電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸的臨床療效

喬飛

電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸的臨床療效

喬飛

目的 探討電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸的臨床療效。方法 選取2012年1月～2013年1月來南陽市南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院就診的33例患有機(jī)化初期慢性膿胸患者作為觀察組，同期選擇33例患者作為對照組，臨床對觀察組患者主要采用電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療，而對照組患者主要采用常規(guī)開胸手術(shù)治療，并觀察2組患者治療效果。結(jié)果 2組患者病情穩(wěn)定后都做了胸片復(fù)查檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的慢性膿胸癥狀已經(jīng)基本治愈，肺部的呼吸及膨脹的功能基本恢復(fù)，但是2組患者的治療效果有明顯差異，VATS技術(shù)的治療效果最為明顯。本研究對所有患者進(jìn)行術(shù)后跟蹤訪問3～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)有患者膿胸復(fù)發(fā)。結(jié)論 采用先進(jìn)的VATS技術(shù)對實(shí)施胸膜纖維板剝脫術(shù)對患者的治療優(yōu)勢最凸顯，可以應(yīng)用于今后的臨床實(shí)驗(yàn)中去。

電視胸腔鏡；胸膜纖維板剝脫術(shù)；機(jī)化期；慢性膿胸

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備也進(jìn)入了前所未有的更新?lián)Q代期，電視胸腔鏡外科(VATS)引入臨床的時(shí)間已經(jīng)超過兩個(gè)十年，這種技術(shù)在普胸外科應(yīng)用廣泛，造福了廣大的患者。胸膜剝脫術(shù)是一種將位于胸腔內(nèi)的包裹性膿腫剝除的手術(shù)，就是將增厚的纖維板從肺組織表面和胸壁上剝離下來[1]。本研究選取了南陽市南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院2012年1月～2013年1月的66例慢性膿胸患者，對患者借助不同的一儀器和手段對患者實(shí)施胸膜纖維板剝脫術(shù)，通過對比實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)VATS技術(shù)對患者的治療效果最明顯，具體情況如下文所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2013年1月本院接診的早期慢性膿胸患者33例患者作為觀察組，其中男20例，女13例，年齡19～48歲，平均年齡（27.5±2.4）歲。患者膿胸的病發(fā)部位分別分布在側(cè)胸腔的四個(gè)方向，其中在胸腔左側(cè)有14位患者，胸腔右側(cè)有19例，膿胸的類型都診斷為局限性及包裹性。同期選擇33作為對照組，其中例早期慢性膿胸患者，其中男19例，女14例，年齡20～48歲，平均年齡（27.6±3.2）歲?；颊吣撔氐牟“l(fā)部位分別分布在側(cè)胸腔的四個(gè)方向，其中在胸腔左側(cè)有16位患者，胸腔右側(cè)有17例，膿胸的類型都診斷為局限性及包裹性。通過對2組患者的年齡、性別以及病情等基準(zhǔn)資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 臨床手術(shù)實(shí)施中，對觀察組患者主要采用VATS技術(shù)實(shí)施胸膜纖維板剝脫術(shù)治療：手術(shù)采取雙腔管氣管插管全麻，一般在腋中線第七肋間取1個(gè)大約2cm小切口，切開胸膜后，先用60mL注射器從導(dǎo)尿管抽取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)和抗酸桿菌涂片檢查，然后通過吸引器將胸液抽盡，使用食指探查胸腔，并置入套管及胸腔鏡；而后根據(jù)胸腔鏡的引導(dǎo)，選取主操作孔和副操作孔，主操作孔大約3cm，位于腋后線至肩胛下角線第七肋間，副操作孔大約2cm，位于腋前線第五肋間。在副操作孔處于膿腔以外的情況之下，則考慮選用“小推子”的方法打通膿腔。與此同時(shí)還要采取吸引器頭實(shí)施分離的方法來消除粘連，以此使分嗝更加通暢，并使用刮匙對胸膜的表層所生成的膿苔還有纖維板等物質(zhì)進(jìn)行不斷的搔刮處理，還需要讓醫(yī)護(hù)人員使用卵圓鉗將患者的纖維組織夾出來，并將患者的膿腔用清潔液沖洗干凈，然后用抓鉗將患者纖維板夾起，用內(nèi)鏡剪刀剪開纖維板，用“小推子”剝離纖維板上老化的鈍性組織。剝離膿腔包殼的臟壁層纖維板后，游離肺下葉與膈肌。其中22例采用胸膜纖維板剝脫術(shù)結(jié)合先進(jìn)的VATS技術(shù)，10例借助電視胸腔鏡等治療儀器，通過小切口(VAMT)最終完成胸膜纖維板剝脫術(shù)實(shí)施對患者的治療，1例治療中途變?yōu)槭褂贸Ｒ?guī)切口實(shí)施胸膜纖維板剝脫術(shù)。

對照組患者主要采用傳統(tǒng)的開胸膿胸病灶清除和纖維板剝脫術(shù)，其中33例患者中有24行纖維板剝脫術(shù)，有7例患者行胸廓改型，有2例患者實(shí)施肺切除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對本組數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件包處理，正態(tài)計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 臨床通過對2組患者手術(shù)結(jié)果進(jìn)行分析可以得知，2組患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后沒有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其中觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均少于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 2組手術(shù)結(jié)果比較

2.2 術(shù)后隨訪 2組患者病情穩(wěn)定后都做了胸片復(fù)查檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的慢性膿胸癥狀已經(jīng)基本治愈，肺部的呼吸及膨脹的功能基本恢復(fù)，但是2組患者的治療效果有明顯差異，VATS技術(shù)的治療效果最為明顯。對所有患者進(jìn)行術(shù)后跟蹤訪問3～12月，未發(fā)現(xiàn)有患者膿胸復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性膿胸病程一般較長，保守治療效果往往不佳，需要行手術(shù)根治[2]。本院從本世紀(jì)初開始引入了VATS技術(shù)，因此本院在治療纖維素期膿胸方面積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。從2007年年初本院開始選擇一些符合要求的病例，借助VATS技術(shù)實(shí)施胸膜纖維板剝脫術(shù)。在選擇病例上，本研究也盡可能地選取一些剛剛進(jìn)入機(jī)化期的患者，因?yàn)樵谶@個(gè)病期患者的纖維板已具雛形，但是在有水腫的現(xiàn)象，纖維板與臟器之間的疏松層可以實(shí)施比較容易的分離工作[3]。

在2009年前后我們調(diào)整了治療周期，將系統(tǒng)抗結(jié)核治療由2周以上調(diào)整為1周。在已經(jīng)有效控制結(jié)核菌數(shù)量的前提下，提前對結(jié)核性膿胸進(jìn)行手術(shù)干預(yù)可提高VATS的手術(shù)成功率[4]。這在本院臨床實(shí)踐中得以很好的證明，自使用此治療方法后，多例結(jié)核性膿胸手術(shù)患者術(shù)后沒有出現(xiàn)結(jié)核播散和復(fù)發(fā)的情況。若患者要求進(jìn)行常規(guī)開胸手術(shù)，本院主張對其進(jìn)行抗癆治療2周及以上，因?yàn)槌Ｒ?guī)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，機(jī)體抵抗力下降，可能導(dǎo)致結(jié)核菌散播。

隨著技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療器械的逐步改進(jìn)，在單操作孔下完成手術(shù)成為可能，但這樣的手術(shù)要求較高，考驗(yàn)醫(yī)生的體力、耐心、技巧等綜合素質(zhì)[5]。Waller等發(fā)現(xiàn)當(dāng)VATS手術(shù)例數(shù)剛開始僅有5例時(shí)，其手術(shù)成功率為25%，當(dāng)手術(shù)例數(shù)達(dá)到40例時(shí)，手術(shù)成功率接近60%[6]。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，VATS中途轉(zhuǎn)為VAMT以及常規(guī)切口等手段概率也在逐步下降。近年來本院進(jìn)行VATS術(shù)中途轉(zhuǎn)換情況統(tǒng)計(jì)顯示：2007年病例11例，中途轉(zhuǎn)為VAMT 6例，中途轉(zhuǎn)為常規(guī)切口2例，中途轉(zhuǎn)換概率為72.73%；2008年病例13例，中途轉(zhuǎn)為VAMT 5例，中途轉(zhuǎn)換概率為38.46%；2009年病例16例，中途轉(zhuǎn)為VAMT 3例，中途轉(zhuǎn)換概率為18.75%；2010年病例20例，中途轉(zhuǎn)為VAMT 2例，中途轉(zhuǎn)換概率為10.00%。

本組有10例術(shù)中中途轉(zhuǎn)為VAMT，1例中途轉(zhuǎn)為常規(guī)切口。其中7位患者中途調(diào)整治療方案的原因主要是因?yàn)榉闻K器官在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重，不易實(shí)施分離，因?yàn)槌鲅^多從而導(dǎo)致大大影響了醫(yī)生的視野，另外3位患者調(diào)整是因?yàn)閷w維板實(shí)施剝離同時(shí)還對后鼓肺進(jìn)行分離之后，肺不能將整個(gè)膿腔完全填滿，因此需要通過延長切口，使常規(guī)的器械進(jìn)入肺部實(shí)施下一步分離。如果患者出現(xiàn)胸廓下陷，纖維板嚴(yán)重下陷等病癥，處于對提高手術(shù)治愈的角度考慮，本研究建議采取常規(guī)切口的方法[7-8]。同時(shí)本研究結(jié)果也表明，對觀察組患者實(shí)施VATS技術(shù)實(shí)施胸膜纖維板剝脫術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均少于對照組采用常規(guī)治療效果，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，進(jìn)一步說明采用VATS技術(shù)實(shí)施胸膜纖維板剝脫術(shù)治療的效果。

經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐已經(jīng)總結(jié)出對患者實(shí)施胸膜纖維板剝脫術(shù)的常規(guī)方法，得出對有機(jī)化期慢性膿胸的患者，可以借助VATS技術(shù)進(jìn)行診療，實(shí)施胸膜纖維板剝脫術(shù)。該方法效果明顯可以在臨床中加以推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.111

河南 473000 南陽市南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院胸外科（喬飛）