政府衛(wèi)生資源分配的公平性：基于BIA方法的經(jīng)驗研究*

浙江財經(jīng)大學(xué) 趙海利

政府衛(wèi)生資源分配的公平性：基于BIA方法的經(jīng)驗研究*

浙江財經(jīng)大學(xué) 趙海利

本文基于受益歸宿方法(BIA)對52個國家1960～2000年期間，政府衛(wèi)生支出受益分布的研究文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)政府衛(wèi)生資源的整體分配，有利于富人，但是相對收入分配的初始格局，具有縮小收入差距的累進(jìn)性；(2)公共衛(wèi)生資源的分配，相比醫(yī)院方面的資源分配，更有利于窮人；(3)政府衛(wèi)生資源的分配，隨著支出規(guī)模增加呈現(xiàn)有利于窮人的趨勢?？鄢芤鏆w宿方法差異導(dǎo)致的結(jié)果差異，人均政府衛(wèi)生支出額、城鎮(zhèn)化水平、政府治理等社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境，政府對各衛(wèi)生支出項目的偏好差異、個人支付比例都是影響受益歸宿差異的重要因素。提高政府治理水平、推進(jìn)城鎮(zhèn)化進(jìn)程；加大公共衛(wèi)生支出的絕對額以及在整個政府衛(wèi)生支出的相對額；降低低收入群體個人支付衛(wèi)生服務(wù)比例都有助于進(jìn)一步提高我國政府衛(wèi)生資源公平性。

政府衛(wèi)生支出；受益歸宿分析；公平

讓低收入者更多地分享增長收益，實現(xiàn)包容性增長，是現(xiàn)代政府面臨的重要任務(wù)。衛(wèi)生支出作為重要的人力資本，因其在縮小收入差距、提高低收入群體收入方面具有重要作用，而成為各國政府公共支出的主要領(lǐng)域。但是，政府的衛(wèi)生支出是否如其所愿，真正幫助了低收入群體，促進(jìn)了社會公平？這一問題長期受到學(xué)者、民眾以及政策制定者的關(guān)注。其回答不僅有助于我們審視公共支出的再分配功能，評價公共項目對削減貧困的影響，從長遠(yuǎn)來講，更是有助于審視一個國家能否實現(xiàn)和諧發(fā)展的根本性問題。

公共支出一般通過兩個渠道影響個人和家庭的經(jīng)濟(jì)地位：工資變化和總收入變化。當(dāng)政府改變公共支出的比例和水平時，相關(guān)的收入、相關(guān)的私人領(lǐng)域中產(chǎn)品和服務(wù)的價格就會受到影響。例如，如果公共部門比私人部門產(chǎn)品的勞動密集程度更高，那么，公共部門增加支出的勞動力報酬會超過資本報酬，也會導(dǎo)致勞動密集型服務(wù)和產(chǎn)品的價格比資本密集型的要高。Musgrave(1959)用支出歸宿(expenditure in cidence)這個術(shù)語界定公共支出對相關(guān)要素和產(chǎn)品價格的影響，這些要素和價格改變了收入分配。[1]同樣，公共支出通過直接的現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付和公共產(chǎn)品與服務(wù)供給的受益來影響個體和家庭的福利。McClure(1974)把這種類型的分配變化稱為受益歸宿(benefit incidence)。[2]

支出歸宿和受益歸宿的區(qū)別，反映了一般均衡和局部均衡的差異。公共支出對收入分配的直接效果(有時也稱為直接影響)，更多地體現(xiàn)在受益歸宿上(其余的影響稱為間接影響)，學(xué)者們的研究目前也更多關(guān)注局部均衡分析的受益歸宿中，雖然這種受益歸宿只是測量了公共支出分配效應(yīng)的一部分，但是考慮到并非所有的間接影響都可以被精確測量，這一點在政府提供的教育和衛(wèi)生方面，變得更為復(fù)雜*因為政府在教育和衛(wèi)生方面的支出主要以實物轉(zhuǎn)移支付形式，并非現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付。。眾所周知，教育和衛(wèi)生支出對經(jīng)濟(jì)增長起到越來越重要的作用，每個人都會從此受益，但是基于經(jīng)濟(jì)增長的內(nèi)生性，可以看到這種收益并非均等地分配給社會上的所有成員。

圍繞政府衛(wèi)生支出的受益歸宿，學(xué)者們進(jìn)行了很多卓有成效的研究。目前已有實證研究的國家超過50個(有些國家被研究的年份不止一次)。盡管在具體方法上存在一些差異，各個國家的國情也并不完全相同，但是，通過梳理和歸納這些豐碩的研究成果，我們?nèi)匀豢梢园l(fā)現(xiàn)一些共性結(jié)論。這些共性結(jié)論以及背后的影響原因，有助于完善我國公共衛(wèi)生政策，提高政府公共資源分配的公平性。

本文結(jié)構(gòu)如下：首先對受益歸宿分析方法及其演變進(jìn)行綜述，第二部分對本文數(shù)據(jù)庫以及受益分布特征進(jìn)行總結(jié)；第三部分剖析影響受益歸宿的因素；最后是對我國公共衛(wèi)生政策的啟示。

一、研究方法——受益歸宿分析(Benefit Incidence Analysis)

公共支出受益歸宿的關(guān)鍵，在于衡量公共支出項目給不同社會成員增加的福利。雖然經(jīng)濟(jì)學(xué)理論告訴我們，完全競爭市場條件下，增加的福利可以通過市場價格和剩余來衡量。但是，很多公共支出內(nèi)容并不存在市場，即使存在市場，也非完全競爭市場下的市場。因為無法得到完全競爭市場下社會成員對公共支出的主觀評價，所以，如何準(zhǔn)確地評估消費者從一項公共支出獲得的受益大小一直困擾著學(xué)者。1979年，Selowsky對哥倫比亞以及Meerman對馬來西亞公共教育支出進(jìn)行分配效應(yīng)分析時，采用了以公共服務(wù)成本作為享有受益大小的替代方法，盡管該方法對現(xiàn)實做了某些簡化處理*如公共服務(wù)的受益額與提供服務(wù)的成本相等(或存在正向線性關(guān)系)，受益者之間是同質(zhì)的(不存在服務(wù)質(zhì)量的差別)，公共服務(wù)受益者并未因為享有公共服務(wù)而發(fā)生行為變化。，但其政策含義還是非常強大，也因此受到學(xué)者們的廣泛采用，使得受益歸宿分析方法得到迅速推廣，成為國際上一種普遍研究方法。[3][4]

基于此，借鑒收入分配公平洛倫茲曲線的構(gòu)造方式，可以評判公共支出的公平性。該方法以某種福利指標(biāo)(通常為人均收入或人均支出由低到高)對各社會成員排序，通過比較各群體的受益份額(以公共服務(wù)成本衡量)與其所占總?cè)丝诒壤齺肀容^受益(受損)程度。如果前者大于后者，該群體則為公共支出的受益者，反之則反是。具體而言，公共支出公平性通過三個比例關(guān)系進(jìn)行評判：

(1)有利于窮人的公共支出(propoor)。如果窮人享有的受益份額超過其占總?cè)丝诒壤瑒t稱該項公共支出為有利于窮人的公共支出；反之，如果富人享有某項公共服務(wù)份額超過其占總?cè)丝诒壤?，則稱該項公共支出為有利于富人的公共支出(prorich)。

(2)累進(jìn)性的公共支出(progressive)。如果窮人享有某項公共服務(wù)份額低于其占總?cè)丝诒壤?，但是高于其占總收?或總支出)比例，那么該項公共服務(wù)，相對于收入分配的初始狀態(tài)，仍然改善了已有的收入分配格局，稱為累進(jìn)性的公共支出。

(3)累退性公共支出(regressive)，如果窮人享有某項公共服務(wù)份額不僅低于其占總?cè)丝诒壤业陀谄湔伎偸杖氡壤?，那么，該項公共服?wù)擴大已有收入差距，降低社會公平程度，稱為累退性公共支出。

放松受益歸宿分析的前提假定，使其更接近現(xiàn)實，是近年來學(xué)者們在受益歸宿分析方法上進(jìn)行的主要工作之一，概括起來，拓展研究主要體現(xiàn)在以下幾方面：

(1)將行為反映納入傳統(tǒng)受益歸宿分析。由于我們只能觀測公共支出后的狀態(tài)(如各社會成員福利水平)，無法得知公共支出前的福利水平(counterfactual)。對此，傳統(tǒng)受益分析假定：公共支出前后各人的福利水平差異僅體現(xiàn)在公共支出上，除此之外無任何其他變化。事實上公共支出項目可能影響受益人的勞動供給、學(xué)區(qū)選擇、儲蓄、消費等決策，并進(jìn)而影響受益人從公共支出項目中獲得受益多少。在反事實的分析方法上，通常分為兩類：一類是利用計量手段，如Ravallion et al(1995)利用匈牙利面板數(shù)據(jù)建立計量模型估計社會收入邊際消費傾向，并以邊際消費傾向作為從社會轉(zhuǎn)移支付消費中獲得的凈收益，構(gòu)建反事實的消費水平;[5]Vande Walle(2002)提出差分內(nèi)差分方法估計越南家庭對社會轉(zhuǎn)移支付的邊際消費傾向；[6]Jalan and Ravallion(2002)引入PSM技術(shù)評估農(nóng)村道路項目的受益歸宿。[7]該類方法目前比較多見，缺陷主要在于缺乏微觀基礎(chǔ)，無法揭示公共支出變化如何通過勞動力市場和商品市場影響家庭收入或支出決策；另一類方法是微觀模擬技術(shù)。該方法能夠充分考慮經(jīng)濟(jì)個體間的異質(zhì)性以及不同市場之間的相互聯(lián)系，但對所需數(shù)據(jù)的要求非常苛刻，目前應(yīng)用非常有限。Bourguignon and Spadaro(2006)對微觀模擬技術(shù)在過去20多年的發(fā)展進(jìn)行了總結(jié)，并就其在公共支出再分配效應(yīng)評估上的局限性做了分析。[8]

(2)進(jìn)行邊際歸宿分析。傳統(tǒng)受益歸宿估計結(jié)果為公共支出的平均歸宿，不能提供公共支出增減變化的受益歸宿(也稱邊際歸宿)信息，而邊際歸宿對政策制定者更為重要。為獲得受益歸宿動態(tài)特征，有些學(xué)者通過不同時點重復(fù)受益歸宿分析，然后比較兩個或更多時期公共支出受益歸宿變化，由此識別邊際歸宿，如van de Walle(1995), Filmer etc(1998), Younger(2003)等。[9][10][11]也有研究通過比較不同規(guī)模地區(qū)的平均歸宿變化，來識別邊際歸宿，例如：Lanjouw and Ravallion(1999)曾利用該方法研究印度公共支出政策調(diào)整的利益分配。[12]然而上述兩種識別方法都存在很多問題，橫截面分析無法克服地區(qū)間異質(zhì)性對評估結(jié)果的影響，時間序列分析無法克服不同時期分位點變化對評估結(jié)果的影響，因此有些研究將面板數(shù)據(jù)引入上述兩種分析中。[13][14]例如，Lanjouw et al.(2002)， Ajwad and Wodon(2003,2007)等。

二、政府衛(wèi)生資源受益分布的特征

1.本文數(shù)據(jù)庫。有關(guān)政府衛(wèi)生支出受益分

布的經(jīng)驗研究，目前已有100多篇文獻(xiàn)*需要文獻(xiàn)清單的讀者，可與作者聯(lián)系。，有些以期刊、圖書等形式公開發(fā)表，有些以未出版的手稿、世界銀行報告(如貧困評估、公共支出評論、社會部門評論)、調(diào)查報告形式出現(xiàn)。在此之前，曾有三篇比較詳盡的有關(guān)政府衛(wèi)生支出受益歸宿分布的研究綜述。和這三篇論文的數(shù)據(jù)庫相比，本文數(shù)據(jù)庫具有如下特點：

首先，本文數(shù)據(jù)庫樣本容量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過在此之前的研究，涉及國家數(shù)量達(dá)到52個，樣本數(shù)量達(dá)到190個，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過在此之前的數(shù)據(jù)庫；第二，本數(shù)據(jù)庫將樣本的調(diào)查年份包含其中，可以對不同年份的受益歸宿聯(lián)系起來，發(fā)現(xiàn)受益歸宿的演變趨勢；第三，本文將受益歸宿的影響因素，區(qū)分方法層面和政策層面兩類，重點關(guān)注政府政策差異導(dǎo)致的受益歸宿差別。并試圖對影響政府衛(wèi)生資源的主要因素如：人均公共衛(wèi)生水平、城市化率、人均經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等相關(guān)資料補充其中，建立計量模型，以便更好地深入研究受益歸宿分布；最后，也是最重要的一點，盡管本文數(shù)據(jù)庫做了進(jìn)一步擴充，但公共支出受益分布的特征并沒有出現(xiàn)根本性變化。因此，本文研究不但豐富了已有研究，也進(jìn)一步驗證了已有研究結(jié)論。

2.政府衛(wèi)生資源受益分布的特征。對研究結(jié)果歸納處理后，我們發(fā)現(xiàn)政府衛(wèi)生支出的受益分布具有如下特征：

(1)整體而言，政府衛(wèi)生支出分配是有利于富人的，但高收入國家的窮人，相比低收入國家的窮人，前者享有的受益份額更高。與收入分配的初始格局相比，政府衛(wèi)生資源的分配具有縮小收入差距的累進(jìn)性。來自42個國家的84個研究結(jié)果表明(見表2)，政府衛(wèi)生資源的整體分配有利于富人，符合斯蒂格利茨提出的公共支出受益“領(lǐng)導(dǎo)人法則”的。[15]最低收入20%人口享有政府衛(wèi)生資源份額平均為18.1%*考慮到發(fā)展中國家數(shù)量遠(yuǎn)超過發(fā)達(dá)國家的事實，窮人享有的政府衛(wèi)生資源份額還會降低。，而最高收入20%人口享有公共衛(wèi)生資源份額為21.8%，呈現(xiàn)“富人享有政府衛(wèi)生資源份額高于窮人”的格局*如果從城鄉(xiāng)分組看，農(nóng)村居民享有的受益份額在所有已有研究中，都低于其所占總?cè)丝诒壤??！?/p>

表1 本文數(shù)據(jù)庫和已有數(shù)據(jù)庫的特征比較

表2 整個政府衛(wèi)生支出的受益分布

資料來源：根據(jù)作者數(shù)據(jù)庫整理。

但是，受益分布，各國之間差異明顯。其中兩類地區(qū)的受益分布差異較小。一類是OECD這些高收入國家，11個已有研究的OECD國家，除智利在1987年的研究外*除1987年的受益分布有利于富人外，對智利1990年和1992年的受益分布也是有利于窮人的。，其他17個樣本數(shù)據(jù)均是有利于窮人的；另一類是轉(zhuǎn)型國家，4個轉(zhuǎn)型國家的最低收入20%人口享有的政府衛(wèi)生資源份額最高值只有12.5%，受益分布均是有利于富人的，窮人受益份額遠(yuǎn)低于其占總?cè)丝诒壤?。其他地區(qū)的受益分布差距均較大，既有窮人受益份額很高的北歐福利國家，也有富人受益份額很高的撒哈拉非洲國家。整體而言，呈現(xiàn)“經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，窮人享有政府衛(wèi)生資源份額越高”的態(tài)勢。在OECD國家，最低收入20%人口享有的政府衛(wèi)生資源份額達(dá)到27.8%，而在撒哈拉以南非洲，這一受益份額只有12.6%，相差15個百分點。

如果聯(lián)系到收入分配的初始格局，盡管低收入群體享有的公共教育支出份額低于其所占人口比例，但是仍然高于其享有的收入份額(絕大多數(shù)國家最低收入20%人口享有收入份額不足10%)。因此，整體而言，政府衛(wèi)生資源分配在一定程度上縮小了原有收入差距，具有累進(jìn)性。

(2)政府在公共衛(wèi)生支出上的支出，相比醫(yī)療衛(wèi)生支出更有利于窮人。這一點適用所有已有研究國家。盡管不同群體享有政府衛(wèi)生資源的份額，在各國間差異明顯。但是，不同項目衛(wèi)生支出分布，呈現(xiàn)“公共衛(wèi)生支出比醫(yī)療衛(wèi)生支出，更有利于窮人”的特征，而且這一結(jié)論適用所有已有研究的國家*相比教育支出的三級教育結(jié)構(gòu)，衛(wèi)生支出類型更加繁多，很難將其對應(yīng)為類似教育的三級結(jié)構(gòu)。這里的公共衛(wèi)生支出包括政府在預(yù)防方面、衛(wèi)生知識普及以及安全飲用水方面的支出。。表3是對政府在公共衛(wèi)生、健康中心和住院服務(wù)(類似三級教育結(jié)構(gòu))三類支出的受益歸宿，從中可以看到，最低收入20%人口從公共衛(wèi)生支出的受益份額最高，28個國家的平均值為17.3%，而該群體享有醫(yī)院服務(wù)份額的平均值僅有13.3%，與此相應(yīng)，富人在三類衛(wèi)生支出項目的受益份額中，醫(yī)院服務(wù)的受益比例最高，達(dá)到28.7%，超過該群體享有公共衛(wèi)生份額近8個百分點。

與此類似，如果將醫(yī)院服務(wù)的門診服務(wù)和住院服務(wù)分開，我們會發(fā)現(xiàn)：窮人從門診服務(wù)中所獲受益更大。例如1992年加納最低收入20%人口享有門診服務(wù)的受益份額為13.2%，而該群體享有的住院服務(wù)受益份額為10.6%；1974年馬來西亞最低收入20%人口享有門診服務(wù)和住院服務(wù)的受益份額分別為22.1%和18.9%。但也存在一些例外，如越南1993年最低收入群體享有門診服務(wù)受益份額為9.0%，而該群體享有的住院服務(wù)受益份額為13.0%。對于此，有學(xué)者指出主要原因在于：受益歸宿分析中“假定各群體享有的政府補貼額是相同的”，并不符合現(xiàn)實。因為個人享有政府補貼額度，常常與個人支付額度成正向關(guān)系，高收入群體享有的補貼額度更高。考慮到這一事實，富人從住院服務(wù)中的受益份額會大大提高(Adam Wagstaff,2010)。[16]

(3)低收入群體受益份額，隨政府衛(wèi)生資源規(guī)模擴大，呈現(xiàn)上升趨勢。即政府衛(wèi)生支出的邊際歸宿，比平均歸宿更有利于窮人。通過不同時點重復(fù)受益歸宿分析，可以得到邊際歸宿，見表4。從23個大于2個時點的平均歸宿研究中，低收入群體享有份額，隨政府衛(wèi)生資源規(guī)模擴大而增大的案例有17個，占73.9%。因此整體而言，邊際歸宿比平均歸宿更有利于窮人。但是，由于影響公共支出歸宿的因素很多，在那些低收入群體受益份額，隨公共支出規(guī)模擴大出現(xiàn)下降，其背后的真正原因是什么？以及公共支出規(guī)模擴大究竟在多大程度上促進(jìn)了“邊際歸宿更有利于窮人”？這些問題本身，并不能從受益歸宿研究中得到答案，還需要跳出受益歸宿，對其經(jīng)濟(jì)社會體制進(jìn)行深入研究。

表3 不同公共衛(wèi)生資源的受益分布

* 如果門診和住院服務(wù)的受益分布單列研究，這里取兩者的算數(shù)平均值作為醫(yī)院服務(wù)的受益額。

資料來源：根據(jù)作者數(shù)據(jù)庫整理。

表4 不同收入群體享受政府衛(wèi)生資源份額的變化

資料來源：根據(jù)作者數(shù)據(jù)庫整理。

三、影響因素分析

受益歸宿的影響因素，可以分為技術(shù)層面和政策層面兩類。技術(shù)層面主要是因受益歸宿方法差異而導(dǎo)致的結(jié)果差異，而政策層面主要是政府在支出規(guī)模、支出結(jié)構(gòu)等政策方面差異而導(dǎo)致的受益歸宿差異。

1.技術(shù)層面的影響因素。這些影響因素概括起來主要有福利指標(biāo)、分析單位和支出范圍的選取。

(1)福利指標(biāo)是對不同個人或家庭分組的依據(jù)，通常用收入或支出水平來衡量。作為經(jīng)濟(jì)學(xué)中基本概念，收入和支出卻是含混不清的概念。收入或支出的統(tǒng)計范圍千差萬別*可參見金戈、趙海利：《公共支出分析》，浙江大學(xué)出版社2011年版。，由此造成不同統(tǒng)計范圍的收入和支出，排列順序可能完全不同。此外，對人均的不同定義也會影響到受益歸宿結(jié)果，根據(jù)Demery (2000)的研究，以算數(shù)平均值與成人等價支出兩種指標(biāo)劃分組別，受益歸宿結(jié)構(gòu)差異顯著。[17]

(2)分析單位通常是個人和家庭。但是各國對家庭定義不盡相同，有統(tǒng)計家庭、經(jīng)濟(jì)家庭、核心家庭等區(qū)分。同時，采用個人作為分析單位與采用家庭作為分析單位后的受益歸宿也會有所差別。主要原因在于五等分家庭的人口數(shù)量不同。一般來講，低收入家庭的戶均規(guī)模大于高收入家庭，因此，即使其他條件不變，采用家庭五等分計算的公平程度，也會高于人口五等分下計算的公平程度(Demery,2000)。[18]

(3)公共支出范圍的選擇也會影響受益歸宿結(jié)果。支出可以分為經(jīng)常性支出和資本性支出，通常的公共支出很少考慮資本性支出，但是有研究顯示，是否包含資本性支出，受益歸宿差別很大(Demery,2000)。[19]另外，政府的實物轉(zhuǎn)移性支出，稅式支出是否納入支出范圍，以及處理方式都會影響受益歸宿結(jié)果。

盡管這些技術(shù)處理方法會影響到受益歸宿結(jié)果，但絕大多數(shù)研究是采取人均收入(算數(shù)平均)或人均支出作為福利指標(biāo)，分析單位選擇個人，公共支出范圍界定在經(jīng)常性支出上。因此，因技術(shù)層面引起的受益歸宿差別并非主要因素，主要差異因政策差異引致。

2.政策層面的影響因素。受益歸宿本身并不能直接告訴我們影響受益分布的政策因素。對此，我們通過簡單的相關(guān)關(guān)系、計量模型分析以及受益歸宿的制度因素比較，得到如下影響受益分布的因素：

(1)從相關(guān)關(guān)系看，政府分配衛(wèi)生資源的公平程度與獲得衛(wèi)生服務(wù)機會、衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府治理能力等四類因素顯著相關(guān)。根據(jù)Davoodi etc.(2003)的研究，政府衛(wèi)生資源分配公平性與獲得衛(wèi)生服務(wù)機會、衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、政府治理能力四類因素顯著相關(guān)。[20]增加衛(wèi)生服務(wù)機會、提高衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出水平、改善政府治理能力、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與提高低收入群體享有衛(wèi)生資源份額都顯著正相關(guān)。盡管相關(guān)關(guān)系，并不代表因果關(guān)系，但是，這些研究還是對提高我國衛(wèi)生資源分配公平程度具有積極意義。

表5 最低收入20%人口受益份額的相關(guān)分析

資料來源：Davoodi,Tiongson,and Asawanuchit(2000)。

為找到因果關(guān)系，作者分別以最低收入20%人口享有政府衛(wèi)生支出份額、最低收入20%人口與最高收入20%人口受益份額比作為被解釋變量，將人均政府衛(wèi)生支出、城鎮(zhèn)化率作為解釋變量*之所以加入城鎮(zhèn)化率，在于已有實證研究無一例外地表明城鎮(zhèn)人口的受益份額明顯高于農(nóng)村。，通過計量模型進(jìn)行進(jìn)一步驗證，見表6。模型結(jié)果表明，政府人均衛(wèi)生支出的增加，城鎮(zhèn)化比例的提高，有助于增加最低收入人口享有政府衛(wèi)生資源比例，提高公共支出公平程度。

表6 受益分布與人均政府衛(wèi)生支出、城鎮(zhèn)化率的關(guān)系*由于人均衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重，致使80個樣本的數(shù)據(jù)庫變成了24個。

數(shù)據(jù)來源：世界銀行數(shù)據(jù)庫，括號內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)差。

表7 保加利亞、加納和越南的政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)及其受益分布

續(xù)表

資料來源：根據(jù)Demery, Lionel, 2000, “Benefit Incidence: A Practitioner’s Guide,”[R], Poverty and Social Development Group, Africa Region, The World Bank.整理。

(3)各群體享有政府衛(wèi)生資源的個人支付能力不同。為享有政府提供的衛(wèi)生資源，個人必須支付額外成本，如部分診療費，交通費，部分藥費等，這些個人成本，從絕對額來說，可能是窮人低于富人，但是從其占收入的相對比例看，很可能是窮人高于富人。如果將個人享有政府衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)的成本占其非食物收入比例，定義個人支付比例后，Gertler and Van der Gaag (1990)研究發(fā)現(xiàn)，個人支付比例如果超過5%，對個人來講享受政府服務(wù)，將是沉重負(fù)擔(dān)。[21]表8是加納不同群體為享有政府衛(wèi)生服務(wù)而承擔(dān)的個人成本及其支付比例，從中可以看到，富人的個人支付比例明顯低于窮人。個人支付比例過高，是阻礙窮人享有政府提供的醫(yī)療服務(wù)，降低窮人受益份額的重要原因之一。

四、對中國的啟示

有關(guān)我國政府衛(wèi)生資源分配的公平性研究，主要圍繞兩條線索展開，一條線索是討論公共衛(wèi)生資源分配的地區(qū)受益特征，這類研究認(rèn)為，我國公共衛(wèi)生資源的主要受益者為高收入地區(qū)居民(王曉潔，2009；孫建夫，2005)。[22][23]由于分析對象為地區(qū)居民，而非個人或家庭，從理論上講，這類研究與國外基于家庭調(diào)查微觀數(shù)據(jù)得到的受益歸宿分布并完全具備可比性①假定地區(qū)組別由人均收入較低地區(qū)A和人均收入較高地區(qū)B組成，A組內(nèi)的窮人數(shù)量為A1，富人數(shù)量為A2；B組內(nèi)的窮人數(shù)量為B1，富人數(shù)量為B2，A1/(A1+A2)>B1/(B1+B2)，A2/(A1+A2)

表8 1992年加納不同群體為享有政府衛(wèi)生服務(wù)的個人支付成本

* 只包括個人承擔(dān)的診療費和藥費。

資料來源：根據(jù)Demery, Lionel, 2000, “Benefit Incidence: A Practitioner’s Guide,”[R], Poverty and Social Development Group, Africa Region, The World Bank.整理。

基于政府衛(wèi)生資源分配公平性的已有研究，以及影響因素分析，我們認(rèn)為提高我國政府衛(wèi)生資源分配的公平程度，可以從以下幾方面著手：

1.提高政府治理能力、推進(jìn)城鎮(zhèn)化進(jìn)程，創(chuàng)造有利于提高政府衛(wèi)生資源公平性的社會環(huán)境。從表5和表6我們看到，社會環(huán)境與公共衛(wèi)生資源分配的公平性有關(guān)。因此，提高包含政府治理效力、規(guī)制質(zhì)量、法制程度、反腐力度等角度衡量的政府治理能力，將有助于提高財政資金“取之于民，用之于民”的政策環(huán)境，進(jìn)而提高公共資金的公平性。而提高城鎮(zhèn)化水平，有利于降低“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”，提高農(nóng)民享有政府衛(wèi)生資源的份額，促進(jìn)社會公平。

2.提高公共衛(wèi)生支出的絕對額以及所占政府衛(wèi)生資源的相對額。從表3和表7我們看到，低收入群體從政府公共衛(wèi)生支出中的受益份額更高，因此，公共衛(wèi)生支出的扶弱能力更強，將財政資金分配優(yōu)先向公共衛(wèi)生支出傾斜，加大政府公共衛(wèi)生支出的絕對額和相對額，將有助于提高政府衛(wèi)生資源分配的公平性。

[1]Musgrave, Richard A.(1959).TheTheoryofPublicFinance:AStudyinPublicEconomy, New York: McGraw-Hill.

[2]McLure Jr., Charles E., 1974, “On the Theory and Methodology of Estimating Benefit and Expenditure Incidence,” Program of Development Studies, William Marsh Rice University.

[3]Meerman, Jacob, 1979, “ Public Expenditure in Malaysia: Who benefits and Why,” New York: Oxford University Press.

[4]Selowsky, Marcelo, 1979, “Who Benefits from Government Expenditure?: A Case Study of Colombia,” New York: Oxford University Press.

[5]Martin Ravallion M.，Dominique van de Walle and Madhur Gautam.1995，Testing a Social Safety Net，JournalofPublicEconomics57.

[6]Dominique van de Walle.2002，Behavioral Incidence Analysis of Public Spending and Social Programs，Washington D.C.:World Bank.

[7]Jyotsna Jalan and Martin Ravallion.2003，Estimating the Benefit Incidence od an Antipoverty Program by Propensity-Score Matching，JournalofBusiness&EconomicStatistics21(1).

[8]Bourguignon,F.and Spadaro, A.“microsumulation as a tool for evaluating redistribution policies.Journal of Economic Inequality,2006,4,PP 77-106.

[9]van de Walle, D., 1995.Incidence and Targeting: An Overview of Implications for Research and Policy.In: van de Walle D & Nead K (eds.) Public Spending and the Poor: Theory and Evidence.Baltimore and London:Johns Hopkins University Press for the World Bank, pp.585-619.

[10]Filmer Deon，Jeffrey Hammer and Lant Pritchett.1998，Health Policy in Poor Countries:Weak Links in the Chain，WorldBankWorkingPaperNo.1874.

[11]Younger, S.D., 2003.Benefits on the Margin: Observations on Marginal Benefit Incidence.World Bank Economic Review 17, 89-106

[12]Lanjouw, P., Ravallion, M., 1999.Benefit Incidence, Public Spending Reforms, and the Timing of Program Capture.World Bank Economic Review 13, 257-273.

[13]Lanjouw, Peter & Shariff, Abusaleh, 2002.“Rural non farm employment in India : Access, income and poverty impact,” Working Papers 81, National Council of Applied Economic Research.

[14]Ajwad Mohamed Ihsan and Quentin Wodon.2003，Access to public services in Sri lanka: A marginal benefit incidence analysis，SriLankaEconomicJournal4(2).

[15]Stigler, G.J.Director’s Law of Public Income Redistribution[J].Journal of Law and Economics,1970,13(1).

[16]Adam Wagstaff.Benefit incidence analysis: Are government health expenditures more pro-rich than we think? Policy research working paper No.5234, 2010,world bank.

[17][18][19]Demery, Lionel, 2000, “Benefit Incidence: A Practitioner’s Guide,” (Washington: World Bank, Poverty and Social Development Group; unpublished).

[20]Hamid R.Davoodi，Erwin R.Tiongson and Sawitree S.Asawanuchit.2003，How Useful Are Benefit Incidence Analyses of Public Education and Health Spending?，IMFWorkingPaperWP/03/227.

[21]Gertler, Paul, and Jacques Van der Gaag (1990) The Willingness to Pay for Medical Care: Evidence from Two Developing Countries.World Bank/Johns Hopkins University Press, Baltimore, Maryland.

[22]王曉潔：《中國公共衛(wèi)生支出均等化水平的實證分析——基于地區(qū)差別視角的量化分析》，載于《財貿(mào)經(jīng)濟(jì)》2009年第2期。

[23]孫建夫、要敬輝：《公共財政視角下中國醫(yī)療衛(wèi)生支出分析》，載于《河北大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2005年第3期。

[24]趙建國、苗莉：《中國醫(yī)療衛(wèi)生支出的公平性分析》，載于《財政研究》2008年第7期。

[25]王晶：《中國農(nóng)村醫(yī)療籌資公平性研究——基于全國八個農(nóng)業(yè)縣醫(yī)療籌資系統(tǒng)的實證研究》，載于《社會學(xué)研究》2008年第5期。

*本文受到教育部重大攻關(guān)課題“促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的地方財稅體制改革研究”(課題編號：12JZD032)及浙江省高校人文社科重點研究基地(應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué))資助。

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