三切口食管癌手術(shù)頸部吻合口瘺相關(guān)因素分析

吳月松，施德昆，汪建春，韋 植，莫寶森

(解放軍第303醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

三切口食管癌手術(shù)頸部吻合口瘺相關(guān)因素分析

吳月松，施德昆，汪建春，韋 植，莫寶森

(解放軍第303醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

目的 探討頸胸腹三切口食管癌手術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺的影響因素。方法 對行頸胸腹三切口切除術(shù)的353例中上段食管癌患者資料進行回顧性分析，研究各因素與吻合口瘺發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果 單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI值、術(shù)前白蛋白水平及術(shù)后營養(yǎng)支持方式等指標(biāo)與頸部吻合口瘺的發(fā)生相關(guān)明顯(P均<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示術(shù)前白蛋白水平、術(shù)后營養(yǎng)支持方式2個指標(biāo)與頸部吻合口瘺的發(fā)生呈顯著相關(guān)，是術(shù)后繼發(fā)頸部吻合口瘺的影響因素。結(jié)論 術(shù)前白蛋白水平、術(shù)后營養(yǎng)支持方式影響食管癌術(shù)后的吻合口愈合，是導(dǎo)致頸部吻合口瘺的危險因素，在預(yù)防和治療時需要根據(jù)患者的整體情況作出及時的處理。

食管癌；三切口手術(shù)；吻合口瘺；相關(guān)性分析

食管癌是原發(fā)于食管的惡性腫瘤，以進行性吞咽困難為最典型的臨床表現(xiàn)，我國是食管癌的高發(fā)國家[1]。頸胸腹三切口手術(shù)是外科治療中較普遍的手術(shù)方式，而吻合口瘺是其嚴重的并發(fā)癥之一[2]。為探討手術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺的影響因素，本文對2007年1月—2012年12月在我院手術(shù)治療患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 上述時期在我院行頸胸腹三切口切除術(shù)的353例中上段食管癌患者，發(fā)生頸部吻合口漏24例。術(shù)前均行電子胃腸鏡及病理檢查，其中鱗狀細胞癌324例，腺癌及其他9例。腫瘤TNM分期按照第7版AJCC/ UICC食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[3]進行，臨床病理分期按照我國1976年標(biāo)準(zhǔn)進行[1]。所有患者既往無重大疾病與手術(shù)史，同時排除感染及其他部位的原發(fā)腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)常規(guī)三切口(左頸-右胸前外-上腹正中)行食管次全切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，均經(jīng)食管床行全胃代食管，于左頸部行胃食管端側(cè)吻合術(shù)，吻合方式為手工間斷吻合。術(shù)后留置胃腸減壓管，恢復(fù)肛門排氣后拔除。

1.3 臨床表現(xiàn)及治療 觀察組患者頸部切口周圍表現(xiàn)為皮膚紅腫、皮下積液、積氣，切口處偶有唾液、胃液或食物等滲出且伴有臭味?；颊吲R床表現(xiàn)有發(fā)熱、白細胞升高等。拆除部分縫線予適量開放切口，進流質(zhì)飲食后口服慶大鹽水(將硫酸慶大霉素注射液16萬IU溶入500 mL生理鹽水中，1支/d)行吻合口沖洗并充分引流，加強局部換藥，保持傷口清潔。同時應(yīng)用有效的抗菌藥物，加強營養(yǎng)支持。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，將發(fā)生吻合口瘺的影響因素進行單因素分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；再將有意義的影響因素行多因素Logistic分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各影響因素的單因素分析 患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)值、術(shù)前白蛋白水平及術(shù)后營養(yǎng)支持方式與頸部吻合口瘺的發(fā)生相關(guān)明顯；而其他指標(biāo)與頸部吻合口瘺的發(fā)生無顯著相關(guān)性。見表1。

表1 吻合口瘺患者的臨床資料比較 例(%)

2.2 各影響因素的多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將有顯著意義指標(biāo)的自變量進行量化，年齡則仍為計量資料。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，術(shù)前白蛋白水平、術(shù)后營養(yǎng)支持方式與頸部吻合口瘺的發(fā)生呈顯著相關(guān)，是術(shù)后繼發(fā)頸部吻合口瘺的影響因素。見表2。

表2 吻合口瘺影響因素的多因素分析

2.3 吻合口瘺患者治療轉(zhuǎn)歸 24例吻合口瘺患者經(jīng)過胃腸減壓、通暢引流、營養(yǎng)支持、抗感染等治療，23例患者痊愈，1例因并發(fā)肺部感染而死亡。

3 討 論

當(dāng)前，食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率雖有所降低，但其發(fā)生率仍為10%～25%[4]，采用器械吻合時吻合口瘺率往往更高[5]。因此，食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺仍然是一個發(fā)生頻繁、嚴重的并發(fā)癥，需要早期診斷和適當(dāng)預(yù)防。

3.1 發(fā)生吻合口瘺的原因分析

3.1.1 術(shù)前白蛋白水平 食管癌患者往往由于長期進食困難，營養(yǎng)物質(zhì)的攝入減少、消耗增加，存在不同程度的營養(yǎng)不良和低蛋白血癥，術(shù)后出現(xiàn)頸部吻合口瘺的危險性較高[6]。觀察組中術(shù)前白蛋白水平小于35 g/L的患者較白蛋白正常患者的吻合口瘺發(fā)生率大大增加。原因主要為低蛋白血癥的患者長期處于負氮平衡，機體中的組織生長和愈合能力較差，經(jīng)過創(chuàng)傷性手術(shù)后存在著營養(yǎng)相對不足，故而吻合口愈合緩慢，易發(fā)生頸部吻合口瘺。因此，對于有術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險的患者應(yīng)給予預(yù)防性營養(yǎng)支持，最大限度地改善營養(yǎng)狀況、糾正負氮平衡，這也是腫瘤整體治療和個性化治療中的重要組成部分[7]。

3.1.2 術(shù)后營養(yǎng)支持方式 食管癌患者本身存在著營養(yǎng)不足，再加上手術(shù)創(chuàng)傷刺激和術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，機體的營養(yǎng)狀況和免疫功能都處于低下狀態(tài)。因此，食管癌術(shù)后的營養(yǎng)支持在幫助患者渡過禁食期，促進切口愈合等方面都有十分積極的作用[8]。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的營養(yǎng)物質(zhì)也是從門脈系統(tǒng)吸收后轉(zhuǎn)運至肝臟，符合人體的正常生理機制，有利于進行蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。腸內(nèi)添加谷氨酰胺能防止腸道細胞萎縮和菌群失調(diào)；補充含精氨酸的膳食能促進切口愈合，減少瘺口發(fā)生幾率，降低術(shù)后感染的發(fā)生率[9]。腸內(nèi)營養(yǎng)方式能夠維持腸道的機械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障的功能，同時也能減少患者的經(jīng)濟負擔(dān)[10]。

3.1.3 其他因素 Junemann等[11]報道，術(shù)前放療也是發(fā)生吻合口瘺的危險因素。與單純手術(shù)治療相比，術(shù)前放療在一定程度上的確能提高患者的手術(shù)切除率和生存率[12]。但放療后存在著組織損傷，容易引起局部組織血供不足。局部供血不足的組織在術(shù)后易出現(xiàn)吻合口處缺血、壞死、抗感染能力下降，再加上營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，進而繼發(fā)感染，切口愈合緩慢，導(dǎo)致吻合口瘺的形成。此外，術(shù)前放療時可能存在著放療時間過長，劑量、范圍過大的風(fēng)險，導(dǎo)致正常的食管組織纖維化、脆性增加，自我愈合的能力減弱。但是由于我院術(shù)前放療的患者比例極低，不能很好地反映它與吻合口瘺的關(guān)系，因此只能做理論上的補充。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 圍手術(shù)期的預(yù)防 除了針對以上3個原因進行的預(yù)防措施之外，圍手術(shù)期監(jiān)測生命體征變化，合理地運用抗生素、呼吸道的管理等，也都是十分重要的預(yù)防措施[13]。

3.2.2 手術(shù)方法上的預(yù)防 管胃吻合是一個十分細致的外科技術(shù)，其關(guān)鍵在于全層吻合，所有的操作都是為了能保證全層吻合口的順利愈合。結(jié)合我院的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出以下幾條措施：①吻合前準(zhǔn)備條件。胸廓出口必須擴張至足夠?qū)挾?，以能順利通過2橫指為宜。這樣操作能減輕胃底通過時的阻力，減少進入頸部的胃組織因受壓而發(fā)生缺血的情況。頸段食管也不宜游離過多，長度以適合進行吻合操作即可，目的也是在于防止吻合口節(jié)段食管血運障礙的發(fā)生。②開始吻合前先將胃與胸頂固定4針(前后左右4個方向)，防止胃下墜而導(dǎo)致吻合口張力過高，同時也有利于早期胸廓出口的封閉，防止因吻合口漏而引發(fā)胸腔內(nèi)感染。③1號線食管-胃雙層吻合。間斷、垂直縫合食管-胃全層后，再縫合食管-胃(漿)肌層加固，針距3～4 mm，2層間距2～3 mm。打結(jié)時不必過分用力，對合嚴密即可，防止絲線切割損傷。④術(shù)后頸部切口留置引流膠片，24 h內(nèi)拔除，目的在于防止局部積液后引發(fā)組織水腫，影響吻合口愈合。

綜上所述，術(shù)前白蛋白水平與術(shù)后營養(yǎng)支持方式影響食管癌術(shù)后的吻合口愈合，是導(dǎo)致頸部吻合口瘺的危險因素，在預(yù)防和治療時需要根據(jù)患者的整體情況作出及時的處理。

[1] 陸再英，鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：376

[2] 常棟，王天佑. 我國食管癌外科手術(shù)入路現(xiàn)狀與進展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(20)：131-133

[3] 祝淑釵，劉志坤. 關(guān)于2009第7版食管癌國際TNM分期的思考[J]. 腫瘤學(xué)雜志，2010，16(1)：2-5

[4] 賁曉松，陳剛，唐繼鳴，等. 食管一胃頸部側(cè)側(cè)機械吻合法在三切口食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國癌癥雜志，2010，20(2)：130-133

[5] 于長海，孫玉鶚. 經(jīng)胸食管胃頸機械吻合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華胸心血管外科雜志，2000，16(2)：114-115

[6] 王莉，張爽，白茹，等. 食管癌住院患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查與分析[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，37(10)：1181-1185

[7] 路潛，李曉清，張彥虎．食管癌病人術(shù)前營養(yǎng)狀況的初步測評[J]. 護士進修雜志，2006，21(5)：392-394

[8] 朱建芳. 食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持探討[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(1)：75-76

[9] 岳光成，周福有. 腸內(nèi)免疫營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)對食管癌、貢門癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持效果的對比分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，10(35)：10-11

[10] 李博，趙玉亭. 全胃切除術(shù)后早期臨床營養(yǎng)治療進展[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究，2010，19(2)：253-256

[11] Junemann-Ramirez M,Awan MY,Khan ZM,et al. Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma:retrospective analysis of predictive factors, management and influence on longterm survival in a high volume centre[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2005,27(1):3-7

[12] 郭麗云，王小虎，馬彬，等. 術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的Meta分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，32(17)：1865-1869

[13] 李彥平，韓新宏，付志梅. 食管癌患者圍手術(shù)期的護理[J]. 護理實踐與研究，2011，8(3)：49-50

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.024

R735.1

B

1008-8849(2014)15-1653-03

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