醫(yī)?？傤~預(yù)付制運(yùn)行效果研究
——基于北京市4家醫(yī)院的微觀數(shù)據(jù)

劉 憶

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京 100142

·醫(yī)療保障·

醫(yī)保總額預(yù)付制運(yùn)行效果研究
——基于北京市4家醫(yī)院的微觀數(shù)據(jù)

劉 憶*

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京 100142

醫(yī)保支付制度改革已經(jīng)成為醫(yī)改的重要內(nèi)容，而推行總額預(yù)付制是主要的改革方式。本文以北京市4家總額預(yù)付試點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)據(jù)為例，重點(diǎn)從醫(yī)療服務(wù)量、次均醫(yī)藥費(fèi)用、總費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、平均住院日、醫(yī)保病人自付比例6個(gè)方面的變化分析實(shí)施總額預(yù)付制后的效果和影響，為進(jìn)一步完善總額預(yù)付制提供參考。

總額預(yù)付；運(yùn)行效果；控制費(fèi)用

1 醫(yī)?？傤~預(yù)付制推行的背景

從2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》出臺(tái)至今，新一輪醫(yī)改已經(jīng)推行了5年。在這5年中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)作為醫(yī)改的重要組成部分，已經(jīng)取得了許多成就，特別是在覆蓋面方面基本實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，在一定程度上為每一名公民提供了基本的醫(yī)療保障。但同時(shí)，我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到人們醫(yī)療需求的無(wú)限性、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的剛性和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有限性之間的矛盾是始終存在的。首先，從人們的醫(yī)療需求來(lái)看，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次不斷增長(zhǎng)，2009年為54.9億人次，到2013已高達(dá)73.1億人次，年平均增長(zhǎng)率為7.42%，2013年居民到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均就診5.4次。伴隨著人們醫(yī)療需求的不斷增加和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用也呈現(xiàn)出不斷上漲的趨勢(shì)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，2008年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為14 535.4億元，到2013年增長(zhǎng)超過(guò)一倍，達(dá)到31 661.5億元，年平均增長(zhǎng)率為16.85%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了我國(guó)GDP的增速，使得醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出大大增加，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金形成了巨大的壓力。而從基本醫(yī)療保險(xiǎn)自身收支來(lái)看，雖然每年基金收入都有所增長(zhǎng)，但支出增長(zhǎng)更快，2013年新農(nóng)合籌資總額為2 972.5億元，比上一年增長(zhǎng)了19.6%，支出卻比上一年增長(zhǎng)了20.8%，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金也存在類似的情況?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)比例低于支出增長(zhǎng)比例的情況若不能盡快改善，會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

此外，醫(yī)保制度還面臨著許多來(lái)自外部的挑戰(zhàn)：一是近年來(lái)政府大力推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化的進(jìn)程，給醫(yī)保基金帶來(lái)了潛在的風(fēng)險(xiǎn)。目前城鎮(zhèn)化率大約是53%，未來(lái)幾十年，我國(guó)城鎮(zhèn)化速度每年大約提高一個(gè)百分點(diǎn)，即每年大約有上千萬(wàn)人的身份需要轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)來(lái)，身份的轉(zhuǎn)變必定會(huì)帶來(lái)醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)換；二是隨著我國(guó)人口老齡化程度不斷加深，制度內(nèi)在職人員負(fù)擔(dān)退休人員的比率在增加，再加上老年人群體醫(yī)療服務(wù)利用率高，會(huì)消耗大量醫(yī)療資源，對(duì)醫(yī)?；鹦纬奢^大挑戰(zhàn)；三是大病保險(xiǎn)政策雖是為了解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題而推出，但在繳費(fèi)增加有限的條件下擴(kuò)大了醫(yī)?；鹬С龅姆秶o基金的收支平衡帶來(lái)一定的沖擊；四是醫(yī)療資源分布不均，分級(jí)診療體系的缺失，導(dǎo)致患者大量集中在三級(jí)醫(yī)院就診，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支出。

在這樣嚴(yán)峻的形勢(shì)之下，維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡和控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)便成為了醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康發(fā)展的關(guān)鍵因素。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革重點(diǎn)也逐步從統(tǒng)籌擴(kuò)面轉(zhuǎn)向支付制度改革，2011年人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)當(dāng)前推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)之一是結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付?？傤~預(yù)付制作為支付制度改革的重大措施，逐步在全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)始試點(diǎn)。

2 北京市醫(yī)保總額預(yù)付制的主要做法

2.1 總額預(yù)付制試點(diǎn)

北京市于2011年7月頒布了《關(guān)于開(kāi)展職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付試點(diǎn)工作的通知》，提出首先在北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)。隨后在2012年，又將試點(diǎn)擴(kuò)大到33家醫(yī)院，包括了市屬、部隊(duì)以及區(qū)縣的二級(jí)醫(yī)院等。到2013年底，有199家二、三級(jí)醫(yī)院采用總額預(yù)付的支付方式，試點(diǎn)范圍覆蓋到北京市全部二、三級(jí)醫(yī)院。總額預(yù)付制已經(jīng)成為了北京市醫(yī)保機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶?，倒逼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，降低醫(yī)療成本的重要手段。

2.2 總額預(yù)付制的制度設(shè)計(jì)

總額預(yù)付制較以往按項(xiàng)目付費(fèi)方式等后付制有很大不同，該制度是由政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，根據(jù)服務(wù)量和人均醫(yī)療費(fèi)用，推算出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)用。采用總額預(yù)付制，能夠幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從宏觀層面控制醫(yī)療費(fèi)用總支出，避免醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支的情況，且費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單、管理成本較低，但也容易引發(fā)醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)院為避免超出預(yù)算總額推諉病人或減少服務(wù)量等損害參保者就醫(yī)的權(quán)利。

為了發(fā)揮總額預(yù)付制的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)其自身存在的不足，北京市在試點(diǎn)總額預(yù)付制時(shí)制定了詳細(xì)的實(shí)施方案。首先，堅(jiān)持“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”的原則。根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；鸬氖杖肭闆r確定支出預(yù)算，并以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年醫(yī)保應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施定額管理，按月將部分預(yù)算金額支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若最終出現(xiàn)超額則按兩個(gè)檔次與醫(yī)院進(jìn)行分擔(dān)；其次，在每年的預(yù)算基數(shù)上設(shè)置合理的增速，盡可能滿足參保者就醫(yī)需求，避免醫(yī)院因預(yù)算不足而推諉病人。從給醫(yī)院制定每年醫(yī)保基金指標(biāo)的總體計(jì)算公式來(lái)說(shuō)，全市各級(jí)醫(yī)院基金指標(biāo)按每年不同的增速來(lái)計(jì)算。指標(biāo)額=基數(shù)×(1+增速)+結(jié)余/超支核定額。增速按照三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行劃分，由政府來(lái)確定，根據(jù)全市上年實(shí)際發(fā)生情況來(lái)制定。2013年一、二、三級(jí)醫(yī)院門診增速比率分別為13%、16%和19%，住院增速比率分別為16%、13%和10%。

設(shè)置增速的另一個(gè)重要意義就是拉動(dòng)分級(jí)診療，促進(jìn)一、二級(jí)醫(yī)院的發(fā)展，從而鼓勵(lì)參保人“小病小治、大病大治”，提高基金的使用效率。最后，嘗試構(gòu)建對(duì)醫(yī)院的評(píng)估考核體系，并將考核指標(biāo)與總額預(yù)算的確定掛鉤，在保障醫(yī)保基金安全的情況下，盡可能減少醫(yī)院道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。門診基數(shù)核定系數(shù)包括：拒付額、次均費(fèi)用、人次人頭比、藥占比。住院基數(shù)核定系數(shù)包括：拒付額、次均費(fèi)用、重復(fù)住院率、藥占比、指標(biāo)完成情況、日均費(fèi)用(精神病?？漆t(yī)院)。通過(guò)對(duì)核定系數(shù)設(shè)立橫比與縱比風(fēng)險(xiǎn)值①橫比為同級(jí)同類醫(yī)院比較，縱比為與上年同期相比。，對(duì)不合理的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核減，形成醫(yī)院之間的隱性博弈，促進(jìn)醫(yī)院之間進(jìn)行費(fèi)用控制的競(jìng)爭(zhēng)，使得預(yù)算基數(shù)的確定更加科學(xué)合理。

3 總額預(yù)付制實(shí)施效果分析——以北京市4家實(shí)行總額預(yù)付醫(yī)院數(shù)據(jù)為例

從2011年開(kāi)始試點(diǎn)以來(lái)，總額預(yù)付制已經(jīng)推行了近3年的時(shí)間，制度是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，在醫(yī)院的實(shí)施效果如何亟待評(píng)估。本文選取了北京市先后實(shí)行總額預(yù)付的4家醫(yī)院①4家醫(yī)院中包括兩家專科醫(yī)院和兩家綜合醫(yī)院，綜合醫(yī)院均從2011年開(kāi)始采用總額預(yù)付制，專科醫(yī)院A從2012年開(kāi)始采用總額預(yù)付制，專科醫(yī)院B從2013年開(kāi)始采用總額預(yù)付制。的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,通過(guò)對(duì)關(guān)鍵知情人的訪談以及臨床醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查，比較試點(diǎn)前后醫(yī)院行為的變化，評(píng)估具體實(shí)施效果，以期為完善支付制度提供支持。所有數(shù)據(jù)參照北京市人力資源和社會(huì)保障局信息網(wǎng)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)藥費(fèi)用的信息以及調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行分析。

3.1 醫(yī)療服務(wù)量變化

醫(yī)療服務(wù)量是衡量醫(yī)院服務(wù)的數(shù)量指標(biāo)。從總量來(lái)看，4家醫(yī)院無(wú)論是門診還是住院人次都是呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，且在實(shí)行總額預(yù)付制之后服務(wù)人次的絕對(duì)數(shù)量仍在不斷增加。但從增長(zhǎng)率的情況來(lái)看，?？漆t(yī)院A 2012年之前門診人次與前一年相比增長(zhǎng)率均超過(guò)30%，而在實(shí)行總額預(yù)付制之后，2013年的門診人次僅比前一年增長(zhǎng)了8.68%，增長(zhǎng)速度明顯放緩，但在住院人次方面并未受到總額預(yù)付制實(shí)施的影響，仍舊保持著較快的增速。綜合醫(yī)院A、B醫(yī)療服務(wù)量變化情況比較相似，在2010—2013年間，A、B兩家綜合醫(yī)院門診人次平均增長(zhǎng)率分別為22.2%和26.81%，但在實(shí)施總額預(yù)付之后，2013年相較于前一年門診人次增長(zhǎng)率分別為17.11%和7.1%，明顯低于實(shí)施前平均增長(zhǎng)率。住院人次變化也呈現(xiàn)出同樣甚至更突出的特征，在2010—2013年兩家綜合醫(yī)院住院人次平均增長(zhǎng)率分別為24.81%和15.79%，但在實(shí)施總額預(yù)付之后，2013年相較于前一年住院人次增長(zhǎng)率僅僅分別為4.5%和3.1%(表1)。

表1 2010—2013年4家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量變化情況(人次)

3.2 次均醫(yī)藥費(fèi)用變化

次均醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)院醫(yī)療收入除以總就診人數(shù)得出，它既能一定程度上反映出患者就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又能通過(guò)比較分析出各醫(yī)院的醫(yī)療行為，是衡量總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院行為影響的重要指標(biāo)。從4家醫(yī)院實(shí)施總額預(yù)付制前后對(duì)比情況來(lái)看，除了?？漆t(yī)院B在2013年實(shí)施總額預(yù)付制之后門診次均費(fèi)用仍有所上升之外，其余3家醫(yī)院無(wú)論是門診還是住院在實(shí)行總額預(yù)付制之后次均費(fèi)用均在下降，體現(xiàn)出總額預(yù)付制度已經(jīng)發(fā)揮出了一定的控費(fèi)效果。其次從兩家綜合醫(yī)院的費(fèi)用情況來(lái)看，在實(shí)施總額預(yù)付制之后次均費(fèi)用額逐步趨同甚至達(dá)到一致。如表2中可以看到，在2012—2013年，A、B兩家綜合醫(yī)院門診次均費(fèi)用分別相差27元和0元；住院次均費(fèi)用分別相差671元和66元?？傤~預(yù)付橫向的考核指標(biāo)促進(jìn)了同級(jí)別醫(yī)院的相互競(jìng)爭(zhēng)，使得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐漸達(dá)到均衡。

表2 2010—2013年4家醫(yī)院次均費(fèi)用變化情況(元)

3.3 總費(fèi)用變化

專科醫(yī)院A 2012年之前門診人次與前一年相比增長(zhǎng)率均超過(guò)30%，總費(fèi)用增長(zhǎng)為43%，在實(shí)行總額預(yù)付制之后，2012年較2011年總費(fèi)用增長(zhǎng)24%，增速放緩，2013年的門診人次僅比前一年增長(zhǎng)了8.68%，2013年較2012年總費(fèi)用降低3.47%。住院人次方面因未受到總額預(yù)付制實(shí)施的影響，保持著較快的增速。2013年較2012年總費(fèi)用增長(zhǎng)也僅為3.31%，總費(fèi)用與服務(wù)量正相關(guān)，分析原因是門診及住院因次均費(fèi)用的降低而導(dǎo)致總費(fèi)用增長(zhǎng)率低于服務(wù)量的增長(zhǎng)率。2010—2013年，A、B兩家綜合醫(yī)院門診人次平均增長(zhǎng)率分別為22.2%和26.81%，對(duì)應(yīng)的門診總費(fèi)用平均增長(zhǎng)率為12.89%和18.63%。但在實(shí)施總額預(yù)付之后，2013年相較于前一年門診總費(fèi)用增長(zhǎng)率分別為3.88%和1.75%，明顯低于平均的增長(zhǎng)情況。住院人次變化也呈現(xiàn)出同樣甚至更突出的特征，在2010—2013年兩家醫(yī)院住院總費(fèi)用平均增長(zhǎng)率分別為22.13%和13.03%，但在實(shí)施總額預(yù)付之后，2013年相較于前一年住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率分別為-0.36%和1.62%。

表3 2010—2013年4家醫(yī)院總收入變化情況(萬(wàn)元)

3.4 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化

深入分析次均費(fèi)用中結(jié)構(gòu)的變化，更能清晰地看出總額預(yù)付制的推行對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為的影響。

3.4.1 門診費(fèi)用中藥占比變化

藥品費(fèi)用一直是我國(guó)門診費(fèi)用中占比較大的部分，藥占比(即藥品收入占醫(yī)院總收入的比例)的變化能從一定程度上反映出醫(yī)院是否合理用藥。結(jié)合表2和表4可以看到，除了在2013年較晚才推行總額預(yù)付制的?？漆t(yī)院B之外，其他三家醫(yī)院在門診次均費(fèi)用下降的同時(shí)，費(fèi)用中藥占比也在逐步下降，最為突出的是綜合醫(yī)院B，2013年門診費(fèi)用中的藥占比比2010年下降了近20個(gè)百分點(diǎn)，說(shuō)明醫(yī)院在用藥方面的行為更為謹(jǐn)慎。當(dāng)然，藥占比的變化不僅受到總額預(yù)付制推行及其考核指標(biāo)的影響，可能與北京市推行的醫(yī)藥分開(kāi)等多項(xiàng)政策相關(guān)，這些因素共同成為醫(yī)院用藥行為趨向合理的因素。

表4 2010—2013年4家醫(yī)院門診費(fèi)用中藥占比變化情況(%)

3.4.2 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化

住院費(fèi)用中主要包括藥品費(fèi)、檢查治療費(fèi)和材料費(fèi)等，三者之間權(quán)重的變化體現(xiàn)出醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化。

從藥占比來(lái)看，?？漆t(yī)院一直高于綜合醫(yī)院，且在推行總額預(yù)付制之后，4家醫(yī)院的藥占比都在下降，這說(shuō)明以藥養(yǎng)醫(yī)的行為得到了較大的改善(表5)。

表5 2010—2013年4家醫(yī)院住院費(fèi)用中藥占比變化情況(%)

從檢查治療費(fèi)占比來(lái)看，我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用中檢查治療費(fèi)用占比一直較低，在選取的4家醫(yī)院中平均占25%左右，且在總額預(yù)付制推行前后變化不大，并未受到明顯的影響(表6)。

表6 2010—2013年4家醫(yī)院住院費(fèi)用中檢查治療費(fèi)占比變化情況(%)

從材料費(fèi)占比來(lái)看，4家醫(yī)院在推行總額預(yù)付制之后材料費(fèi)占比都有所上升，特別是專科醫(yī)院B在推行總額預(yù)付制的當(dāng)年，材料費(fèi)占比比前一年增長(zhǎng)了近3個(gè)百分點(diǎn)，說(shuō)明醫(yī)院更多地通過(guò)材料收費(fèi)獲得收入(表7)。

表7 2010—2013年4家醫(yī)院住院費(fèi)用中材料費(fèi)占比變化情況(%)

總的來(lái)講，總額預(yù)付制的推行對(duì)4家醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了一定的影響，三種主要收入來(lái)源的權(quán)重發(fā)生了改變，醫(yī)院提高了材料費(fèi)在整個(gè)住院醫(yī)藥費(fèi)用中的比例，以彌補(bǔ)藥品收入下降的缺口。

3.5 平均住院日變化

平均住院日是反映醫(yī)院效率的重要指標(biāo),醫(yī)院通過(guò)縮短平均住院日,可以有效增加醫(yī)療資源的利用率,提高醫(yī)院的工作效率。從表8可以看到，從2011年實(shí)行總額預(yù)付制之后，兩家綜合醫(yī)院的平均住院日均在縮短，且遠(yuǎn)低于全國(guó)三級(jí)醫(yī)院2012年平均住院日11.4天的指標(biāo)。

表8 2010—2013年兩家綜合醫(yī)院平均住院日變化情況(天)

3.6 醫(yī)保病人自付比例變化

總額預(yù)付制是從醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用方面對(duì)醫(yī)院行為進(jìn)行管理約束，但醫(yī)院仍能通過(guò)將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到患者自付費(fèi)用中獲得利益，所以醫(yī)保病人自付比例變化情況對(duì)判斷總額預(yù)付制在醫(yī)院運(yùn)行中的總體效果至關(guān)重要。

從表9的數(shù)據(jù)看到，在2010—2013年4家醫(yī)院住院費(fèi)用中患者自付比例不斷下降，這得益于近幾年醫(yī)保的待遇水平不斷提高，且在推行總額預(yù)付制之后，仍保持這一趨勢(shì)，并未出現(xiàn)之前擔(dān)心的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁的問(wèn)題。

表9 2010—2013年4家醫(yī)院住院費(fèi)用中患者自付比例變化情況(%)

3.7 對(duì)臨床醫(yī)師的影響

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)，76.25%的臨床醫(yī)師認(rèn)為總額預(yù)付制導(dǎo)致控費(fèi)壓力大，72.50%認(rèn)為已經(jīng)影響到醫(yī)患關(guān)系，52.75%認(rèn)為可影響診療行為，47.25%認(rèn)為可防止過(guò)度醫(yī)療，其中1.75%認(rèn)為沒(méi)有影響。這說(shuō)明，醫(yī)保預(yù)付制對(duì)臨床醫(yī)師的壓力增大，大多醫(yī)師也同時(shí)指出會(huì)影響到醫(yī)患關(guān)系，另一方面，醫(yī)保預(yù)付制可對(duì)遏制過(guò)度醫(yī)療，規(guī)范診療行為產(chǎn)生重要影響。

82.41%的臨床醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)保預(yù)付制“對(duì)其正當(dāng)收入沒(méi)有影響”，17.59%認(rèn)為“對(duì)其正當(dāng)收入有明顯影響”，從調(diào)查問(wèn)卷可以看出，醫(yī)保預(yù)付制的政策對(duì)大多數(shù)的臨床醫(yī)師的正當(dāng)收入是有保障的。

6.73%的臨床醫(yī)師承認(rèn)在醫(yī)保預(yù)付制實(shí)施后，診療過(guò)程中“存在不同程度推諉醫(yī)保重病人的情況”，但93.27%的臨床醫(yī)師則表示，在診療過(guò)程中“不會(huì)推諉醫(yī)保病人”。從數(shù)據(jù)可以看出，大部分醫(yī)師并不會(huì)因總額預(yù)付制度而推諉病人，所以總體的門診及住院病人情況與之前大致相同，但極少數(shù)臨床醫(yī)師推諉重病人，必然會(huì)影響到醫(yī)保病人利益。

4 結(jié)論

4.1 總額預(yù)付制在醫(yī)院實(shí)施效果良好

4.1.1 初步達(dá)到了控費(fèi)的目的

總額預(yù)付制的推行最重要的目標(biāo)是合理有效地控制醫(yī)療費(fèi)用。在實(shí)行的4家醫(yī)院中，門診和住院次均費(fèi)用均有所下降，平均住院日不斷縮短，均有效地提高了醫(yī)院的效率，降低了就診費(fèi)用，達(dá)到了控費(fèi)的目的。并且在4家醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用中藥占比不斷下降，使得費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加合理，醫(yī)院用藥行為更加規(guī)范。在總額一定的情況下，醫(yī)保病人自付比例的不斷下降，證明醫(yī)院是通過(guò)壓縮不合理的醫(yī)藥費(fèi)用而不是轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用來(lái)實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的目標(biāo)，初步實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院推行總額預(yù)算制的初衷。

4.1.2 醫(yī)院的合理收入未受到損害

從表面上看，總額預(yù)付制限制醫(yī)院的收入，造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。然而，通過(guò)對(duì)4家醫(yī)院數(shù)據(jù)分析，雖然總收入增長(zhǎng)放緩甚至降低，但因門診及次均費(fèi)用的大幅降低，帶來(lái)的是醫(yī)院合理收入并未減少，這與總額預(yù)付制“從管理中要效益，從合理中要經(jīng)濟(jì)收入”的目標(biāo)相一致。

4.2 總額預(yù)付制減輕了醫(yī)保病人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能之一就是為參保病人提供經(jīng)濟(jì)上的保障，減輕其就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。總額預(yù)付制的推行通過(guò)對(duì)醫(yī)院行為的管理和規(guī)范，減少了供方過(guò)度引導(dǎo)就醫(yī)需求的現(xiàn)象，使得病人次均就醫(yī)費(fèi)用下降、平均住院日縮短，進(jìn)而降低了總的醫(yī)療費(fèi)用支出，間接地減少了病人需要支付的醫(yī)療費(fèi)用。而另一方面從本文選取的4家醫(yī)院的數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)保病人住院費(fèi)用的自付比例也是在不斷下降的。醫(yī)療費(fèi)用總額和自付比例雙雙下降，使得參保病人自己支付的醫(yī)藥費(fèi)用絕對(duì)金額明顯減少，大大地減輕了醫(yī)保病人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，較好地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的基本功能。

4.3 避免道德危機(jī)的考核指標(biāo)仍需完善

從對(duì)醫(yī)師的調(diào)查問(wèn)卷我們看到，大部分臨床醫(yī)師的控費(fèi)壓力增大，導(dǎo)致少數(shù)醫(yī)師推諉重病人的情況；同時(shí)部分醫(yī)師的收入明顯受到影響，可能跟醫(yī)保總額預(yù)付的額度有關(guān)系，部分醫(yī)院在未到年末時(shí)，已將本年度的額度用完，勢(shì)必影響病人的住院率，從而影響醫(yī)師的收入。所以在進(jìn)行下一步制度改革時(shí)，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取更多信息，做出相應(yīng)調(diào)整。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，總額預(yù)付制也將成為醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革的主要內(nèi)容。盡管醫(yī)?？傤~預(yù)付制度在各地試點(diǎn)時(shí)間不長(zhǎng)，且運(yùn)行范圍有限，但需要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?？傤~預(yù)付制度試點(diǎn)的監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)該制度運(yùn)行效果的實(shí)證研究及理論分析，不斷完善制度并使該制度更好地發(fā)揮效益。

[1]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[R].北京: 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2013.

[2]人社部.2013年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[R].2014.

[3]陳紀(jì)英.京滬醫(yī)改求控費(fèi)：擴(kuò)大試行總額支付制度試點(diǎn)[EB/OL].(2012-10-09)[2014-07-10].http://finance.chinanews.com/jk/2012/10-09/4234012.shtml

[4]趙鵬.醫(yī)保總額預(yù)付將擴(kuò)至二三級(jí)醫(yī)院[N].京華時(shí)報(bào)，2013-01-25.

[5]楊天佳,石應(yīng)康,程永忠.平均住院日定義和標(biāo)準(zhǔn)探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009(4): 14-16.

(編輯 薛 云)

Effectonimplementationofglobalbudge:Basedonmicro-dataoffourpilothospitalsinBeijing

LIUYi

BeijingCancerHospital,Beijing100142,China

Payment system reforms have become an important part of Chinese healthcare reforms,and global budget has been seen as a major trend.Based on the practice and data of four pilot hospitals in Beijing which have implemented the global budget,this paper focuses on analyzing the effects of implementation on the following aspects and provides references for policy improvements: medical services,average medical cost,total health expenditure,medical cost structure,average length of stay and out-of-pocket expense percentages.

Global budget; Implementation effect; Cost containment

劉憶，女(1971年—)，醫(yī)保處副處長(zhǎng)，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保障。E-mail:yishuliu007@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.007

2014-07-10

2014-09-18