麥肯基療法聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練對腰椎間盤突出癥患者的療效觀察

周煜達，葉祥明，譚同才，張大威

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病。近年來有逐漸增多的趨勢，全世界每年患本病者近千萬例，我國年患病也在百萬例以上，給患者及社會造成極大負擔，也嚴重影響了廣大患者的生活質量[1]。自1934年Mixter和Barr報道腰椎間盤突出癥以來，國內外學者進行了大量研究，腰椎間盤突出癥的診斷技術和治療方法不斷完善，如硬膜外阻滯、器械植骨融合、人工椎間盤置換術以及各種各樣的微創(chuàng)手術等，但部分手術患者遠期療效不佳，復發(fā)率較高，有研究發(fā)現(xiàn)，約有80%～85%的腰椎間盤突出癥患者可以用非手術療法治愈或緩解[2]，因而非手術療法仍然是最主要的治療方法。目前采用的非手術治療方法主要包括腰椎牽引、理療、針灸等常規(guī)治療手段，此外還有運動療法中被動的麥肯基療法和主動的核心穩(wěn)定性訓練療法等。有研究表明麥肯基療法是治療腰椎間盤突出癥患者有效的療法[3]，而核心穩(wěn)定性訓練近年來在腰椎間盤突出癥患者的治療應用中越來越受到重視。本研究旨在觀察麥肯基療法聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練對腰椎間盤突出癥的治療效果及遠期療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集自2013年6月至2013年10月間浙江省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科門診收治的符合納入排除標準的腰椎間盤突出癥40例患者的臨床資料，男22例，女18例，年齡（38.7±6.3）歲，病程（8.9±5.3）個月。其中L3-4突出6例，L4-5突出12例，L5-S1突出15例，L4-5突出和L5-S1突出7例。40例患者按照隨機化的方法分為對照組和治療組各20例，2組患者基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

入選標準：①符合胡有谷[4]編著《腰椎間盤突出癥》的腰椎間盤突出癥診斷標準；②影像學證實為腰部椎間盤突出；③發(fā)病時間大于8周，視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）≤5分；④所有患者在參加實驗前均已熟知實驗要求及配合完成治療，并簽署知情同意書。排除標準：①骨折、脫位和韌帶撕裂等骨關節(jié)不穩(wěn)定因素；②中樞神經(jīng)受累（脊髓受壓體征，馬尾病灶等）；③嚴重疼痛，不能活動；④原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤；⑤認知功能障礙或交流障礙，不能配合者。

1.2 治療方法 對照組患者采用腰椎牽引、理療等常規(guī)治療及麥肯基力學療法，治療組患者在對照組的基礎上結合腰部核心穩(wěn)定性訓練治療。治療時間為4周，每周5次。

1.2.1 麥肯基治療技術：①俯臥位：患者俯臥位，頭轉向一側，雙上肢置于體側，全身放松，靜止5 min。②俯臥伸展位：患者俯臥位，用雙肘和前臂支撐將上半身慢慢抬起，骨盆和大腿不能離開床面，保持5 min。③俯臥伸展：俯臥位，雙手掌心朝下置于肩下，用力伸直雙上肢將上半身撐起，骨盆以下放松下陷，然后雙肘屈曲，上半身降至起始位。10個1組，重復3組，組間休息2 min。④伸展松動術：患者俯臥，頭轉向一側，雙上肢置于體側，全身放松。治療師雙上肢交叉，雙手掌根置于治療的腰椎節(jié)段的兩側橫突上。雙上肢同時對稱地施加柔和的壓力，隨后立即松開，松開時雙手仍保持與患者腰部皮膚的接觸，如此有節(jié)律地重復10次，每一次較前一次力度逐漸增加。⑤側方偏移手法矯正：患者肘關節(jié)屈曲靠在胸側壁上，雙足分開大約30 cm站立，治療師站在患者偏移側，雙上肢環(huán)繞患者軀干，雙手交叉置于骨盆邊緣，用肩部抵住患者屈曲的肘關節(jié)，前推患者的胸壁，同時雙手瞬間輕柔回拉骨盆，有節(jié)律重復10次。

1.2.2 核心穩(wěn)定性訓練：①仰臥位，雙手平放在身體兩側，將雙小腿放在瑞士球上，抬起骨盆與肩、足成一直線，并要使球保持平衡，維持30 s，再慢慢回到起始位置，10個1組，重復2組，組間休息2 min。②在動作一的基礎上用雙足把瑞士球慢慢拉回臀部，逐漸屈曲膝關節(jié)，并使髖、膝、肩成一線，保持30 s，再慢慢回復起始位置，10個1組，重復2組，組間休息2 min。③四點跪位，雙手雙膝分別與肩、髖同寬跪于床面，頭臀成一線，收緊腹部。呼氣，同時伸直左腿和右手與身體成一直線，保持10 s。 吸氣，緩慢回復起始位置，換右腿左手，如此交替各做2組，每組10個。④患者兩腿分開，腰背挺直坐在核心穩(wěn)定平衡球上，臀部左右緩慢擺動，同時伴隨腰部扭動以保持平衡，10個1組，重復2組，組間休息2 min。⑤患者患側單腿立于核心穩(wěn)定平衡球上，膝關節(jié)保持伸直位或半屈曲位，保持身體平衡。10個1組，連續(xù)做2組，組間休息2 min。

1.3 評定方法 在研究過程中采用VAS，Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI），腰椎前屈關節(jié)活動度評定（range of motion，ROM） 對患者進行功能評價。

VAS是公認的、使用最為廣泛的評定疼痛的方法。其評定方法為使用一條10 cm的游動標尺，上面有10個刻度，兩端為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分表示難以忍受的疼痛?；颊甙醋约旱奶弁闯潭葘顺咭频较鄳奈恢?，根據(jù)該位置評出分數(shù)，分數(shù)越高疼痛程度越嚴重。此方法簡單易行，為單一的疼痛評定。

ODI是目前國際上最常用的評定腰痛的功能量表，共有10個項目：疼痛程度（腰背痛或腿痛）、日?；顒幼岳砟芰Γㄏ词?、穿脫衣服等活動）、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行（郊游）。每個項目根據(jù)功能障礙程度分為6個等級，最低0分，最高5分。將患者選出的答案所對應分數(shù)相加后，計算其占10項目合計總分（50分）的百分比，即為ODI，分數(shù)越高障礙程度越重。此方法更側重于日常生活活動能力的評定。

ROM對于腰椎間盤突出癥患者十分有必要，腰椎間盤突出癥患者往往伴有腰部僵直或活動受限，測量腰椎的活動范圍可以了解患者癥狀、明確嚴重程度，以及治療方法的選擇、強度的把握。測量時患者站立位，以第5腰椎棘突為軸心，與地面垂直線為固定臂，第7頸椎與第5腰椎棘突的連線為移動臂用量角器進行測量。正常腰椎前屈關節(jié)活動范圍為0°～90°。此方法側重于腰椎活動能力的評定。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，患者一般資料對比采用獨立樣本t檢驗，其中性別和突出側比較采用卡方檢驗，組內治療前后對比采用配對t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有40例患者均完成了評定及隨訪，未發(fā)現(xiàn)脫落患者。2組患者治療前后量表評分及活動度比較見表1。治療后2組VAS均較治療前降低（P＜0.05）；組間對比，治療后治療組患者VAS低于治療后對照組（P＜0.05）。詳見表1。2組ODI均較治療前降低（P＜0.05）；組間對比，治療后治療組ODI低于治療后對照組（P＜0.05）。2組腰椎前屈ROM均較治療前增加（P＜0.05）；組間對比，治療后治療組患者腰椎前屈ROM大于治療后對照組（P＜0.05）。

治療后6個月，治療組患者有效率高于對照組（90.91% vs 77.78%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復發(fā)率低于對照組（9.09% vs 22.22%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后量表評分及活動度比較（n=20，±s）

3 討論

腰椎間盤突出癥是由腰椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出、刺激或壓迫神經(jīng)而引起的腰腿疼痛、麻木、肌肉萎縮、下肢運動功能障礙等一系列癥狀，長期反復的疼痛導致了腰背部肌肉功能減退和腰部穩(wěn)定性的下降[5]。1992年著名的生物力學者Panjabi提出維持腰椎穩(wěn)定的系統(tǒng)包括三個方面：①被動支持系統(tǒng)，由骨骼、韌帶，筋膜等提供支撐，包括椎體、椎間盤、小關節(jié)和韌帶；②主動收縮系統(tǒng)，通過肌肉組織的的收縮來維持腰椎的動作和穩(wěn)定度，包括脊柱周圍的肌肉和肌腱；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)主導的運動控制[6]。腰椎間盤突出癥患者主要是破壞了腰椎穩(wěn)定的被動支持系統(tǒng)及主動收縮系統(tǒng)。

麥肯基療法是一門專門針對脊椎，尤其是頸腰腿痛的力學診斷及治療技術，其理論基礎是“動態(tài)椎間盤模型”，其主要的治療策略是通過脊柱伸展時，剪切力減弱，纖維環(huán)后部放松和膨出纖維環(huán)前部拉緊，髓核向前移動，椎間盤壓力減低，使癥狀出現(xiàn)“向心化”現(xiàn)象[7]，從而可促進了椎間盤的復位，保持了被動支持系統(tǒng)的穩(wěn)定。核心穩(wěn)定性訓練早期主要應用于運動員體能和運動技巧訓練，但近年來在治療下腰痛及腰椎間盤突出癥方面的應用越來越廣泛[8]，其原理主要是通過訓練核心肌群，包括深層的多裂肌、腹橫肌、盆底肌等和表淺的腹直肌、腹內外斜肌、豎脊肌及臀部肌肉而增加脊柱的穩(wěn)定性，從主動支持系統(tǒng)方面增強了腰椎的局部和整體穩(wěn)定性，促進了椎間盤復位后穩(wěn)定性的維持。

王雪強等[9]對慢性腰椎間盤突出癥患者進行了核心穩(wěn)定性訓練，結果顯示訓練組患者核心肌能測試較訓練前提高明顯，提示核心穩(wěn)定性訓練對于腰部肌肉功能的改善有著明顯的效果，可以作為腰痛患者改善腰部穩(wěn)定性的一種有效方法。此外，還有學者對妊娠期腰痛患者進行核心穩(wěn)定性訓練進行了研究，發(fā)現(xiàn)核心訓練對于改善妊娠期患者的腰痛有著一定的應用價值[10]。近年來，多項研究證實了麥肯基力學療法的療效[11-13]，其作為腰痛治療的手段，結合常規(guī)的康復理療可以進一步地改善腰痛患者的癥狀。本研究結果顯示，2組治療后的VAS、ODI、腰椎前屈ROM均較治療前顯著改善，治療組的改善優(yōu)于對照組，與之前的研究結果基本一致，提示常規(guī)療法加上麥肯基力學療法對于腰椎間盤突出癥患者的治療效果值得肯定，此外配合核心穩(wěn)定性訓練后，治療效果更加明顯。腰椎間盤突出癥患者進行麥肯基力學療法加上腰部肌肉核心穩(wěn)定性訓練不僅加強了被動支持系統(tǒng)的恢復，而且也從主動控制系統(tǒng)上進行了加強。

目前多數(shù)的研究未對患者治療后的復發(fā)情況進行隨訪研究，本研究針對患者治療結束后6個月的有效率及復發(fā)率進行了隨訪，研究結果顯示治療組有效率明顯高于對照組，復發(fā)率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示配合核心穩(wěn)定性訓練后，患者的遠期復發(fā)率較常規(guī)治療配合麥肯基療法后的治療復發(fā)率低。本研究認為可能是核心穩(wěn)定性訓練作為一種主動的運動療法，可以加強腰椎間盤突出癥患者腰部周圍肌肉的穩(wěn)定性，從而打破患者腰痛產(chǎn)生的惡性循環(huán)，建立腰椎穩(wěn)定性的良性循環(huán)。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者的腰痛主要是由于腰部主動被動控制系統(tǒng)失衡所致，麥肯基力學療法主要針對于被動系統(tǒng)的調節(jié)，主動系統(tǒng)主要針對于加強患者的主動控制系統(tǒng)，從而恢復患者腰椎的節(jié)段性和整體的穩(wěn)定性，本研究結果進一步證實了常規(guī)療法配合麥肯基療法的療效，此外，配合核心穩(wěn)定性訓練以加強核心肌群功能可促進腰部肌肉功能的進一步改善，同時可維持遠期療效，減輕患者的腰痛反復發(fā)作。麥肯基療法聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練作為一種腰椎間盤突出癥的標本兼治手段值得推廣。