一體化救治模式并行早期創(chuàng)傷控制性手術(shù)對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治效果的研究

尤建川+曾令雄+張廷玖

[摘要] 目的 探討采用一體化救治模式（ITM）并行早期創(chuàng)傷控制性手術(shù)（DCS）對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治效果。 方法 對(duì)達(dá)州市中心醫(yī)院2011年10月～2013年8月救治的53例嚴(yán)重多發(fā)傷患者采用ITM及行DCS救治的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 53例嚴(yán)重多發(fā)傷患者，存活46例（86.8％），病死7例，病死率13.2％，其中就診救治時(shí)間≤1 h的病死2例（6.3％），＞1 h的病死5例（23.8％），經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），與病死患者比較，存活患者組損傷嚴(yán)重程度評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 ITM并行DCS對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治效果顯著,能夠明顯減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率，提高患者生存率及生存質(zhì)量，改善其預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 多發(fā)傷；急診；一體化救治模式；創(chuàng)傷控制性手術(shù)；效果

[中圖分類號(hào)] R641[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-7210（2014）05（a）-0036-03

Effect research integrated treatment mode with early damage control surgery treating for severe multiple injury patients

YOU Jianchuan ZENG Lingxiong ZHANG Tingjiu

Central Hospital of Dazhou City, Sichuan Province, Dazhou 635000, China

[Abstract] Objective To discuss the effect of integrated treatment model (ITM) with damage control surgery (DCS) treating for severe multiple injury patients. Methods In Central Hospital of Dazhou City, from October 2011 to August 2013, 53 cases of severe multiple injury were given ITM with early DCS treatment, the clinical data were retrospectively analyzed. Results 53 patients with severe multiple injury, survived 46 cases (86.8%), 7 cases died, mortality rate were 13.2%, Among the patiens of the seeing a doctor and treatment time≤1 h, there were 2 cases died(6.3%), the seeing a doctor and treatment time >1 h, there were 5 cases died (23.8%), the difference was statistically significant (P < 0.05). The injury severity score of survival patiens were lower than those of dead patiens, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion The effect ITM with early DCS treating forpatients with severe multiple injury can significantly reduce the incidence of complications and mortality, improve patient survival, quality of life and the prognosis.

[Key words] Multiple injury; Emergency; Integrated treatment mode; Damage control surgery; Effect

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，特別是高速道路的發(fā)展及機(jī)動(dòng)車輛的普及、超高層建筑的增多，使得交通事故和工傷事故等各類意外創(chuàng)傷事件呈多發(fā)趨勢(shì)，其中嚴(yán)重多發(fā)傷的比例明顯增加，且多數(shù)屬于高能量損傷。多發(fā)性創(chuàng)傷是指在同一致傷因素作用下，機(jī)體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器嚴(yán)重?fù)p傷，具有突發(fā)性、創(chuàng)傷重、范圍廣、病情復(fù)雜的特點(diǎn)[1]。由于創(chuàng)傷嚴(yán)重，患者內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，免疫功能明顯抑制，容易引發(fā)多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭及炎性反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥，病死率高[2]。因此，采取及時(shí)有效的方式是急診創(chuàng)傷外科提高患者的生存率，降低致殘率和病死率的關(guān)鍵。2011年10月～2013年8月根據(jù)達(dá)州市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）的具體情況，采用一體化救治模式（integrated treatment mode，ITM）[3]并行早期創(chuàng)傷控制性手術(shù)（damage control surgery，DCS）對(duì)53例嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行救治，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月～2013年8月救治53例嚴(yán)重多發(fā)傷患者，其中男39例，女14例，年齡10～82歲，平均（38.4±10.2）歲；創(chuàng)傷部位為顱腦、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢，平均損傷部位2.3個(gè)。致傷原因：交通事故傷27例（50.9％），墜落傷12例（22.6％），擠壓傷8例（15.1％），暴力傷4例（7.5％），其他傷2例（3.8％）。救治前休克8例。損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）為17～75分，平均（36.5±12.6）分。傷后就診時(shí)間≤1 h患者32例，＞1 h患者21例。

1.2 方法

采取ITM即院前—急診室—手術(shù)室—ICU，并行早期DCS進(jìn)行救治。

1.2.1 快速檢診及傷情評(píng)估所有患者行生命體征監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化。按照CRASH-PLAN即C[（circulation，循環(huán)（心臟）]、R（respiration，呼吸）、A（abdomen，腹部）、S（spine，脊髓）、H（head，顱腦）、P（pelvis，骨盆）、L（limb，肢體）、A（artery，動(dòng)脈）及N（nerve，神經(jīng)）的程序快速體檢診斷及評(píng)估[5]。

1.2.2 緊急救治方法根據(jù)患者不同傷情采用VIPCO程序進(jìn)行相應(yīng)救治，即V：保障患者呼吸道通暢正常的通氣并充分給氧以防出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙；I：快速建立多條液體通道，保持輸液、輸血，擴(kuò)充血容量等抗休克治療；P：監(jiān)測(cè)心臟搏動(dòng)及血壓，維護(hù)心臟功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理休克；C：控制出血，對(duì)于未控制出血的胸部創(chuàng)傷患者，應(yīng)限制性液體復(fù)蘇。O：急診手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)遵循創(chuàng)傷控制性外科原則，準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證，主動(dòng)實(shí)施DCS，可以有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病死率[6]。即損傷控制手術(shù)-ICU復(fù)蘇-分期手術(shù)模式：①Ⅰ期簡(jiǎn)化手術(shù)以止血與控制污染為主,要求簡(jiǎn)單有效、迅速,手術(shù)時(shí)間＜90 min；可使用填塞、結(jié)扎、側(cè)壁修補(bǔ)、鉗閉、氣囊止血及大血管破裂處分流等方法，行胃、小腸破裂快速修補(bǔ)可采用荷包縫合法，斷端結(jié)扎或用U形釘釘合,置管引流。采用腹直肌前鞘翻轉(zhuǎn)縫合法、敷料填塞覆蓋法、單純皮膚筋膜縫合法及VSD封閉持續(xù)負(fù)壓吸引法等，暫時(shí)關(guān)閉腹腔，避免體熱、體液的進(jìn)一步丟失和腹腔的二次污染，同時(shí)也可以避免由于硬性關(guān)腹導(dǎo)致腹壓快速上升帶來嚴(yán)重的腹腔間隙綜合征。對(duì)于多發(fā)骨折患者應(yīng)在院前急救時(shí)即行臨時(shí)固定，其原則是優(yōu)先行脊柱及骨盆傷骨折的固定，后行四肢骨折的固定，避免二次損傷。②ICU復(fù)蘇主要目的是穩(wěn)定循環(huán),改善心臟功能,糾正生理功能紊亂。對(duì)致死“三聯(lián)征”（低體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒）如不糾正及活動(dòng)性出血不能立即控制，可高達(dá)90％的病死率[7]，因此要進(jìn)行積極處理。糾正方法包括液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、體溫恢復(fù)、糾正酸中毒及凝血障礙等。③分期手術(shù)（確定性手術(shù)），經(jīng)過1～2 d ICU復(fù)蘇處理后，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心肺功能和各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)有所改善,酸堿平衡失調(diào)基本糾正后,可考慮行確定性手術(shù)。24～48 h是ICU復(fù)蘇后行確定性手術(shù)的最佳“窗口期”。手術(shù)目的是清除填塞物，充分腹腔探查并重新評(píng)價(jià)損傷程度，廣泛沖洗并放置引流，恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路及解剖重建等。