā)生率21.2%，外固定支架組并發(fā)癥發(fā)生率為21.9%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。見表3。

2.4 骨折療效比較 末次隨訪按Johner-Wruhs骨折療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：MIPPO組優(yōu)良率90.9%，外固定支架組優(yōu)良率78.1%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.983，P<0.05)。見表4。

表4 2組末次隨訪療效比較 [例(%)]

3 討 論

脛腓骨骨折是臨床上最常見的骨折，為高能量損傷，有的為閉合性骨折，有的為開放性骨折，占全身開放骨折的首位[5]。臨床常用的治療方法有：切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、MIPPO技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)、外固定支架固定等[6]。傳統(tǒng)方法切開復(fù)位內(nèi)固定治療應(yīng)用于脛腓骨骨折，但是會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥，如傷口感染、慢性骨髓炎、骨折不愈合或者延遲愈合、內(nèi)固定斷裂等。因此，選擇合適的手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)軟組織的修復(fù)及骨折的愈合具有決定性的作用，手術(shù)以盡可能減少軟組織的干擾、保護(hù)骨折塊的血供、減少感染機(jī)會(huì)為原則，仍然是創(chuàng)傷骨科研究的熱點(diǎn)。

目前對(duì)小腿軟組織干擾較小的微創(chuàng)接骨術(shù)(MIPPO技術(shù))越來越得到臨床骨科醫(yī)生的青睞[7]，MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板可有效保持骨折端血供，體現(xiàn)微創(chuàng)原則，具備角度穩(wěn)定性，符合彈性固定原理，是目前研究的熱點(diǎn)[8],具有創(chuàng)傷小、固定可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。其特點(diǎn)是結(jié)合了鎖定鋼板對(duì)于干骺端骨折的有效力學(xué)優(yōu)勢(shì)與間接復(fù)位軟組織微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)于一體。生物力學(xué)研究表明脛骨遠(yuǎn)端鋼板固定的力學(xué)強(qiáng)度接近髓內(nèi)釘固定的2倍[9，10]。MIPPO的穩(wěn)定性靠自鎖螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來維持，固定可靠對(duì)骨面無壓迫，經(jīng)皮下插入，對(duì)骨折端血運(yùn)無干擾，更能體現(xiàn)生物學(xué)接骨術(shù)和微創(chuàng)骨科的精髓。但MIPPO技術(shù)雖然盡最大可能保護(hù)了軟組織，但是軟組織并發(fā)癥仍然難以避免，如切口延遲愈合、淺表感染等。

隨著學(xué)者們對(duì)骨科生物固定理念的深入研究，骨外固定支架逐漸受到了學(xué)者們的關(guān)注，其對(duì)骨折端血運(yùn)破壞較小，應(yīng)力的分布較均勻，骨折端緊密接觸，摩擦骨折端緊密接觸，摩擦力大，能在局部形成足夠的穩(wěn)定性[11]，外固定支架只需經(jīng)皮鉆孔穿釘，手術(shù)操作方便，手術(shù)時(shí)間短。其中，組合式骨外固定器較以往外固定器更加靈活、簡(jiǎn)便，現(xiàn)已廣泛用于臨床，目前越來越多的學(xué)者傾向于此方法，認(rèn)為其操作簡(jiǎn)便、安全，可較少破壞軟組織血液供應(yīng)，且具有較強(qiáng)的固定作用[12],還有利于術(shù)后修復(fù)組織、控制感染。組合式外固定支架可通過基本部件的組合構(gòu)成半環(huán)式和加強(qiáng)半環(huán)式等多種構(gòu)型。骨折兩端穿全針結(jié)合2枚半針加強(qiáng)固定，合理的鋼針布局，利用了三維空間構(gòu)型中多平面外固定支架較單平面外固定支架在垂直固定針平面上抗彎力強(qiáng)4～7倍的原理[13]，體現(xiàn)了組合式外固定支架的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，形成立體三維或空間四面體的穩(wěn)定支架構(gòu)型，并采用螺紋半針固定較大骨塊，通過骨折端和骨塊間產(chǎn)生一定加壓固定作用，增加骨折復(fù)位后的穩(wěn)定，有利于促進(jìn)骨折愈合，安全性高[14]。但使用外固定支架，患者舒適性差，長(zhǎng)期固定容易引起釘?shù)栏腥?，肌肉肌腱滑?dòng)受限，且會(huì)失去踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉機(jī)會(huì)，容易引起踝關(guān)節(jié)僵硬，另外固定針?biāo)蓜?dòng)、骨折延遲愈合等，在臨床上是比較常見的問題。

根據(jù)開放性骨折Gustilo分型可分為3型，對(duì)于Gustilo I型脛腓骨骨折，筆者在臨床上多使用內(nèi)固定，發(fā)現(xiàn)效果良好；對(duì)于Gustilo III型脛腓骨骨折，由于軟組織條件較差，建議還是選擇外固定支架固定并多數(shù)結(jié)合使用VSD[15]，內(nèi)固定引起慢性感染、骨髓炎處理起來還是非常棘手的。本研究選取Gustilo II型脛腓骨骨折，該型骨折的治療方案選擇在臨床上還是有很多爭(zhēng)議，更多是取決于臨床醫(yī)生的喜好和經(jīng)驗(yàn)，本研究表明對(duì)于Gustilo II型脛腓骨骨折，MIPPO與外固定支架均可到達(dá)良好的治療效果，并發(fā)癥發(fā)生率無差異，但MIPPO技術(shù)手術(shù)時(shí)間短，骨折愈合相對(duì)快，遠(yuǎn)期療效佳，相對(duì)更有優(yōu)勢(shì)，而感染發(fā)生率相對(duì)高，故在早期急診有效控制軟組織感染的情況下，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，MIPPO不失為一種較好的治療手段。

總之，MIPPO與外固定支架治療Gustilo II型脛腓骨骨折均有良好的臨床療效，MIPPO技術(shù)手術(shù)時(shí)間短，骨折愈合相對(duì)快，遠(yuǎn)期療效佳，而外固定支架治療感染的發(fā)生率相對(duì)低。

1 Lefaivre KA,Slobogean GP.Understanding systematic reviews and meta-analyses in orthopaedics[J].J Am Acad Orthop Surg，2013,21(4):245-255．

2 Malakasi A,Lallos SN,Chronopoulos E,et al.Comparative study of internal and hybrid external fixation in tibial condylar fractures[J].Eur J Orthop Surg Trauma,2013,23(1):97-103.

3 張亮,劉文軍,金濤.脛骨骨折內(nèi)側(cè)鎖定板固定術(shù)后感染的病原菌分布及相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(2):450-452.

4 劉志雄.常用骨科分類法和功能評(píng)定[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010:296-297.

5 陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:926-928.

6 唐穎,郭慶山,趙玉峰,等.幾種固定方式急診治療多發(fā)傷合并脛腓骨開放性骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(3):232-235.

7 Collinge C,Protzman R.Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures[J].J Orthop Trauma,2010,24(1):24-29.

8 嚴(yán)巍,劉長(zhǎng)亮.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療脛骨骨折的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(18):2173-2175.

9 Casstevens C，Le T，Archdeacon MT，et a1．Management of extraarticular fractures of the distal tibia：intramedullary nailing versus plate fixation[J]．J Am Acad Orthop Surg，2012，20(11)：675-683．

10 Strauss EJ，Alfonso D，Kummer FJ，et a1．The effect of concurrent fibular fracture on the fixation of distal tibia fractures：a laboratory comparison of intramedullary nails with locked plates[J]．J Orthop Trauma，2007,21(3):172-177．

11 Babis GC,Kontovazenitis P,Evangelopoulos S,et al.Distal tibial fractures treated with hybrid external fixation[J].Injury,2010,41(3):253-258.

12 Babis GC,Evangelopoulos DS,Kontovazenitis P,et al.High energy tibial plateau fractures treated with hybrid external fixation[J].J Orthop Surg Res,2011,6:35.

13 陳昌勝,徐明勇,徐眾華,等.組合式外固定支架治療脛腓骨開放性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(1):90-92.

14 Egol KA，Bazzi J，McLaurin TM，et a1．The effect of knee-spanning external fixation off compartment pressure in the leg[J]．J Orthop Trauma，2008，22(10)：680-685．

15 孫魯源,汪春陽(yáng),文根,等.下肢Gustilo ⅢB型和ⅢC型骨折的保肢治療及療效評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(10):863-866.

MinimallyinvasivepercutaneousplateandexternalfixationgforthetreatmentoftypeGustiloIIfracturesoftibiaandfibula

ZHOUZhi*,ZUOWenshan,XIEYue,WANGLiming.

*DepartmentofOrthopedics,HuaianFirstPeople'sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Jiangsu,Huaian223300,China

ObjectiveTo compare the effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) and external fixation technique in the treatment of Gustilo type II fractures of tibia and fibula.MethodsSixty-five cases of Gustilo type II fractures of tibia and fibula patients were enrolled, according to the operation mode, they were divided into MIPPO group (33 cases) and external fixator group (32 cases). The operation time, bleeding volume, postoperative 2 groups swel-ling subsided time, healing time of fracture, the excellent and good rate and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe amount of bleeding, swelling time showed no significant difference between the MIPPO group and external fixation group(P>0.05), MIPPO group’s operation time is shorter than the external fixator group, the difference was statistically significant (P<0.05), postoperative fracture healing time in MIPPO group was significantly shor-tened compared with the external fixator group (P<0.05). The incidence of postoperative complications has no significant difference (21.2% vs. 21.9%,P>0.05) between the 2 groups, but the minimally invasive percutaneous plate fixation group has relatively more cases of infection. The last time follow-up showed that minimally invasive percutaneous plate fixation group’s excellent and good rate was also significantly more than external fixator group (90.9% vs. 78.1%,P<0.05).ConclusionBoth minimally invasive percutaneous plate fixation and external fixation for the treatment of Gustilo type II of tibial and fibula fractures have good clinical curative effect. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis revealed shorter operation time, fracture healing is relatively fast, long-term effect is good, but the incidence of infection of fixation for the treatment is low.

Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis; External fixation;Fracture of tibia and fibula，Gustilo II

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81171745)

223300 江蘇淮安，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科(周智、左文山、謝躍)； 210000 南京醫(yī)科大學(xué) 附屬南京醫(yī)院骨科(王黎明)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.016

2014-08-22)