早期乳腺癌局部腫塊切除術(shù)后的保乳手術(shù)

徐發(fā)良 王文彥 王 翔

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 腫瘤醫(yī)院乳腺外科，北京 100021)

·臨床論著·

早期乳腺癌局部腫塊切除術(shù)后的保乳手術(shù)

徐發(fā)良①王文彥 王 翔*

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 腫瘤醫(yī)院乳腺外科，北京 100021)

目的探討乳腺癌腫塊局部切除后行保乳手術(shù)的可行性和安全性。方法回顧性分析2009年1月～2011年12月26例在外院行乳腺腫塊局部切除后要求行保乳手術(shù)的乳腺癌患者臨床資料，均為單發(fā)浸潤性導管癌，術(shù)前分期為T1N0M0。局部切除至保乳手術(shù)間隔6～24 d，平均10 d；術(shù)前腫塊直徑1～2 cm，平均1.6 cm；原手術(shù)切口至乳頭的最短距離2～6 cm，平均4.5 cm。結(jié)果26例均順利完成保乳手術(shù)，聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)15例，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)11例。手術(shù)切口全部Ⅰ期愈合，住院時間3～5 d。術(shù)后均完成全乳放療。隨訪2～5年，中位隨訪時間32個月，未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，乳房外觀及生活質(zhì)量滿意。結(jié)論對已行乳腺癌腫塊局部切除但具備保乳條件、且有保乳愿望的患者，如果掌握比常規(guī)保乳手術(shù)更加嚴格的適應證，可以施行保乳手術(shù)。

乳腺癌; 保乳手術(shù); 局部切除術(shù)

保乳手術(shù)和局部放療在較大程度上改善了乳腺癌患者的乳房美觀和生活質(zhì)量[1]。研究證實[2，3]，乳腺癌是一種全身性的疾病，保證切緣陰性的局部手術(shù)輔以放療和全身藥物治療已經(jīng)成為早期乳腺癌的標準治療流程。但我國基層醫(yī)院由于主客觀條件的限制，尚難實施乳腺癌的規(guī)范化早期診斷和綜合治療，早期發(fā)現(xiàn)和確診的病例較少，保乳手術(shù)也只能在部分具備條件的醫(yī)院開展。不少患者在基層醫(yī)院直接進行腫塊切除活檢或按照良性腫瘤予以切除后病理檢查才確診為乳腺癌。此外，部分患者在基層醫(yī)院通過手術(shù)活檢明確診斷后要求前往上級醫(yī)院行保乳手術(shù)。這就使得乳腺癌腫塊局部切除后要求行保乳手術(shù)的患者成為一個比較特殊的群體。隨著乳腺癌局部治療的觀念從“盡量切除”轉(zhuǎn)變到“盡量保留”的新時代[4]，以及社會經(jīng)濟發(fā)展、患者對乳房外觀要求的提高，我國保乳手術(shù)所占的比例也在逐漸增加，類似情況在今后一段時間可能會更多。然而，乳腺癌腫塊局部切除后，可否進行常規(guī)的保乳手術(shù)治療，手術(shù)適應證如何把握，如何進行這種特殊情況的保乳手術(shù)等，這些問題目前還沒有相關(guān)指南和標準供臨床參考。本研究回顧性分析2009年1月～2011年12月26例在外院行乳腺腫塊局部切除后，又在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院行保乳手術(shù)的乳腺癌患者臨床資料，并隨訪2～5年，探討乳腺癌腫塊局部切除后行保乳手術(shù)的可行性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，均為女性，年齡28～48歲，平均40.5歲。均因乳腺癌外院行局部切除術(shù)后要求保乳手術(shù)入院。局部切除至保乳手術(shù)的時間間隔6～24 d，平均10 d。初次手術(shù)前腫塊最大直徑1～2 cm，平均1.6 cm，均為單發(fā)。左側(cè)12例，右側(cè)14例。腫塊位于外上象限15例，外下象限3例，內(nèi)上象限2例，內(nèi)下象限1例，上方2例，3點或9點位3例。均為單發(fā)乳腺浸潤性導管癌。體檢局部手術(shù)切口至乳頭的最短距離為2～6 cm，平均4.5 cm；切口長度3～5 cm，平均4 cm；切口未見感染征象。保乳術(shù)前MRI和彩超檢查提示腫塊切除局部為術(shù)后改變，未發(fā)現(xiàn)其他可疑腫塊或鈣化病灶；患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大10例。26例均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前分期T1N0M0期。

病例選擇標準：腫塊為單一病灶，直徑<2 cm，手術(shù)切口至乳暈的最短距離>2 cm；腫塊局部切除后4周內(nèi)提出保乳要求；術(shù)后可以按常規(guī)進行化療、內(nèi)分泌治療和靶向治療等輔助治療。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查與術(shù)前評估 入院后通過體格檢查、乳腺及區(qū)域淋巴結(jié)彩超檢查、病理會診、調(diào)閱外院術(shù)前檢查、乳腺MRI檢查、胸部平片、心電圖、腹部彩超等手段，明確初次手術(shù)前后腫塊的數(shù)量、大小、病理診斷、距乳頭乳暈的距離、手術(shù)切口狀況、腋窩淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移情況，進行充分的保乳術(shù)前評估，確保無保乳手術(shù)的絕對禁忌證。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)無瘤原則，先行腋窩淋巴結(jié)處理，再行乳房病灶處理。腋窩淋巴結(jié)的處理：對16例保乳術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大者，參照中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)[5]施行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，采用核素標記(9例)、亞甲藍染色(3例)或納米碳染色法(4例)；根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者需行腋窩淋巴結(jié)清掃，前哨淋巴結(jié)陰性者不作清掃。對10例術(shù)前檢查已發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或高度懷疑轉(zhuǎn)移者，直接行小切口腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后置負壓引流。乳房病灶的處理與常規(guī)保乳手術(shù)相似[5]，包括以下步驟：①根據(jù)保乳手術(shù)的切口設(shè)計方法結(jié)合外院腫塊切除時的切口情況，靈活設(shè)計手術(shù)切口，一般可按原切口進入(圖1)，必要時可將原切口及周圍的皮膚作部分切除，這可能對乳房外形有一定影響(圖2)；②進入前次手術(shù)留下的殘腔后，先行殘腔探查，徹底清理瘤床內(nèi)的積血、積液或壞死組織，用滅菌蒸餾水沖洗殘腔，再圍繞殘腔作一圈擴大切除，切緣至少2 mm，底部需達胸肌筋膜；③殘腔的四周和底部取切緣分別送冰凍切片檢查，兩次切緣陽性者建議放棄保乳手術(shù)；④術(shù)中切除組織較多、瘤床殘腔缺損較大者可附加乳腺組織瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)以縮小殘腔，殘腔缺損較小者不作特殊處理，浸潤性癌需在瘤床置金屬標記物以便術(shù)后放療定位；⑤殘腔一般不置引流，徹底止血后縫合皮下、皮內(nèi)，關(guān)閉手術(shù)切口。

術(shù)后乳房病灶處適當加壓包扎，定期更換敷料，瘤床內(nèi)的積液不必抽取或引流，以利于日后乳房外形的改善。術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果和身體情況進行保乳術(shù)后的輔助治療[6]，及時進行全乳放療，適合化療、內(nèi)分泌治療或靶向治療者，建議術(shù)后接受正規(guī)的內(nèi)科輔助治療。

2 結(jié)果

26例均順利完成保乳手術(shù)，聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)16例，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)11例，全部獲得陰性切緣。手術(shù)時間60～90 min，平均75 min；出血量20～40 ml，平均25 ml。手術(shù)切口全部Ⅰ期愈合。住院時間3～5 d，平均4.5 d。術(shù)后病理報告，擴大切除組織中發(fā)現(xiàn)癌細胞殘留1例，其余25例未見癌殘留，腋窩前哨淋巴結(jié)陽性1例，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共5例。術(shù)后分期pTXN0M021例，pTXN1M05例。

26例均接受術(shù)后全乳放療，選用X線，2.0 Gy/次，5次/周，總劑量50 Gy。術(shù)后輔助化療18例。內(nèi)分泌治療9例，口服托瑞米芬60 mg/d，連續(xù)5年。全組術(shù)后隨訪2～5年，中位隨訪時間32個月，乳房外觀(圖3)及生活質(zhì)量滿意，未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和上肢淋巴水腫。

3 討論

圖1 保乳手術(shù)前的切口設(shè)計，乳房較小，原手術(shù)切口符合保乳手術(shù)要求 圖2 保乳手術(shù)前的切口設(shè)計，乳房較大，原手術(shù)切口不規(guī)范 圖3 術(shù)后3年復查乳房外觀滿意 A.外院局部切除的手術(shù)切口；B.擬行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的手術(shù)切口位置；C.保乳術(shù)后手術(shù)切口；D.前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后改變

本研究分析2009年1月～2011年12月在外院已行乳腺癌腫塊切除，后又成功進行保乳手術(shù)的26例，主要原因是基層醫(yī)院不具備保乳手術(shù)條件、首次診斷時采用腫塊切除病理檢查、門診考慮為良性腫瘤直接手術(shù)切除。我們體會，與常規(guī)保乳手術(shù)相比，這類患者具有以下特點：①腫塊局部在初次手術(shù)時發(fā)生了改變，增加了保乳術(shù)前評估和術(shù)中操作的難度；②對術(shù)中獲得陰性切緣的可靠性存在擔憂；③初次手術(shù)和再手術(shù)對腫瘤后續(xù)治療的潛在影響和安全時限尚難確定。因此，有些乳腺?？漆t(yī)師對腫塊局部已經(jīng)切除后再行保乳手術(shù)的情形始終心存疑慮。我們認為，相對于常規(guī)保乳手術(shù)而言[7]，這類患者仍然可以考慮保乳手術(shù)，但必須在以下方面更加謹慎：①術(shù)前評估更為保守，符合常規(guī)保乳條件但已行腫塊局部切除者，如果腫塊為單一病灶、直徑<2 cm、手術(shù)切口至乳暈的最短距離>2 cm，可以考慮保乳手術(shù)；②從保乳時限上看，腫塊局部切除后3～4周內(nèi)提出保乳要求者可以考慮保乳手術(shù)，因為常規(guī)保乳手術(shù)后6周內(nèi)開始全乳放射治療比較適宜，這樣待二次手術(shù)的傷口愈合后基本也能按期接受放射治療；③關(guān)于手術(shù)切緣，圍繞原手術(shù)部位需要切除的范圍應該不少于2 mm并且獲得陰性切緣，因為很多研究表明進一步增大切緣寬度并不能獲得相應的局部復發(fā)率降低[8]，如果兩次切緣陽性應該建議放棄保乳手術(shù)；④由于患者乳腺癌的腫塊切除手術(shù)是在外院完成的，保乳手術(shù)中需特別強調(diào)無瘤操作(先行前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩清掃，再行腫塊局部處理，并強調(diào)腫塊局部的無瘤處理)；⑤術(shù)后按常規(guī)進行化療、內(nèi)分泌治療和靶向治療等輔助治療。需要指出的是，全乳放射治療為保乳手術(shù)所必需，能有效減少保乳術(shù)后局部復發(fā)；最新研究提示術(shù)中一次性局部放療可能成為保乳手術(shù)患者的新選擇[9，10]，但考慮到本組患者初次局部切除手術(shù)對瘤床和術(shù)后殘腔可能造成不確定的影響，因而尚不能肯定這部分患者是否適合術(shù)中放療。此外，國內(nèi)早有作者對多病灶乳腺癌保乳及接受化療后保乳的問題進行了報道[11，12]，但鑒于乳腺癌局部腫塊切除患者的特殊性，本研究暫未探討在這些因素影響下進行保乳手術(shù)的可行性和安全性。

綜上所述，本文初步探討早期乳腺癌腫塊局部切除后再行保乳手術(shù)的可行性和安全性，在保乳條件、手術(shù)方法以及注意事項等方面提出了初步見解，為乳腺?？漆t(yī)師的臨床實踐提供一定的參考，并為情況類似的患者創(chuàng)造保乳手術(shù)的機會。但由于病例數(shù)不多，隨訪時間不長，目前還不能確定這種手術(shù)方法在局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移方面的風險是否與常規(guī)保乳手術(shù)相當，因而還需進一步的臨床證實和改進完善。

1 Recht A,Solin LJ.Breast-conserving surgery and radiotherapy in early-stage breast cancer:the importance of local control.Semin Radiat Oncol,2011,21(1):3-9.

2 Redig AJ,McAllister SS.Breast cancer as a systemic disease: a view of metastasis.J Intern Med,2013,274(2):113-126.

3 Alkatout I,Order B,Klapper W,et al.Surgical impact of new treatments in breast cancer.Minerva Ginecol,2013,65(4):363-383.

4 Akram M,Siddiqui SA.Breast cancer management: past, present and evolving.Indian J Cancer,2012,49(3):277-282.

5 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版).中國癌癥雜志,2013,23(8):637-693.

6 Balduzzi A,Leonardi MC,Cardillo A,et al.Timing of adjuvant systemic therapy and radiotherapy after breast-conserving surgery and mastectomy.Cancer Treat Rev,2010,36(6):443-450.

7 NCCN2013. http://www.nccn.org/index.asp.

8 Houssami N,Macaskill P,Marinovich ML,et al.Meta-analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy.Eur J Cancer,2010,46(18):3219-3232.

9 Veronesi U,Orecchia R,Maisonneuve P,et al.Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT):a randomised controlled equivalence trial.Lancet Oncol,2013,14(13):1269-1277.

10 Vaidya JS,Wenz F,Bulsara M,et al.Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT:a randomised trial.Lancet,2014,383(9917):603-613.

11 段煜飛,駱成玉,張 鍵,等.保乳手術(shù)治療多灶性乳腺癌的臨床研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(12):1073-1074.

12 許春森,林舜國,韓 暉,等.較大乳腺癌新輔助化療后保乳手術(shù)24例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(11):989-990.

(修回日期：2014-04-04)

(責任編輯：王惠群)

BreastConservingSurgeryinPatientswithEarlyBreastCancerAfterLocalLumpectomy

XuFaliang,WangWenyan*,WangXiang*.

*DepartmentofBreastSurgery,CancerHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100021,China

WangXiang,E-mail:xiangw@vip.sina.com

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of breast conserving surgery (BCS) in patients with early breast cancer after local lumpectomy.MethodsClinical data of 26 patients who previously had

local lumpectomy from January 2009 to December 2011 were retrospectively analyzed. All the patients were diagnosed as solitary invasive ductal carcinoma with preoperative staging of T1N0M0. The interval from lumpectomy to BCS was 6-24 days (mean, 10 days) and the maximum diameter of tumors before first operation was 1-2 cm (mean, 1.6 cm). The shortest distance between nipple and operative incision was 2-6 cm (mean, 4.5 cm).ResultsThe operations were successfully completed in all 26 patients, 15 of which received sentinel lymph node biopsy and 11 of which received axillary lymph node dissection. The hospital stay was 3-5 days with stage-Ⅰ healing of incision. All patients received whole breast radiation therapy after BCS. There was no local recurrence or distant metastasis during 2-5 year’s follow-up (median, 32 months). All the patients were satisfied with the shape of breast and the quality of life.ConclusionFor those patients with early breast cancer who have received local lumpectomy, meet the requirement of CBS, and have the willing of breast conserving, BCS is an ideal choice after rigid application of surgical indications.

Breast cancer; Breast conserving surgery; Local lumpectomy

R737.9

：A

：1009-6604(2014)07-0577-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.001

2014-01-02)

*通訊作者，E-mail：xiangw@vip.sina.com

① (重慶市腫瘤研究所 重慶市腫瘤醫(yī)院乳腺疾病治療中心，重慶 400030)