腹腔鏡下診治兒童腸系膜上動脈壓迫綜合征8例

管考平 李 旭 劉樹立 李 頎 張 軍 張金山 李 龍

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科，北京 100010)

·短篇論著·

腹腔鏡下診治兒童腸系膜上動脈壓迫綜合征8例

管考平 李 旭 劉樹立 李 頎 張 軍 張金山 李 龍**

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科，北京 100010)

目的探討兒童腸系膜上動脈壓迫綜合征(superior mesenteric artery syndrome，SMAS)的臨床特征、診斷與腹腔鏡治療方法。方法2006年7月～2012年7月，對8例保守治療無效的SMAS行腹腔鏡手術(shù)，包括單純Treitz韌帶松解術(shù)7例，Treitz韌帶松解聯(lián)合十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)1例(術(shù)中粘連嚴(yán)重，單純Treitz韌帶松解術(shù)不充分)。結(jié)果8例均腹腔鏡下順利完成手術(shù)，單純Treitz韌帶松解術(shù)7例手術(shù)時間45～80 min，Treitz韌帶松解聯(lián)合十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)1例100 min。無術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后3～5 d開始飲食。術(shù)后所有患兒隨訪6～24個月，平均8個月。1例單純Treitz韌帶松解術(shù)后癥狀無改善，術(shù)后3個月行腹腔鏡十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。2例行腸吻合者無吻合口漏、狹窄及梗阻，飲食正常，生長發(fā)育良好，6例單純Treitz韌帶松解術(shù)后恢復(fù)好，飲食正常。結(jié)論B超、CT和X線鋇餐檢查是診斷兒童SMAS的重要方法。腹腔鏡下單純Treitz韌帶松解或Treitz韌帶松解聯(lián)合十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)是安全、簡單、有效的治療方法。

兒童； 腸系膜上動脈壓迫綜合征； 腹腔鏡

腸系膜上動脈壓迫綜合征(superior mesenteric artery syndrome，SMAS)又稱良性十二直腸瘀滯癥，臨床表現(xiàn)為慢性或間歇性腹痛、惡心、嘔吐、厭食和體重不增加等非特異性表現(xiàn)，常誤診慢性胃炎、消化道潰瘍、再發(fā)性嘔吐等，兒童較少見，且臨床表現(xiàn)非特異性，易誤診。對嚴(yán)重的SMAS，過去一般需開腹手術(shù)。2006年7月～2012年7月，我院共收治8例SMAS，均采用腹腔鏡手術(shù)治療，效果滿意，分析報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例。年齡6～15歲，平均12歲。反復(fù)上腹痛或臍周不適、疼痛、食欲不振4例；嘔吐并嘔吐后癥狀緩解2例；嚴(yán)重者2例，表現(xiàn)為進(jìn)食困難，即進(jìn)食后嘔吐頻繁，患兒短期內(nèi)出現(xiàn)消瘦，體型呈瘦長無力型。

8例均行B超、CT及X線鋇餐檢查。B超：進(jìn)水后十二指腸近端持續(xù)充盈，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角<15°。X線鋇餐檢查：十二指腸水平起始段與上升段交界處有縱行壓迫征象(筆桿征)，受壓的十二指腸影呈縱行刀切狀，受壓近端十二指腸擴(kuò)張(圖1)。CT檢查：腸系膜上動脈與腹主動脈夾角<15°，其間無脂肪組織填充(圖2)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：SMAS診斷明確后經(jīng)保守治療癥狀不緩解，逐漸加重。

圖1 X線鋇餐檢查十二指腸水平段可見縱向“筆桿征”壓跡，鋇劑下行受阻中斷 圖2 CT示腸系膜上動脈與腹主動脈夾角10.2°

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)腸道準(zhǔn)備1～2 d，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素，予補(bǔ)液。留置胃管及尿管，開塞路通便。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。仰臥位，于臍環(huán)處縱行切口長約5 mm，置入5 mm trocar，建立人工氣腹，壓力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左右上腹部置入5 mm trocar作為主操作孔，顯示器置于患兒頭偏左位置，術(shù)者立于患者右側(cè)，扶鏡者位于患者左側(cè)。

Treitz韌帶松解聯(lián)合十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)1例(術(shù)中粘連嚴(yán)重，單純Treitz韌帶松解術(shù)不充分)：術(shù)中見系膜根與前腹壁粘連較重，將橫結(jié)腸向上翻起顯露橫結(jié)腸系膜，于結(jié)腸中動脈右側(cè)無血管區(qū)切開系膜，長約4～6 cm，顯露十二指腸水平部。找到屈氏韌帶予以松解，距其20 cm處提起空腸，與梗阻近端十二指腸水平平行排列，切開十二指腸、空腸腸壁，切口長約4.0 cm，用5-0 PDS全層連續(xù)縫合腸管壁切口，單層縫合。確定無活動性出血及腸漏后，將橫結(jié)腸復(fù)位，結(jié)束手術(shù)。

單純腹腔鏡下Treitz韌帶松解術(shù)7例，術(shù)中見十二指腸空腸曲(Treitz韌帶)過短使空腸曲位置過高，腸系膜根部周圍無粘連，無纖維化，無其他解剖異常，在腹腔鏡下Treitz韌帶游離、松解、切斷，使空腸曲下移約4～5 cm，松解粘連及回盲部韌帶，盲腸上移。最后可選擇性地將系膜的根部腸系膜上動脈的表面腹膜用2-0絲線與肝圓韌帶固定一針，使其抬高增大角度，消除對空腸壓迫。

2 結(jié)果

8例均腹腔鏡下順利完成手術(shù)，單純Treitz韌帶松解術(shù)7例手術(shù)時間45～80 min，(48.0±10.5) min，Treitz韌帶松解聯(lián)合十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)1例100 min。出血量20～40 ml，(25.4±12.5) ml。無術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后3～5 d開始飲食。術(shù)后2周內(nèi)癥狀明顯緩解6例，飲食正常；2例單純Treitz韌帶松解術(shù)后仍有進(jìn)食惡心、嘔吐等癥狀，采取保守治療，1例癥狀輕，2個月后好轉(zhuǎn)，飲食正常，1例經(jīng)保守治療仍無好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個月行腹腔鏡下十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后2周飲食正常。所有患兒隨訪6～24個月，平均8個月，其中3例隨訪>12個月，2例行腸吻合者無吻合口漏、狹窄及梗阻，8例飲食均正常，生長發(fā)育良好。

3 討論

SMAS臨床較為少見，常慢性起病，且臨床癥狀不典型，早期不易診斷。兒科醫(yī)生對本病應(yīng)有充分認(rèn)識，對長期再發(fā)性腹痛患兒應(yīng)高度警惕本病[1]。體檢上腹部輕壓痛，可見胃腸及蠕動波。上消化道造影對本病的診斷有重要價值[2]：典型X線征象為鋇劑通過十二指腸水平部受阻，十二指腸與上升段交界處有縱行“筆桿征”壓跡；受阻近端有不同程度的擴(kuò)張和逆蠕動。腹部CT：通過三維重建CT可測量腸系膜上動脈和腹主動脈之間的夾角，有較高診斷價值。正常人此夾角約為30°～41°[3]，其間有脂肪組織填充。研究認(rèn)為X線鋇餐造影結(jié)合CT是首選的診斷方法[4,5]。引起本病有先天因素，如腸系膜上動脈從腹主動脈分出位置過低或兩者夾角過小(<30°)，對通過其間的十二指腸造成壓迫；十二指腸上升段過短或Treitz韌帶過短形成腸系膜上動脈對十二指腸的縱向壓迫。后天因素包括腸系膜上動脈根部淋巴結(jié)炎性腫大、纖維化及粘連的纖維組織橫跨十二指腸均可導(dǎo)致此病。此外，生長過快、消瘦、脊柱前突可使腸系膜上動脈和腹主動脈之間夾角變小致完全或不完全腸梗阻[6]。本組6例屬瘦長體型。SMAS雖為慢性部分性梗阻，但經(jīng)保守治療多可獲得緩解，僅有極少數(shù)患兒反復(fù)發(fā)作而需手術(shù)治療[7]。

本病診斷明確后，對于保守治療癥狀不緩解或持續(xù)加重者可行外科手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證包括：①長期慢性病程，不能進(jìn)食，消瘦，身體處于消耗狀態(tài)；②癥狀反復(fù)，合并消化道潰瘍，經(jīng)多次保守治療癥狀不緩解或持續(xù)加重；③十二指腸擴(kuò)張明顯。SMAS手術(shù)治療的目的是解除十二指腸梗阻，恢復(fù)腸道功能。過去常規(guī)開腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。本組均在腹腔鏡下完成手術(shù)。其中1例因術(shù)中粘連嚴(yán)重，單純Treitz韌帶松解術(shù)不充分，行Treitz韌帶松解聯(lián)合十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。1例因單純Treitz韌帶松解術(shù)后癥狀無緩解，再次行腹腔鏡下十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。我們分析可能是因?yàn)樾g(shù)中Treitz韌帶及周圍粘連組織分離不充分，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角改善不明顯。李索林等[8]報道對于SMAS單純Treitz韌帶松解療效欠佳病人采用腹腔鏡下實(shí)施十二指腸空腸Roux-en-Y吻合建立旁路，取得良好的治療效果。

腹腔鏡治療SMAS是可行的，相對常規(guī)手術(shù)具有暴露充分、創(chuàng)傷出血少、操作簡捷、恢復(fù)快、效果滿意和美觀等特點(diǎn)，對于有明顯臨床癥狀的患兒，腹腔鏡下單純Treitz韌帶松解或Treitz韌帶松解聯(lián)合十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)是安全、簡單、有效的治療方法，可作為治療兒童SMAS的首選。

1 王建平,詹文華,王吉普,主編.胃腸外科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.504-509.

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3 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.1061-1065.

4 Wu MC,Wu IC,Wu JY,et al.Superior mesenteric artery syndrome in a diabetic patient with acute weight loss.World J Castroenterol,2009,15(47):6004-6006.

5 Pal A,Cameron AE.Superior mesenteric artery syndrome in association with an abdominal aortic aneurysm.Ann R Coll Surg Engl,2009,91(7):W6-W7.

6 Kotisso B,Bekele A,Nega B.Superior mesenteric artery syndrome: A rare cause of duodenal obstruction. Cases reports and review of literature. Ethiop Med J,2008,46(1):93-98.

7 何裕隆,陳漢彬,鄭章清,等.腸系膜上動脈壓迫綜合征的診斷和治療.中國實(shí)用外科雜志,2002,22(4)：230-231.

8 李索林，任懷珍，李英超.小兒腹腔鏡十二指腸縫合吻合術(shù)治療先天性十二指腸梗阻.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(7):579-581.

(修回日期：2014-01-12)

(責(zé)任編輯：王惠群)

LaparoscopicTreatmentofSuperiorMesentericArterySyndromeinChildren:aClinicalAnalysisof8Cases

GuanKaoping,LiXu,LiuShuli,etal.

DepartmentofSurgery,Children’sHospitalAffiliatedtoCapitalInstituteofPediatrics,Beijing100010,China

LiLong,E-mail:lilong23@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics, diagnostic methods, and laparoscopic treatment of superior mesenteric artery syndrome (SMAS) in children.MethodsFrom July 2006 to July 2012, laparoscopic procedures were performed in 8 patients with SMAS, whose disease did not respond to conservative therapy. Laparoscopic lysis of the Treitz ligament was performed in 7 cases, and laparoscopic lysis of the Treitz ligament combined with side-to-side duodenojejunostomy was performed in 1 case.ResultsAll the patients underwent operation successfully. The operation time of simple laparoscopic lysis was 45-80 min, and of laparoscopic lysis with side-to-side duodenojejunostomy was 100 min. All the patients were followed up for 6-24 months (mean, 8 months). In 1 case of simple laparoscopic lysis of the Treitz ligament, symptoms were not relieved postoperatively, and another laparoscopic side-to-side duodenojejunostomy was conducted 3 months later. There were no anastomotic leakage, stenosis, or obstruction postoperatively. The patients had normal diet and growth and development during the followed-up visits.ConclusionsThe diagnosis of superior mesenteric artery syndrome should depend on ultrasonography, CT and barium meal examination. Laparoscopic lysis of the Treitz ligament, with or without side-to-side duodenojejunostomy, can be used as the first choice for the treatment of superior mesenteric artery syndrome in children.

Children; Superior mesenteric artery syndrome; Laparoscopy

R726.1

：A

：1009-6604(2014)07-0641-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.020

2013-06-04)

**通訊作者，E-mail：lilong23@126.com