健脾導(dǎo)滯湯治療脾虛氣滯型非酒精性脂肪肝

饒偉良,周小舟,邢宇鋒,徐韶敏,馬文峰,孫新峰,周大橋,高 輝

(深圳市中醫(yī)院 肝病科，廣東 深圳 518033)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種遺傳—環(huán)境—代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病,包括單純性脂肪肝以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatosis hepatitis，NASH)和NASH相關(guān)性肝硬化。是因人體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的肝臟病變。根據(jù)病因不同分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝[1]。近年來脂肪肝患者有逐年增加的趨勢，已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，是肝硬化的常見病因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)非酒精性脂肪性肝病的治療目前除生活調(diào)理(控制飲食、減輕體質(zhì)量)及對癥治療外，尚無特異性治療方法及特效治療藥物，且西藥不良反應(yīng)較大，臨床應(yīng)用受到限制。中醫(yī)藥治療具有整體性調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，受到人們青睞。筆者采用健脾導(dǎo)滯湯加減辨證治療非酒精性脂肪性肝病，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年3月—2013年3月在我院肝科病房或門診就診、臨床辨證為脾虛氣滯型的非酒精性脂肪性肝病患者108例，隨機(jī)分為2組。治療組54例，其中男32例，女22例；年齡34～72歲，平均(47±2.3)歲；病程6個月～15年，平均(3±0.6)年；肥胖者38例，合并糖尿病者8例。對照組54例，其中男30例，女24例；年齡33～71歲，平均(46±1.7)歲;病程7個月～16年，平均(3±0.5)年；肥胖者36例，合并糖尿病者9例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝酒精性肝病學(xué)組《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[2](2010年修訂版)中非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國藥品監(jiān)督管理局(2002年)制訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]脾虛氣滯型標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合非酒精性脂肪性肝病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡18～60歲，性別不限;3)入組前2周未服用過或已停用降糖、減肥、降酶、保肝、降脂藥物和具有類似作用的保健品；4)自愿作為受試對象，簽署知情同意書，保證遵從本臨床試驗(yàn)規(guī)定要求。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并2型糖尿病及胰腺疾病患者,以及正在使用口服降糖藥、降脂藥物，或影響脂質(zhì)代謝藥物者；2)合并病毒性肝炎、藥物性肝病者，全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病者，以及酒精引起的脂肪肝病者；3)結(jié)締組織病、甲狀腺疾病、抑郁癥、精神病患者，嚴(yán)重肝、腎功能不全患者，患嚴(yán)重心臟疾病、癌癥及其他嚴(yán)重疾病患者；4)孕婦、哺乳期婦女或準(zhǔn)備受孕的育齡婦女；5)對中藥復(fù)方成分過敏者；6)研究者認(rèn)為有任何不適合納入者。

1.5 觀察指標(biāo) 1)2組治療的臨床療效和治療前后中醫(yī)癥狀積分、體質(zhì)量指數(shù)的變化。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中中醫(yī)癥狀分級量化表有關(guān)內(nèi)容，將患者癥狀輕、中、重分別記為2、4、6分，無則記為0分。觀察患者治療前后癥狀改變，記錄采用積分法，計(jì)算總積分，治療后統(tǒng)計(jì)總積分改變。2)相關(guān)理化檢測指標(biāo)：肝功能、血脂、肝脾CT檢查等。治療前、后分別抽取空腹靜脈血檢測ALT、AST、TG、TC水平；治療前、后CT檢查，空腹肝脾CT平掃，測出肝臟和脾臟的平均CT值，并計(jì)算肝/脾CT比值，比較觀察肝臟影像變化。

2 治療方法

2組均予一般基礎(chǔ)治療，包括低脂低碳水化合物，高維生素飲食，注意休息，適量有氧運(yùn)動。

2.1 治療組 服用健脾導(dǎo)滯湯，藥物組成:砂仁(后下)10 g，干姜15 g，炙甘草5 g，山楂15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，山藥15 g，黨參10 g，厚樸15 g，枳實(shí)15 g，黃芪15 g)，1劑/d，分2次沖服。隨證加減:痰濕盛者，加半夏10 g，陳皮10 g；肝火盛者，加菊花10 g，夏枯草15 g；瘀血者，加三七15 g，紅花10 g；肝腎陰虛者，加熟地黃30 g，枸杞子15 g，由本院中藥制劑室加工為免煎中藥顆粒。療程3個月。

2.2 對照組 服用脂必妥片(由成都地奧九泓制藥廠提供，國藥準(zhǔn)字Z20025688，規(guī)格0.35 g/片)。早晚餐后服用，療程3個月。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]和《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[4]擬定。痊愈:臨床癥狀消失，肝功能及血脂基本正常，肝/脾CT比值>1；顯效:臨床癥狀明顯改善，肝功能恢復(fù)正常或ALT、AST下降>50%，血脂下降達(dá)到以下任1項(xiàng)者(TC下降≥20%、TG下降≥40%，肝/脾CT比值改善1個等級，身高體質(zhì)量指數(shù)(BMI)下降1級，腹圍減少>10 cm)；有效：臨床癥狀改善，肝功能未恢復(fù)正常但ALT、AST下降≥20%，TC下降≥10%但<20%、TG下降≥20%但<40%，肝/脾CT比值有所改善或無變化，BMI下降，腹圍減少；無效:臨床癥狀無改善或加重，肝功能無改善或加重，血脂未達(dá)到上述要求，肝/脾CT比值無變化。其中體質(zhì)量指數(shù)>25為肥胖。CT診斷脂肪依據(jù):肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1.0，可考慮存在彌漫性脂肪肝。具體言之，肝/脾CT比值≤1.0者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 治療組總有效率為96.30%，對照組總有效率為75.93%，治療組的總有效率明顯高于對照組,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較(n=54) 例(%)

注：與對照組比較，#P<0.05。

3.2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分、體質(zhì)量指數(shù)比較 2組患者治療后中醫(yī)癥狀總積分、體質(zhì)量指數(shù)均得到明顯改善，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；且治療組中醫(yī)癥狀總積分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分、體質(zhì)量指數(shù)比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05，##P<0.01；與對照組比較，△P<0.05。

3.2.3 2組治療前后肝/脾CT比值比較 2組治療后肝/脾CT比值均較治療前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，且治療后治療組肝/脾CT比值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肝/脾CT比值比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05，##P<0.01;與對照組治療后比較，△P<0.05。

3.2.4 2組治療前后相關(guān)血脂和肝功能指標(biāo)比較 2組治療后TC、TG、ALT、AST均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，且治療組治療后血脂TC的下降水平明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后相關(guān)血脂和肝功能指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05，##P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05。

4 討論

非酒精性脂肪性肝病是一種無過量飲酒史，但病理學(xué)改變類似酒精性脂肪性肝病，以肝細(xì)胞脂肪變性和脂質(zhì)貯積為特征的臨床病理綜合征。其疾病譜包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和脂肪性肝硬化4個從輕到重的病理階段。肝臟的脂肪中主要為中性脂肪即三酰甘油，也有少量的膽固醇、卵磷脂。肝細(xì)胞中脂滴增多，使肝細(xì)胞脂肪變性、腫大，細(xì)胞核被擠壓偏離中心，脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)的堆積進(jìn)一步加重線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的負(fù)擔(dān)，降低其功能，長期的肝細(xì)胞變性會導(dǎo)致肝細(xì)胞的再生障礙和壞死，進(jìn)而形成肝纖維化、肝硬化。近年來由于生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等的改變，非酒精性脂肪性肝病發(fā)病率亦隨著肥胖、2型糖尿病、血脂異常等代謝相關(guān)疾病的增加而在逐年上升。流行病學(xué)調(diào)查研究[5]表明，我國脂肪肝在一般人群中的患病率為10%～16%,在肥胖患者中患病率高達(dá)38%。目前非酒精性脂肪性肝病已成為無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶升高的首要病因，部分還會進(jìn)展至終末期肝病，某些還與肝臟腫瘤有關(guān)[6]?？梢姺蔷凭灾拘愿尾?yán)重危害人民的健康,積極防治NAFL具有迫切性和必要性,也成為今后一段時間內(nèi)中醫(yī)肝病防治的重要內(nèi)容。目前肝臟B超及CT檢查因其操作簡便、技術(shù)成熟,成為臨床上診斷脂肪肝的重要手段。但B超檢查缺乏量化的標(biāo)準(zhǔn)，不利于臨床研究治療前后比較，而肝脾CT平掃比肝/脾CT比值檢查有量化的標(biāo)準(zhǔn),可以用于評價臨床治療效果[7]。研究[8]表明,肝/脾CT比值與脂肪肝患者的脂肪變性程度相關(guān),而與肝臟炎癥和纖維化程度無相關(guān)性。故本臨床試驗(yàn)研究選擇肝/脾CT比值作為脂肪肝患者臨床治療療效的一個重要考評指標(biāo)。

中醫(yī)認(rèn)為，非酒精性脂肪肝的形成，多為過食肥甘厚味，又缺少運(yùn)動，再加上精神緊張、工作壓力大等引起，屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”“痞滿”“肥氣”“痰濁”及“濕阻”等范疇。其病位在肝，與脾、胃、腎等臟腑密切相關(guān)。筆者結(jié)合臨床治療體會認(rèn)為，本病病機(jī)與脾失健運(yùn)，痰濁蘊(yùn)結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，日久瘀血內(nèi)生而最終形成脾虛、氣滯、痰濕，瘀阻肝脈密切相關(guān)，因此，脾虛氣滯為本病的基本病機(jī)。治療上離不開“氣”字，虛則補(bǔ)之，滯則行之，補(bǔ)則健運(yùn)，行則脂降。健脾導(dǎo)滯湯是筆者臨床經(jīng)驗(yàn)方，方中以辛溫之枳實(shí)行氣消痞為君；辛苦性溫之厚樸下氣除滿，干姜溫中祛寒共為臣藥；以麥芽、山楂消食健脾和胃，人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪、山藥補(bǔ)中健脾，砂仁祛濕行氣共為佐；炙甘草調(diào)和諸藥。全方調(diào)節(jié)脾胃之運(yùn)化功能，恢復(fù)升降運(yùn)動之樞紐，再結(jié)合辨證用藥，祛瘀化痰，柔肝疏肝，利濕化痰，標(biāo)本兼治，從而達(dá)到消脂目的。本試驗(yàn)研究中，健脾導(dǎo)滯湯辨證治療后，中醫(yī)癥狀積分、肝脾影像、體質(zhì)量指數(shù)、血脂及肝功能等指標(biāo)比治療前均明顯改善，表明健脾導(dǎo)滯湯治療脾虛氣滯型非酒精性脂肪肝臨床療效肯定，可有效恢復(fù)患者肝功能、降低血脂，減輕脂肪肝病情程度，進(jìn)而延緩病情發(fā)展。健脾導(dǎo)滯湯辨證治療組治療后中醫(yī)癥狀總積分、血脂及肝脾影像指標(biāo)改善明顯優(yōu)于脂必妥片治療的對照組，表明健脾導(dǎo)滯湯在降低脂肪肝患者血脂，改善病情程度上臨床療效優(yōu)于脂必妥片，充分體現(xiàn)了中醫(yī)臨床辨證施治的優(yōu)勢。

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