2010-2012年上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院麻醉性鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)

田薇薇，馬明華，余自成

(上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 200090)

麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotic analgesics或narcotics)通常是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)，劑量過大時(shí)則可產(chǎn)生昏睡的藥物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥在臨床麻醉中應(yīng)用很廣，可作為術(shù)前用藥、麻醉輔助用藥、復(fù)合全麻的主藥，以及用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和其他疼痛治療。麻醉性鎮(zhèn)痛藥是臨床應(yīng)用中不可或缺的一類特殊藥品，但長期應(yīng)用有潛在成癮性，不合理使用易誘發(fā)身體或精神依賴等不良反應(yīng)，若管理不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重危害人民的身體健康及社會(huì)治安[1]。上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，就診病人數(shù)量的增多，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量也逐漸增加。為了解本院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況和趨勢，作者對(duì)2010-2012年醫(yī)院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，為本院臨床合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥提供有價(jià)值的參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源 資料來源于本院的醫(yī)院藥品信息管理系統(tǒng)提供的2010-2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、用量、總用量、金額和用途等內(nèi)容。

1.2 方法 參考WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法學(xué)合作中心編制的《藥品的解剖學(xué)-治療學(xué)-化學(xué)分類索引及規(guī)定日劑量》、《新編藥物學(xué)》(第17版)以及藥品說明書，并結(jié)合臨床情況確定藥物的限定日劑量(DDD)，計(jì)算用藥頻度DDDs=(使用數(shù)量×規(guī)格)/該藥的DDD，可反映藥物的使用動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)的變化。DDDs值越大說明該藥在臨床的使用頻率越高，臨床對(duì)該藥的選擇性越大。對(duì)本院2010-2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、排序和分析。

2 結(jié) 果

2.1 使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的總金額 2010-2012年本院使用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥品金額逐年遞增。2010年33.31萬元，2011年46.03萬元，2012年增長到51.01萬元，是2010年的1.53倍。麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額占全部藥品銷售金額的比例，也從2010年的0.15%增長到2012年的0.17%。

2.2 使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的金額及排序 本院麻醉性鎮(zhèn)痛藥共有9個(gè)品種，涉及3個(gè)劑型，其中注射劑3種，片劑5種，外用貼劑1 種。2010-2012年各年度麻醉性鎮(zhèn)痛藥中，氨酚羥考酮片的銷售金額一直穩(wěn)居首位，芬太尼透皮貼劑由2010年的第3位上升到2011和2012年的第2位，硫酸嗎啡控釋片由2010年的第2位降到2011和2012年的第3位。見表1。

2.3 麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDs及排序 氨酚羥考酮片和鹽酸布桂嗪注射液在門急診和病房的DDDs排序中連續(xù)3年都穩(wěn)居前兩位，且用量逐年遞增。門急診的麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDs排序中，鹽酸曲馬多緩釋片由2010年的第4位升至2011和2012年的第3位，且DDDs也在逐年遞增；硫酸嗎啡控釋片雖然由2010年的第3位降至2011和2012年的第4位，但其DDDs由2010年的1510，在2011年稍下降到1445后，2012年又上升到2115。病房的麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDs排序中，芬太尼透皮貼劑在2010和2012年位于第3位，2011年位于第4位；硫酸嗎啡控釋片在2010和2012年位于第4位，2011年位于第3位。門急診和病房的麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDs排序近3年基本保持穩(wěn)定。見表1。在2010-2012年3年的時(shí)間里，本院門急診和病房麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDs排序，氨酚羥考酮片、鹽酸布桂嗪注射液和硫酸嗎啡控釋片一直穩(wěn)居前3位，門急診的用量高于病房。見表2。

2.4 全院麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDs及排序 氨酚羥考酮片和鹽酸布桂嗪注射液在全院DDDs排序中連續(xù)3年都處于前兩位，且用量逐年遞增。硫酸嗎啡控釋片雖由2010和2011年的第3位降至2012年第4位，但其用量仍然逐年遞增。鹽酸曲馬多緩釋片由2010年第5位和2011年第4位，上升至2012年的第3位。見表2。

3 討 論

本院麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用的逐年增加可能與近年來臨床手術(shù)科室發(fā)展及手術(shù)量的增加有關(guān)。2010年全院外科手術(shù)5863人次，2011年7111人次，2012年增加到8913人次，手術(shù)量是2010年的1.52倍。

2010-2012年本院門急診和病房麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDs排序，氨酚羥考酮片、鹽酸布桂嗪注射液和嗎啡控釋片連續(xù)3年均居前3位，其中氨酚羥考酮片一直穩(wěn)居首位。

氨酚羥考酮片是由鹽酸羥考酮和對(duì)乙酰氨基酚組成的復(fù)方制劑，本院使用的片劑規(guī)格是每片含鹽酸羥考酮5 mg、對(duì)乙酰氨基酚325 mg。鹽酸羥考酮是鹽酸嗎啡的衍生物，是從生物堿蒂巴因中提取的半合成阿片受體激動(dòng)劑，藥理作用與嗎啡相似，主要通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而起作用。該藥于1917年首次在德國上市使用，主要作用為鎮(zhèn)痛，其他還包括鎮(zhèn)咳、抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用[2]。對(duì)乙酰氨基酚具有解熱和鎮(zhèn)痛作用。氨酚羥考酮能同時(shí)作用于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)從而發(fā)揮協(xié)同止痛作用。氨酚羥考酮口服給藥后0.5 h開始起效，2～4 h作用最強(qiáng)，較單用羥考酮起效快，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于鹽酸羥考酮和對(duì)乙酰氨基酚這兩種藥兩倍劑量單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的療效，不良反應(yīng)亦比單獨(dú)應(yīng)用等效劑量時(shí)要小，且量效關(guān)系間存在正相關(guān)[3]。氨酚羥考酮在臨床主要用于治療各種原因引起的中、重度急、慢性疼痛，特別是手術(shù)后疼痛、癌痛等。本院氨酚羥考酮片主要用于急診科、腫瘤科和骨科。按處方藥管理的氨酚羥考酮給疼痛病人帶來了極大的便利，常規(guī)劑量不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴性，正常醫(yī)療使用導(dǎo)致濫用的可能性很小，只有在大劑量服用的情況下才有可能產(chǎn)生依賴或成癮，但其所具有的依賴潛力及由此帶來的濫用危害仍不容忽視[4]。

表1 2010-2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額、DDDs及排序

表2 2010-2012年門急診、病房和全院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDDs及排序

鹽酸布桂嗪為中等強(qiáng)度的速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，但比解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)，為氨基比林的4～20倍，對(duì)皮膚、黏膜、運(yùn)動(dòng)器官(包括關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱等)的疼痛有明顯抑制作用，對(duì)內(nèi)臟器官疼痛的鎮(zhèn)痛效果較差，無抑制腸蠕動(dòng)作用，對(duì)平滑肌痙攣的鎮(zhèn)痛效果差。皮下注射10 min起效，鎮(zhèn)痛效果維持3～6 h。與嗎啡相比，本品不易成癮，但有不同程度的耐受性，為第二階梯鎮(zhèn)痛藥。近3年來其用量逐年增加，DDDs排序一直位于第2位，是繼氨酚羥考酮后總用量最大的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。本院主要用于急診科。本品為國家特殊管理的第一類精神藥品，必須嚴(yán)格遵守國家對(duì)精神藥品的管理?xiàng)l例，按規(guī)定供應(yīng)、管理和開具處方，防止濫用。

嗎啡為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，臨床療效確切，是衛(wèi)生部推薦治療劇烈疼痛的首選用藥。本院嗎啡有片劑和注射劑兩種劑型，口服片劑有緩釋片和控釋片兩種。嗎啡緩釋片具有雙分子嗎啡結(jié)構(gòu)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，釋藥曲線平穩(wěn)，峰谷比值低，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間較長，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，口服給藥方便，成癮性相對(duì)小于注射劑，因此其用量和DDDs連續(xù)3年居于第3位，用量逐年遞增，主要用于癌癥疼痛和手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，但用量遠(yuǎn)未達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平。WHO把嗎啡的消耗量作為癌癥病人無痛治療的標(biāo)尺，并作為評(píng)價(jià)“癌癥疼痛三階梯止痛治療原則”和一個(gè)國家疼痛控制狀況的重要指標(biāo)[5]。WHO推薦緩解癌痛最佳給藥途徑是口服長效制劑，因?yàn)殚L效口服制劑服用方便，能準(zhǔn)確控制藥物釋放時(shí)間，維持穩(wěn)定血藥濃度，因此對(duì)于晚期癌癥病人應(yīng)首選口服給藥，盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，以便病人長期用藥。

本院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的品種齊全、使用基本合理，能夠給病人提供良好的治療和選擇。要不斷加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品認(rèn)識(shí)的培訓(xùn)，并加大麻醉藥品合理使用的宣傳與教育力度。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)，遵守WHO倡導(dǎo)的癌癥三階梯止痛治療原則，遵循癌癥疼痛藥物治療原則，首選無創(chuàng)途徑給藥，按階梯、按時(shí)用藥，個(gè)體化給藥，使病人處于滿意的無痛狀態(tài)。在嚴(yán)格執(zhí)行國家麻醉藥品管理政策的同時(shí)，應(yīng)充分保證病人的合法醫(yī)療需求，提高病人的生活質(zhì)量。同時(shí)，臨床藥師在臨床查房中應(yīng)積極發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)對(duì)疼痛病人及其家屬進(jìn)行宣傳，配合臨床醫(yī)師，為病人提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥合理和安全的使用。

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