手術(shù)醫(yī)生應(yīng)用膨肺機自控膨肺在自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用*

龔立宏 姚 達(dá) 王 萍 萬延輝 羅偉彬 吳國棟

(深圳市第二人民醫(yī)院胸外科，深圳 518029)

·新技術(shù)·新方法·

手術(shù)醫(yī)生應(yīng)用膨肺機自控膨肺在自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用*

龔立宏 姚 達(dá) 王 萍 萬延輝 羅偉彬 吳國棟

(深圳市第二人民醫(yī)院胸外科，深圳 518029)

目的探討胸外科醫(yī)生自控膨肺的方法。方法2012年1月～2013年3月，在胸腔鏡手術(shù)治療25例自發(fā)性氣胸病人過程中，手術(shù)醫(yī)生使用膨肺機自控膨肺探查肺上病灶，確定切除范圍及術(shù)側(cè)胸腔排氣。結(jié)果25例均順利完成手術(shù)，24例完全胸腔鏡下手術(shù)，1例胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。每例膨肺2～7次，平均3.6次。每次膨肺時間5～10 s。胸腔排氣所需時間30～45 s。無術(shù)后肺部感染。隨訪6～21個月，平均14個月，術(shù)側(cè)無氣胸復(fù)發(fā)。結(jié)論自控膨肺是現(xiàn)代化的膨肺模式，具有手術(shù)醫(yī)生膨肺自主、膨肺狀態(tài)可控、操作快捷等優(yōu)點，值得進(jìn)一步研究推廣。

膨肺; 單肺通氣; 自發(fā)性氣胸; 電視胸腔鏡手術(shù)

雙腔氣管插管單肺通氣是現(xiàn)代胸外科麻醉中首選的通氣方式[1,2]，術(shù)側(cè)肺因不通氣而呈萎陷狀態(tài)，提供了廣闊的術(shù)野，便于觀察操作。然而肺萎陷掩蓋了肺表面某些病理改變，如肺大皰、漏氣口、氣腫肺組織等。為彌補以上不足，目前的做法是手術(shù)醫(yī)生囑咐麻醉師膨肺，麻醉師擠壓麻醉機上的氣囊為術(shù)側(cè)肺加壓通氣使其膨脹，手術(shù)醫(yī)生借以了解通氣狀態(tài)下肺的情況。傳統(tǒng)膨肺有如下不足：①何時膨肺、肺膨脹程度及膨肺持續(xù)時間手術(shù)醫(yī)生無法直接控制，必須由麻醉師執(zhí)行；②傳統(tǒng)膨肺所用管路與維持麻醉病人呼吸的管路為同一管路，麻醉師膨肺前不得不調(diào)整機器設(shè)置及管道連接，工作繁瑣，且打斷患者原有通氣；③手壓氣囊膨肺難控制脹肺壓力；④現(xiàn)有的麻醉機普遍沒有抽氣功能，膨肺后肺萎陷較慢。2012年1月～2013年3月，我們在25例自發(fā)性氣胸患者施行胸腔鏡手術(shù)時采用膨肺機術(shù)者自控膨肺取代麻醉師輔助膨肺，獲得初步經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男23例，女2例。年齡18～30歲，平均24歲。首次發(fā)作19例；復(fù)發(fā)6例，其中2例第3次發(fā)作。均行正側(cè)位胸片檢查，肺壓縮10%～95%，4例肺壓縮<30%者均為復(fù)發(fā)病例。行胸CT檢查17例，發(fā)現(xiàn)病側(cè)有肺大皰9例，其中4例為雙側(cè)。10例術(shù)前胸腔閉式引流時間>3天，且漏氣情況無好轉(zhuǎn)。對側(cè)有發(fā)作史2例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡<40歲；病側(cè)無手術(shù)史及其他疾??；氣胸復(fù)發(fā)；首次發(fā)作者必須有如下情況之一：胸腔閉式引流后持續(xù)漏氣3天無好轉(zhuǎn)，病側(cè)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰，對側(cè)有氣胸發(fā)作史，患者手術(shù)治療意愿強烈。

1.2 方法

1.2.1 膨肺機(圖1)介紹 膨肺機獲得國家知識產(chǎn)權(quán)局新型實用專利授權(quán)(專利號:ZL 2012 2 0112867.2)。由主機(1)和連接管路(5)組成。膨肺機能進(jìn)氣和抽氣，由一雙聯(lián)腳踏開關(guān)(7)控制。踩下進(jìn)氣踏板(8)即可膨肺，踩下抽氣踏板(9)能抽出氣體促進(jìn)肺萎陷。主機面板上有進(jìn)氣壓力旋鈕(2)和抽氣壓力旋鈕(3)，通過轉(zhuǎn)動旋鈕分別限定最大進(jìn)氣壓力和最大抽氣壓力。連接管路用來連接膨肺機主機和術(shù)側(cè)肺的氣管插管(圖2)。管路上連接有通用型空氣細(xì)菌過濾器(6)，用以凈化進(jìn)入患者肺部的空氣。醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)本機可在“手術(shù)醫(yī)生自控膨肺臨床研究”項目中使用。

圖1 膨肺機 1-主機；2-進(jìn)氣壓力調(diào)節(jié)旋鈕；3-抽氣壓力調(diào)節(jié)旋鈕；4-主機進(jìn)(抽)氣孔；5-管路；6-空氣過濾器；7-腳踏開關(guān)；8-進(jìn)氣踏板；9-抽氣踏板 圖2 膨肺機的連接 1-膨肺機管路與雙腔管的術(shù)側(cè)肺插管連接；2-麻醉機管路與雙腔管的健側(cè)肺插管連接

1.2.2 手術(shù)方法 雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，術(shù)側(cè)消毒鋪巾。麻醉師把膨肺機管路與雙腔氣管插管中的術(shù)側(cè)接口連接(膨肺機的進(jìn)氣、抽氣壓力設(shè)為20～25 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa)。于第8肋間腋后線做2 cm切口為觀察孔，置入30°胸腔鏡觀察胸腔內(nèi)情況。分別于腋前線第4、6肋間各做2 cm切口為操作孔，置入操作器械。在術(shù)側(cè)肺萎陷狀態(tài)下探查病灶情況，重點記住可疑位置。手術(shù)醫(yī)生踩進(jìn)氣踏板膨肺，在肺膨脹狀態(tài)下再次探查，鑒別可疑病灶并確定已知病灶的切除范圍?？梢砸惶幉≡钐幚硗戤吅笤倥蚍翁幚砹硪惶幉≡睢Ｃ看闻蚍魏蟛认鲁闅馓ぐ宄闅饽芗涌旆挝?。切除病灶時采用內(nèi)鏡縫合切割器(Endo-GIA)，小病灶用電灼或鏡下縫扎。手術(shù)結(jié)束前，胸腔注入溫水，手術(shù)醫(yī)生膨肺，檢查各創(chuàng)面有無漏氣，漏氣處可用鈦夾夾閉或鏡下縫扎。吸凈沖洗液，鏡下關(guān)閉2個操作孔。退出胸腔鏡，于觀察孔置入胸腔引流管接水封瓶。麻醉師斷開膨肺機管路與氣管插管連接處，吸凈氣道內(nèi)分泌物后再接回，手術(shù)醫(yī)生膨肺排出術(shù)側(cè)胸腔積氣，結(jié)束手術(shù)。撤離膨肺機管路，病人雙肺通氣。

2 結(jié)果

本組每例膨肺2～7次，平均3.6次。每次膨肺時間5～10 s。胸腔排氣所需時間30～45 s。1例術(shù)中膨肺時發(fā)現(xiàn)左下肺不張，左上肺膨脹良好，囑巡回護(hù)士把進(jìn)氣壓力從20 cm H2O調(diào)至30 cm H2O仍無效，麻醉師調(diào)整氣管插管位置后，左下肺復(fù)張。無術(shù)后肺部感染。

25例均順利完成手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜下肺大皰17例，其中1例為彌漫性肺大皰，大皰數(shù)30～40個，分散；肺實質(zhì)大皰5例，其中2例伴胸膜下大皰，1例各肺葉邊緣有粟米樣大皰；無典型肺大皰但肺尖部有炎癥瘢痕改變3例。24例在胸腔鏡下行病灶楔形切除，1例彌漫性肺大皰患者改為胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，術(shù)中以絲線縫扎肺大皰為主。1例肺葉邊緣有粟米樣大皰者用干紗球摩擦壁層胸膜行胸膜固定術(shù)。術(shù)后第1天胸腔閉式引流漏氣2例，其中1例為彌漫性肺大皰患者，術(shù)后第2天漏氣停止；1例經(jīng)胸片檢查證實為胸引管置入太深，退出胸管3 cm，術(shù)后第3天漏氣停止。術(shù)后無肺部感染。全組隨訪6～21個月，平均14個月，其中16例>12個月，無術(shù)側(cè)氣胸復(fù)發(fā)。

3 討論

電視胸腔鏡手術(shù)常采用單肺通氣，手術(shù)中給萎陷的術(shù)側(cè)肺通氣使其充氣脹大的過程叫膨肺(鼓肺)。膨肺通常應(yīng)用于肺表面病灶探查、病灶切除范圍確定、肺切緣縫合效果檢測及術(shù)側(cè)胸腔手術(shù)結(jié)束后排氣等。有學(xué)者對現(xiàn)有膨肺方式作了改進(jìn)。Ikegaki等[3]在手術(shù)醫(yī)生要求膨肺時，把一氣囊導(dǎo)管插到目標(biāo)肺葉的支氣管上，接高頻呼吸機，目標(biāo)肺葉充氣膨脹，余肺葉仍然萎陷，這樣有更好的術(shù)野供探查目標(biāo)肺葉。Ogawa等[4]在術(shù)側(cè)肺膨脹后接高頻呼吸機(HFJV)+呼吸末正壓通氣(PEEP)，給術(shù)側(cè)肺一個持續(xù)適度的壓力支持，使大皰不易萎陷容易發(fā)現(xiàn)，而術(shù)側(cè)肺只膨脹到原來體積30%～50%，結(jié)果較傳統(tǒng)的膨肺方法有48.4%的病人檢出更多的肺大皰，而且有較大的術(shù)野供觀察和手術(shù)操作。在這些研究中，膨肺效果得以提高，但操作繁雜，過程更依賴麻醉師。理想的膨肺方式應(yīng)是手術(shù)醫(yī)生能夠自主膨肺且操作簡單，肺的膨脹狀態(tài)可由手術(shù)醫(yī)生依術(shù)中情況直接控制。為此，我們提出“手術(shù)醫(yī)生自控膨肺”的設(shè)想并成功研制出膨肺裝置。在自控膨肺模式下，膨肺不再需要麻醉醫(yī)生的參與，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)中需要隨時可以通過腳踏開關(guān)操控膨肺裝置進(jìn)行脹肺并控制肺膨脹狀態(tài)；同時，膨肺裝置有獨立通氣回路，不再使用麻醉機上的管路，不影響患者通氣。

從2012年1月開始，我們在胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸時應(yīng)用手術(shù)醫(yī)生自控膨肺，至2013年3月共完成25例。自控膨肺模式操控簡易、高效安全，較傳統(tǒng)膨肺有如下優(yōu)勢：

自控膨肺不需麻醉師參與，手術(shù)醫(yī)生自主膨肺，操作便捷；手術(shù)醫(yī)生術(shù)中使用膨肺的次數(shù)明顯增加。本組25例術(shù)中膨肺2～7次/例，平均3.6次，以往手術(shù)膨肺一般1～3次/例。我們一般先檢查萎陷肺，記下可疑的地方，然后膨肺，對可疑的地方逐一排查，即使在肺萎陷狀態(tài)下能辨別的病灶，也應(yīng)膨肺了解病灶周圍肺組織的情況，確定切除范圍。葉敏華等[5]認(rèn)為仔細(xì)辨清大皰與正常肺組織的界線，徹底切除病灶，對防止肺大皰切除線附近新生大皰所致的氣胸復(fù)發(fā)十分重要。

自控膨肺使手術(shù)醫(yī)生能更好地控制肺膨脹狀態(tài)。肺膨脹過大，肺表面緊繃，肺組織充滿術(shù)野，不利病灶探查；肺膨脹不充分，隱匿性病灶不易顯露。只有適當(dāng)?shù)呐蛎洸爬诎l(fā)現(xiàn)病灶，減少肺大皰遺漏所致術(shù)后復(fù)發(fā)。在自控膨肺模式下，手術(shù)醫(yī)生踩下進(jìn)氣踏板脹肺，肺逐漸膨脹至病灶清晰顯露的最優(yōu)狀態(tài)，松開腳踏板停止進(jìn)氣，此過程約需5～10 s。若病灶顯露不滿意，可調(diào)整目標(biāo)在鏡下的位置，用器械阻擋目標(biāo)周圍的肺組織重新脹肺。

自控膨肺能有效防止氣壓傷。定壓通氣可降低單肺通氣時氣道壓力的高峰值，減少氣道損傷[6]。膨肺機采用預(yù)設(shè)最大壓力的方式確保脹肺時術(shù)側(cè)肺的氣道壓不大于預(yù)設(shè)壓力，避免出現(xiàn)氣壓傷。本組1例術(shù)中脹肺時出現(xiàn)左下肺不張，此時左上肺并沒有出現(xiàn)過度膨脹，產(chǎn)生氣壓傷，這是膨肺機在術(shù)側(cè)肺的氣道壓達(dá)到預(yù)設(shè)值后便停止進(jìn)氣，避免因肺容積減少導(dǎo)致肺內(nèi)壓力異常升高而產(chǎn)生氣壓傷。一般認(rèn)為平臺壓不超過30～35 cm H2O不產(chǎn)生氣壓傷[7]。本組膨肺壓力預(yù)設(shè)在20～25 cm H2O，能滿足需要。

自控膨肺不影響麻醉病人通氣。既往麻醉師在膨肺時必須更改麻醉機的管路以便通過擠壓氣囊為萎陷肺充氣，不管單側(cè)膨肺抑或雙側(cè)膨肺，原有的通氣需要暫停，從而出現(xiàn)人為的呼吸循環(huán)功能混亂。如膨肺反復(fù)進(jìn)行，這種混亂就反復(fù)出現(xiàn)，對手術(shù)復(fù)雜心肺功能欠佳的病人猶其老人患者帶來不確定因素。本組術(shù)中膨肺最多一例為7次，因通過膨肺機膨肺，與麻醉機完全分離，病人正常通氣不受影響，呼吸循環(huán)功能平穩(wěn)。同時，麻醉師不參與膨肺，減少了非麻醉相關(guān)工作，能專心于麻醉。

自控膨肺用于術(shù)側(cè)胸腔排氣，排氣所需時間短，并能防止術(shù)后漏氣。胸腔手術(shù)結(jié)束后需排出術(shù)側(cè)胸腔積氣。傳統(tǒng)做法靠麻醉師反復(fù)擠壓氣囊膨肺排氣。自控膨肺只需醫(yī)生踩住進(jìn)氣踏板30～45 s便能把胸腔內(nèi)氣體排出。排氣過程術(shù)側(cè)肺的最高氣道壓一直限定在預(yù)設(shè)值(如20～25 cm H2O)，這點對于腔鏡下肺大皰切除術(shù)特別重要。有的麻醉師想盡快排出胸腔內(nèi)氣體而加大脹肺壓力，甚至超過35 cm H2O。過大的氣壓將使肺過度膨脹，釘合面上釘眼因此擴(kuò)張，導(dǎo)致術(shù)后漏氣，嚴(yán)重者出現(xiàn)釘合面繃裂。排氣時，觀察到閉式引流瓶內(nèi)間斷少量氣泡逸出，松開進(jìn)氣踏板后引流瓶內(nèi)水柱高于5 cm，即胸內(nèi)負(fù)壓達(dá)到正常生理值5～10 cm H2O，可結(jié)束排氣，無須等到完全無氣泡逸出。拔除氣管插管時，氣道受到刺激出現(xiàn)反射性咳嗽，肺急劇膨脹，便把殘存于胸腔內(nèi)的少量氣體擠出。

自控膨肺目前尚存在不足：實施自控膨肺后，麻醉師不再參與膨肺，而膨肺機無自動吸痰功能，因此，如手術(shù)時間過長(>30 min)、肺手術(shù)創(chuàng)面多、術(shù)者懷疑氣道分泌物潴留的其他情況，術(shù)者應(yīng)囑咐麻醉師吸凈氣道內(nèi)分泌物后方可膨肺，避免充氣時把氣道內(nèi)潴留的分泌物吹向肺深部引致術(shù)后感染。本組遵守以上做法，術(shù)后患者恢復(fù)順利，無肺部感染。膨肺機雖有抽氣功能，但未能如設(shè)想一樣使膨脹的肺快速萎陷，僅能起輔助作用。究其原因可能與抽氣時肺內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，呼吸末細(xì)支氣管由于無骨性支撐出現(xiàn)塌陷，從而使肺泡內(nèi)氣體無法排出。

自控膨肺具有手術(shù)醫(yī)生膨肺自主、膨肺狀態(tài)可控、操作快捷等優(yōu)點。雖然自控膨肺裝置及其應(yīng)用技術(shù)有待完善，但其發(fā)展豐富了胸腔鏡手術(shù)的技術(shù)手段，有助于手術(shù)醫(yī)生徹底探查肺上病灶和準(zhǔn)確界定病灶切除范圍，值得深入研究，推廣應(yīng)用。

1 Shelley B,Macfie A,Kinsella J.Anesthesia for thoracic surgery: a survey of UK practice.J Cardiothorac Vasc Anesth，2011，25(6):1014-1017.

2 Eldawlatly A,Turkistani A,Shelley B,et al.Anesthesia for thoracic surgery:a survey of middle eastern practice.Saudi J Anaesth,2012,6(3):192-196.

3 Ikegaki J,Katoh H.A single lobal inflation technique using bronchofiberoptic jet ventilation during video-assisted thoracoscopic surgery for bullae.Anesth Analg,2002,95(5):14.

4 Ogawa E,Takenaka K,Kawashita F,et al.Prevention of overlooked bullae during video-assisted thoracic surgery (VATS) with a combination of high frequency jet ventilation (HFJV) and positive end-expiratory pressure (PEEP) for spontaneous pneumothorax.Thorac Cardiovasc Surg,2005,53(2):56-60.

5 葉敏華,郭劍波,馬德華,等.自發(fā)性氣胸胸腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及預(yù)防.中國微創(chuàng)外科雜志，2008,8(9):860-861.

6 Garnero AJ,Abbona H,Gordo-Vidal F,et al.Pressure versus volume controlled modes in invasive mechanical ventilation.Med Intensiva，2013，37(4):292-298.

7 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南(2006).中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(2)：65-72.

(修回日期：2014-01-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

TheApplicationofLungInflatingDevicebytheSurgeoninVideo-assistedThoracoscopicSurgeryforSpontaneousPneumothorax

GongLihong,YaoDa,WangPing,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,TheSecondPeople’sHospitalofShenzhen,Shenzhen518029,China

ObjectiveTo explore a novel method for lung inflation handled by the surgeon himself during thoracic operation.MethodsIn the treatment of 25 patients of spontaneous pneumothorax during video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) from January 2012 to March 2013, the surgeon handled lung inflation device to inflate the lung for detecting lesions, determining the extent of surgical resection and exhausting the air from the pleura cavity at the end of the surgery.ResultsAll the 25 cases went through the surgery successfully, including 24 cases of total thoracoscopic surgery and one case of video-assisted minithoracotomy (VAMT). The lung was inflated 2 to 7 times (average, 3.6 times) in each case and the time of lung inflation was 5-10 s every time. The time required to exhaust the air from the pleura cavity was 30-45 s. No postoperative pulmonary infection occurred. During the follow-up of 6 to 21 months (average, 14 months), no recurrence of pneumothorax near the operative site was found.ConclusionsThe lung inflation device handled by the surgeon to inflate the lung is a modern mode in which the surgeon can independently complete lung inflation during the operation without the help of anesthetist and accurately control the inflation of the lung. The novel method is efficient and safe in exhausting the air from the chest and is worthy of further research and promotion.

Lung inflation; One-lung ventilation; Spontaneous pneumothorax; Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)

深圳市科技創(chuàng)新委基金項目(JCYJ20130401114745072)

R655;R561.4

：B

：1009-6604(2014)03-0256-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.019

2013-04-15)