連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過在治療頑固性心力衰竭中的應(yīng)用

崔琳，馬玉靜，張旭東，楊秀麗

連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過在治療頑固性心力衰竭中的應(yīng)用

崔琳，馬玉靜，張旭東，楊秀麗

目的觀察連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(CVVH)治療頑固性心力衰竭的療效，探討其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2010年1月—2013年12月黃河中心醫(yī)院ICU收治的頑固性心力衰竭患者42例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各21例，治療組患者在常規(guī)治療心力衰竭基礎(chǔ)上給予CVVH，觀察2組患者的有效率、HR、CVP、BUN、SCr、LVEF、LVEDD、BNP、K+、Na+、Cl-等改善的情況。結(jié)果治療組總有效率為95.2%，明顯高于對(duì)照組的52.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組治療后HR、CVP、BUN、SCr均顯著下降，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。2組LVEF均上升，LVEDD及血清BNP均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組患者血鉀、血鈉、血氯水平均有改善，但僅治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組出現(xiàn)輕度出血1例，血壓下降2例，對(duì)癥處理后消失。結(jié)論連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過治療頑固性心力衰竭可提高效果，建議推廣應(yīng)用。

心力衰竭，難治性；連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過；療效

頑固性心力衰竭在臨床上是指去除誘因并充分治療原發(fā)病后仍不能改善心臟功能，心功能進(jìn)行性惡化，全身組織代謝紊亂，血管收縮尤其是腎動(dòng)脈痙攣，腎小球?yàn)V過率降低逐漸出現(xiàn)腎功能衰竭，若治療不及時(shí)，預(yù)后極差[1]，此時(shí)藥物治療效果差，需要將體內(nèi)多余介質(zhì)和水分清除[2]。現(xiàn)觀察連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)的臨床療效及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2010年1月—2013年12月收治頑固性心力衰竭患者42 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)治療，如去除誘因、休息、氧療、限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等措施，而療效不佳者。美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)IV級(jí)[3]，合并重度以上水腫、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。隨機(jī)分為血液濾過治療組(治療組)和普通治療組(對(duì)照組)，治療組21例,男15例,女6例,平均年齡(52.0±8.0)歲；基礎(chǔ)病：原發(fā)性髙血壓12例，心臟瓣膜病5 例，擴(kuò)張型心肌病1 例，腎功能不全3例；病程0.5～28.0(18.9±7.5)年；CVP 14～28 cm H2O；LVEF 25%～30%，心率110～150次/min。對(duì)照組 21 例,男 13例,女8例；平均年齡(52.5±9.0)歲；基礎(chǔ)病:原發(fā)性高血壓11例，冠心病心肌梗死 4 例,多器官功能衰竭3例,糖尿病心肌病2例，心臟瓣膜病1例；病程0.6～27.9(18.3±7.6)年；CVP 15～27 cm H2O，LVEF 26%～30%，心率109～152次/min。2組患者在性別、年齡、原發(fā)病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，具有可比性。2組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)心力衰竭治療方法：如洋地黃、利尿劑、硝普鈉或硝酸甘油、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上使用德國費(fèi)森尤斯血液濾過機(jī)行床旁CVVH治療,采用股靜脈單針雙腔管穿刺建立血管通路，置換液采用PORT配方，全部在床旁治療，每天1次，每次8～10 h，血流量160～200 ml/min，置換液速度為2 L/h[4，5]。凈超濾量根據(jù)患者水負(fù)荷情況設(shè)定，為2 000～4 000 ml/d，以3 d為1個(gè)療程?？鼓绞剑?透析器先用肝素鹽水預(yù)沖。無出血傾向者使用低分子肝素抗凝,首劑0．4 ml，每4～5 h追加0．2 ml。有出血傾向或活動(dòng)性出血者不用抗凝劑，定時(shí)用置換液沖洗濾器。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)肺部啰音、呼吸困難等臨床指標(biāo)；治療前后的心率和中心靜脈壓(CVP)改變，心臟超聲指標(biāo)(LVEF、LVEDD)、腦鈉肽(BNP)及血生化等檢查，并觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。BNP檢測(cè)采用上轉(zhuǎn)發(fā)光法，正常值<300 pg/ml,試劑盒由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供，血生化檢測(cè)儀為日本奧林巴斯640全自動(dòng)生化分析儀，所有檢查結(jié)果均以黃河中心醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：癥狀體征消失，或心功能改善2級(jí)及以上；有效：癥狀體征減輕或心功能改善1級(jí)；無效：癥狀體征無變化或加重，或心功能無變化。以(顯效+有效)/總例數(shù)×100%計(jì)算總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 2組患者均完成全部療程，治療組21例患者全部存活，呼吸困難緩解，水腫消失，尿量增加，其中 CVVH治療24 h者7例，48 h者12例，72 h者2例；對(duì)照組21例中死亡6例。治療組總有效率高于對(duì)照組(95.2% vs.52.4%，P<0．01)。見表1。

表1 2組頑固性心力衰竭患者臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01

2.2 HR、CVP、腎功能變化 2組患者治療前HR、CVP、BUN、SCr比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組均明顯改善(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組頑固性心力衰竭患者治療前后心、腎功能的變化比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.3 心臟超聲及BNP變化 治療后2組患者心臟功能均有一定程度恢復(fù)，LVEF上升，LVEDD下降；血清BNP水平降低，且治療組改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組心臟超聲及BNP水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.4 血電解質(zhì)變化 2組治療后，血鉀、血鈉、血氯水平均改善，僅治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后電解質(zhì)水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.5 不良反應(yīng) 治療組在CVVH治療過程中出現(xiàn)輕度出血 1例，血壓下降 2例，經(jīng)對(duì)癥處理后消失。

3 討 論

頑固性心力衰竭主要見于有較長(zhǎng)的心力衰竭病史，反復(fù)發(fā)作、常規(guī)治療無效，有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病。嚴(yán)重心力衰竭,導(dǎo)致腎臟灌注不足和/或腎淤血,引起腎功能的損害[7～9]。在頑固性心力衰竭階段,心輸出量的減少導(dǎo)致神經(jīng)體液因子代償性增強(qiáng)，使心臟的前后負(fù)荷增加,加重心力衰竭,進(jìn)一步損害腎臟,形成惡性循環(huán)。此時(shí)洋地黃已不能進(jìn)一步提高心輸出量,同時(shí)心室率持續(xù)增快易合并洋地黃中毒。上述多種原因?qū)е滦牧λソ咚幬镏委熜Ч患?。CVVH在治療難治性心力衰竭方面則顯示出良好的療效[10]。血液濾過作用機(jī)制：(1)可以迅速清除水分, 減輕患者心臟前后負(fù)荷,降低左心室舒張末期容量,增加左室射血分?jǐn)?shù),改善心功能,減輕臨床癥狀，同時(shí)減輕腎間質(zhì)水腫, 增加腎血流量, 改善腎功能[11]; (2)可以糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定; (3)可以清除炎性介質(zhì)、 中分子物質(zhì)和氧自由基[12];(4)使患者不受輸液量的限制, 提供靜脈所需的營養(yǎng)物質(zhì), 改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。經(jīng) CVVH 后再用傳統(tǒng)的糾正頑固性心力衰竭的方法效果明顯, 為使用藥物治療和靜脈高營養(yǎng)治療提供時(shí)機(jī)和可能性。CVVH治療過程中不良反應(yīng)輕微，出血和血壓降低經(jīng)對(duì)癥處理后糾正，但是，血液濾過只是為緩解和減輕頑固性心力衰竭提供了一種有效治療手段，仍需隨機(jī)對(duì)照的大樣本、前瞻性研究，進(jìn)一步不斷地去總結(jié)和探索。

本結(jié)果顯示，頑固性心力衰竭患者藥物療效不佳，加用 CVVH 治療取得較好臨床療效，治療組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組，且治療后患者HR下降，LVEF上升，血漿 BNP 顯著下降， SCr 明顯降低，個(gè)別患者在 CVVH 治療期間出現(xiàn)血壓下降，穿刺部位出血等不良反應(yīng)，屬于血液濾過常見并發(fā)癥[13]，在CVVH 治療期間加強(qiáng)培訓(xùn)， 盡可能仔細(xì)無菌操作， 密切監(jiān)測(cè)，并做好及時(shí)對(duì)癥處理，總之，應(yīng)用 CVVH 治療頑固性心力衰竭合并急性腎損傷是安全有效的。

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《疑難病雜志》稿件內(nèi)容的有關(guān)規(guī)范要求

1.當(dāng)論文以人為研究對(duì)象時(shí)，作者應(yīng)該說明其是否符合人體試驗(yàn)委員會(huì)(單位性的、地區(qū)性的或國家性的)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到該委員會(huì)的批準(zhǔn)，是否取得受試對(duì)象的知情同意。

2.根據(jù)GB/T 7408-2005《數(shù)據(jù)元和交換格式 信息交換 日期和時(shí)間表示法》，由特定起點(diǎn)與終點(diǎn)定界的時(shí)間段的表示，起點(diǎn)與終點(diǎn)之間以一字線為分隔符，而不再用波紋線。除了上述時(shí)間段之外的其他計(jì)數(shù)、計(jì)量范圍的表示，仍然用“～”。

3.報(bào)告統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的結(jié)論時(shí)，對(duì)P值小于或等于檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(一般為0.05)的情況，一律描述為“差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”，同時(shí)寫明P值的具體數(shù)值或相應(yīng)的不等式。在用不等式表示P值的情況下，一般選用P>0.05、P<0.05和P<0.01三種表達(dá)方式即可滿足需要，無須再細(xì)分為P<0.001或P<0.000 1。

4.表格中注釋用的角碼符號(hào)一律采用單個(gè)角碼的形式，按下列順序選用：*、#、△、☆、▲、★；在表注中依先縱后橫的順序依次標(biāo)出。

Continuousveno-venoushemofiltrationinthetreatmentofrefractoryheartfailure

CUILin,MAYujing,ZHANGXudong,YANGXiuli.

DepartmentofIntensiveCareUnit,theYellowRiverConservancyCommissionoftheYellowRiverCenterHospital,Zhengzhou450003,China

ObjectiveTo observed continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) therapy for refractory heart failure, and to explore its value in clinical practice.MethodsFrom January 2010 to December 2013, selected 42 patients with refractory heart failure in admitted to the ICU of the Yellow River Central Hospital, they were randomly divided into treatment group and control group with 21 cases in each group, all patients in the treatment group with conventional therapy in addition, based on failure to carry out CVVH, observed two groups efficiently, HR, CVP, BUN, SCr, LVEF, LVEDD, BNP, K+,Na+,Cl-and other index's improvement.ResultsTotal effective rate was 95.2% in treatment group,which was significantly higher than 52.4 % in control group, the difference was statistically significant (P<0.01). After treatment, HR, CVP, BUN, SCr were significantly decreased in the treatment group than the control group (P<0.05). 2 groups' LVEF were increased, LVEDD and serum BNP were decreased, the difference was statistically significant, and the treatment group were better than the control group (P<0.05). 2 groups' potassium,sodium, serum chloride levels were improved after treatment, but only the treatment group difference was statistically significant (P<0.05), and the treatment group were better than the control group (P<0.05). Treatment group had one case of mild bleeding, blood pressure decreased in two cases, after symptomatic treatment, these symptom were disappeared.ConclusionContinuous veno-venous hemofiltration treatment of refractory heart failure can improve outcome.

Heart failure,refractory;Continuous veno-venous hemofiltration;Efficacy

450003 鄭州，黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.007

2013-10-21)