多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤ⅡA型的超聲聲像圖分析

董 吉，丁 炎，吳鵬西

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤ⅡA型的超聲聲像圖分析

董 吉，丁 炎，吳鵬西

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

目的 探討多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤ⅡA型的超聲聲像圖，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。方法 回顧性分析經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的11例患者的超聲及臨床資料。結(jié)果 11例患者分屬4個(gè)家系，尿3-甲氧-4羥基杏仁酸(VMA)均升高。甲狀腺髓樣癌發(fā)病均早于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，超聲聲像圖示：病灶多侵及甲狀腺雙葉(8/11)，以低回聲為主(15/19)，并伴有鈣化灶(18/19),其中粗大鈣化灶居多(12/18),邊界多見不規(guī)則聲暈(11/19)，病灶血流多為Ⅲ級(jí)(15/19)。伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者8例(8/11)；病理示其中有5例(5/11)合并甲狀旁腺增生，超聲確診其中4例。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤定位診斷符合率為91%(20/22)，定性診斷符合率為90%(18/20)。結(jié)論 超聲對(duì)該病的定位定性診斷具有重要價(jià)值，并且是對(duì)該病家族成員隨訪的首選影像學(xué)檢查。

多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤；超聲檢查；甲狀腺；腎上腺

多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤ⅡA型(MEN ⅡA)是一組多個(gè)不同的內(nèi)分泌腺體在同一個(gè)體先后或同時(shí)發(fā)生、以功能亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的遺傳性疾病，此類疾病臨床少見，臨床表現(xiàn)多樣，病程或緩慢或急進(jìn)[1-2]。MEN ⅡA的臨床與流行病學(xué)調(diào)查研究在國(guó)內(nèi)外曾有報(bào)道，但其超聲表現(xiàn)國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。超聲檢查可以觀察診斷所累及器官的部位、大小、形態(tài)、血流情況等。對(duì)本病早期診斷、鑒別診斷和手術(shù)定位提供有利的依據(jù)，筆者分析了MEN ⅡA患者臨床超聲資料，以期提高對(duì)本病的超聲表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

回顧性分析2000年1月—2013年1月曾在我院診治的MEN ⅡA患者11例，男4例，女7例，分屬4個(gè)家系(直系親屬)。發(fā)病年齡14～66歲,平均38歲。4個(gè)家系中先證患者就診原因?yàn)椋喊l(fā)現(xiàn)頸部腫塊1例，發(fā)作性高血壓3例。發(fā)病部位：11例均為雙側(cè)腎上腺、一葉或雙葉甲狀腺占位，5例為甲狀旁腺增生。發(fā)病順序：11例均為甲狀腺、甲狀旁腺先發(fā)病，腎上腺均在甲狀腺發(fā)病后出現(xiàn)病變。檢查方法：使用Philips IU-22及GE Logiq-9彩色超聲診斷儀，應(yīng)用儀器設(shè)置為甲狀腺或腹部臟器條件。常規(guī)多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)。仔細(xì)觀察甲狀腺腫塊及淋巴結(jié)的數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化、邊界及血流情況等。血流分布采用Adler半定量法分析。檢查腎上腺前患者保持空腹。經(jīng)腹部掃查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫物后，觀察病灶位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及其與周圍組織的關(guān)系及血流情況。

2 結(jié) 果

MEN ⅡA患者一般臨床資料見表1。病理示：有11個(gè)病灶為單純型髓樣癌，另有8例為合并其他病變，包括合并2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，合并5例甲狀旁腺增生，合并1例亞急性甲狀腺炎。

MEN ⅡA的超聲表現(xiàn)：①甲狀腺髓樣癌(MTC)：發(fā)病均早于嗜鉻細(xì)胞瘤。11例患者超聲可發(fā)現(xiàn)19個(gè)病灶，腫瘤侵及甲狀腺一葉者3例，侵及甲狀腺雙葉者8例，其中有4例累及峽部。病灶位于甲狀腺中上部2/3者14例。髓樣癌病灶最大徑為0.3～6 cm。病灶呈低回聲15例，等回聲2例，高回聲2例，其中5例伴有不同程度的囊性變，病灶內(nèi)伴有鈣化者18例，其中粗大鈣化(直徑≥3 mm)者12例，細(xì)小鈣化(直徑<3 mm)者6例。邊界清晰11例，不清晰8例，邊界見不規(guī)則聲暈11例。伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者共8例，淋巴結(jié)直徑最大徑0.3～4 cm,6例為低回聲表現(xiàn)，2例為等回聲表現(xiàn)，6例見鈣化(4例為粗大鈣化、2例為微小鈣化)，另2例未見鈣化。病灶血流Ⅰ～Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)15例。②嗜鉻細(xì)胞瘤：均發(fā)生于腎上腺，無一例出現(xiàn)異位嗜鉻細(xì)胞瘤。病灶最大約1.6 cm×1.3 cm，最大約3.9 cm×2.3 cm，其中漏診2例病灶均<1 cm。超聲定位診斷符合率為91%(20/22)。1例患者因患肺癌，遂誤診考慮雙側(cè)腎上腺占位為轉(zhuǎn)移瘤可能，定性診斷符合率為90%(18/20)。超聲聲像圖示：病灶多為類圓形，邊界清晰，呈低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲不均勻，病灶血流Ⅰ～Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)1例。甲狀旁腺增生或腺瘤超聲表現(xiàn)為甲狀腺后方氣管食管溝內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫塊，邊界清晰，有完整包膜，內(nèi)部回聲均勻，本組患者病理證實(shí)5例，超聲診斷4例。

表1 MEN ⅡA患者一般臨床資料

注：PHPT:原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；MTC:甲狀腺髓樣癌；PHEO:嗜鉻細(xì)胞瘤；P1～P3、P4～P6、P7～P9、P10～P11屬于一個(gè)家系。P1，P4，P7，P10為家系中先證患者。尿3-甲氧-4羥基杏仁酸(VMA)正常值：8.1～37.8 μmol/d

3 討 論

MEN ⅡA的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際“MEN-Ⅰ和MEN-Ⅱ的診療指南”[3]：家族中同時(shí)具有罹患MTC、PHEO、PHPT至少2項(xiàng)的患者。目前研究證實(shí)其病因?yàn)镽ET基因突變。在MEN ⅡA中，甲狀腺髓樣癌是最常見的病變，文獻(xiàn)報(bào)道大約90%以上的MEN ⅡA患者都患有此病。本組患者中100%患有此病，而超聲是甲狀腺首選檢查方法，因此超聲在該病診斷中具有重要價(jià)值。70%的MEN ⅡA患者還患有嗜鉻細(xì)胞瘤，另外還有30%的患者還出現(xiàn)甲狀旁腺增生或腺瘤。研究認(rèn)為MTC的外顯率明顯高于嗜鉻細(xì)胞瘤及甲狀旁腺亢進(jìn)，暗示甲狀腺C細(xì)胞相比腎上腺髓質(zhì)及甲狀旁腺細(xì)胞，對(duì)RET基因的活化作用更敏感[4]。

MEN ⅡA型年輕先證患者是多數(shù)因發(fā)現(xiàn)頸部腫物前來就診[5]。而MEN ⅡA型中老年先證患者多因發(fā)作性高血壓為首發(fā)癥狀前來就診，且就診時(shí)均發(fā)現(xiàn)已有甲狀腺病變。這可能是甲狀腺髓樣癌的臨床表現(xiàn)往往不明顯，而嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀典型有關(guān)。本研究中4個(gè)家系中先證患者就診原因與以上相符。以往很少有這方面的超聲學(xué)報(bào)道研究，原因之一可能在于對(duì)本病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，在日常超聲檢查工作中，如發(fā)現(xiàn)MTC、PHEO、甲狀腺旁腺增生或腺瘤病變之一，并有明確家族史者，就應(yīng)考慮MEN ⅡA可能性，并提請(qǐng)臨床進(jìn)行相關(guān)檢查，以使患者得到早期診斷和治療。

本病中的MTC需與甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的聲像圖進(jìn)行鑒別診斷。本組MTC病灶內(nèi)伴有鈣化者18例，其中粗大鈣化12例(12/18)。MTC鈣化與PTC鈣化有所不同，PTC的鈣化較MTC的顯得更細(xì)小和疏松，根據(jù)病理PTC的鈣化主要由砂粒體所致，而MTC鈣化由局部鈣鹽被淀粉樣物質(zhì)包繞沉積逐漸形成。砂粒體在鏡下一般為圓形或同心圓狀鈣化體，直徑較小為10～100 μm。Qari[2]報(bào)道砂粒體通常是由于乳頭尖端發(fā)生進(jìn)行性的局灶性梗死，引起死亡細(xì)胞鈣鹽的沉積形成。部分MTC與腺瘤表現(xiàn)相似，多為單發(fā)類圓形病灶。但二者不同之處在于：MTC多位于腺體中上部，鈣化發(fā)生率較高；MTC多無包膜，腺瘤包膜完整；MTC聲暈厚薄不一，不完整，腺瘤聲暈均勻完整；MTC血供豐富、血管走形雜亂，腺瘤多為環(huán)狀血流，血管走形規(guī)則。MTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)常出現(xiàn)高回聲，這可能與癌細(xì)胞產(chǎn)生的甲狀腺球蛋白在淋巴結(jié)沉積有關(guān)，該特征極少出現(xiàn)良性淋巴結(jié)，多數(shù)伴有鈣化，超聲表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，多位于周邊。本組甲狀旁腺超聲診斷率為80%(4/5)，漏診一例為腫塊較小，術(shù)后病理大體觀示腫塊<6 mm。

朱燕等[6]報(bào)道在MEN ⅡA型中，嗜鉻細(xì)胞瘤很少發(fā)現(xiàn)在MTC之前，本組病例均發(fā)生在MTC之后。直徑常小于10 cm，多為3～5 cm。腫瘤多為圓形或橢圓形，其臨床表現(xiàn)與散發(fā)型、偶發(fā)型嗜鉻細(xì)胞瘤相似，但具有一個(gè)后述特點(diǎn)，雖可限于一側(cè)，但雙側(cè)腎上腺受累者較多(67.8%)，本組病例均有雙側(cè)腎上腺受累情況，在本組中有1例右側(cè)術(shù)后5 a內(nèi)又發(fā)生腫瘤。本組嗜鉻細(xì)胞瘤均為良性，無一例為惡性。患者就診時(shí)尿中VMA均有不同程度升高，所有這些均與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，超聲對(duì)本病的定位定性診斷提供了有利的依據(jù)，能夠了解MTC、PHEO及甲狀旁腺的部位、大小、數(shù)目，與鄰近器官的關(guān)系。并且超聲作為無創(chuàng)、綠色、簡(jiǎn)單的檢查方法，是MENⅡA型陽性家族史的家族成員隨訪及篩查的首選影像學(xué)檢查。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.036

R445.1

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1008-8849(2014)15-1678-03

2013-06-15