復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液臨床用藥調(diào)查研究

解曉帥，褚燕琦，白向榮，王 星，劉 寧 (.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 0005；2.天津市第一中心醫(yī)院藥學(xué)部，天津 0092； .鄂爾多斯市中心醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 07000)

1992年,美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP)明確了超藥品說明書用藥(off-label use)的含義：藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量在美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的藥品說明書之外的用法[1]。這個(gè)概念包括了年齡、給藥途徑、給藥劑量、給藥人群和適應(yīng)證等超出說明書所規(guī)定的范圍，世界各國都已經(jīng)建立了相關(guān)的制度，不允許隨意超藥品說明書使用藥品。本調(diào)查通過對我院復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液超藥品說明書使用現(xiàn)象的分析，試圖尋找發(fā)生這一問題的原因，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的合理使用提供參考。

根據(jù)對我院外科病房使用復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的調(diào)查結(jié)果可知，該藥確實(shí)存在超說明書使用的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在延長了規(guī)定的給藥療程，未按照規(guī)定的給藥途徑使用，以及沒有開展必要的聯(lián)合用藥。

1 材料與方法

收集我院2012年7月份各外科病房使用復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液患者的病史127份，這些?？撇》堪ㄉ窠?jīng)外科ICU、骨科、耳鼻喉-頭頸外科、神經(jīng)外科、普通外科ICU、普通外科、急診ICU，統(tǒng)計(jì)分析各科室患者復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的使用量、使用人次、使用療程、輸注途徑及聯(lián)合用藥的情況。

2 結(jié)果

2.1復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液使用的基本情況 2012年7月，各外科病房共有127人使用復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液，其中男性71人(占55.9%)，女性56人(占44.1%)，年齡15～89歲。復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液使用量以神經(jīng)外科ICU最多，其次為骨科。臨床科室具體使用分布及療程情況見表1。

表1 復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液臨床科室使用分布及療程[n(%)]

2.2使用途徑及使用時(shí)機(jī) 在本次調(diào)查研究中，術(shù)前使用復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的共計(jì)4人，占3.15%，無手術(shù)的患者使用復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的共計(jì)10人，占7.87% ，其余均為術(shù)后使用，共計(jì)113人，占88.98%，平均使用療程為6.6 d。使用TPN的共計(jì)35人，占27.6%，串輸使用的83人，占65.3%，其余為單獨(dú)輸注，共計(jì)9人，占7.1%。具體使用途徑見表2。

表2 復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液輸注方式

3 討論

大多數(shù)患者術(shù)后當(dāng)日就開始使用復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液，說明我院外科醫(yī)生對術(shù)后患者的營養(yǎng)比較重視，但是使用方法仍存在超說明書用藥的不合理現(xiàn)象，復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液說明書提示，該藥并沒有超過2周以上的使用經(jīng)驗(yàn)，但是外科病房仍有6.3%的患者使用天數(shù)超過14 d，這不僅會造成經(jīng)濟(jì)方面的浪費(fèi)，也會增加患者潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，需要臨床醫(yī)生嚴(yán)格把握腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證，不要隨意延長腸外營養(yǎng)的給藥時(shí)間，在患者腸道功能恢復(fù)時(shí)，盡快恢復(fù)進(jìn)食或給予腸內(nèi)營養(yǎng)。若患者病情較重，不能及時(shí)恢復(fù)進(jìn)食或給予腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)在使用復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的同時(shí)密切監(jiān)護(hù)AST、ALT、ALP等肝功能指標(biāo)和其他不良反應(yīng)的發(fā)生，權(quán)衡利弊，必要時(shí)停藥。

除了使用療程外，該藥在使用途徑上也發(fā)現(xiàn)了不合理現(xiàn)象，人體血漿滲透壓的正常值為280～320 mOsm/L，而該藥滲透壓為1 040 mOsm/L,在《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》中提到藥物的滲透壓明顯大于500 mOsm/L時(shí)[2]，不推薦從外周靜脈輸入，應(yīng)從中心靜脈輸注，高滲液外周輸注給藥對血管的損害是極大的[3]，可引起靜脈內(nèi)膜炎，并可能導(dǎo)致靜脈內(nèi)血栓的形成。另有研究顯示[4]，約有67.5%住院患者的高滲靜脈液體是通過外周靜脈輸注的。本研究中62.2%的患者采用外周靜脈的方式輸注復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)這種高滲藥物。由此，可以看出，住院患者靜脈輸液途徑選擇錯(cuò)誤是普遍存在的問題。高滲藥物外周輸注會引起化學(xué)性靜脈炎，化學(xué)性靜脈炎常常是由于高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物輸入速度過快，超過血管的應(yīng)激能力或長時(shí)間滴入血管，持續(xù)刺激血管導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞破壞所致。藥物的滲透壓是引起靜脈炎最主要的因素，滲透壓越高，靜脈刺激越大。尤其是血管管徑小，血流速度慢，回流的血液不能滿足藥物稀釋的要求，慢慢地該溶液會帶走細(xì)胞內(nèi)的水分，細(xì)胞因缺水而降低防御能力，導(dǎo)致靜脈炎、滲漏、血栓形成。

統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，在ICU病房中，復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的給藥方式多以中心靜脈輸注為主(59.6%)，明顯優(yōu)于普通病房(22.7%)，可能因?yàn)镮CU病房中的患者多病情較重，用藥復(fù)雜，因此一入監(jiān)護(hù)室便建立了中心靜脈通路，而普通病房的患者建立中心靜脈本身就會增加患者的痛苦，這使一些高滲溶液的中心靜脈給藥方式難以規(guī)范和推廣，建議普通病房在不得不使用腸外氨基酸液時(shí)，可選用滲透壓相對較小或說明書上允許外周輸注的腸外營養(yǎng)液，如5%或8.5%的樂凡命、綠支安或混合型的卡文等。

此外，因?yàn)橛幸恍┳≡横t(yī)生并不熟悉給予腸外營養(yǎng)的同時(shí)，應(yīng)配比充足的非蛋白熱卡，作為腸外營養(yǎng)中的氨基酸溶液，應(yīng)與提供能量的其他輸液，如葡萄糖和脂肪乳聯(lián)合應(yīng)用。而本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有7.1%的患者輸注復(fù)方氨基酸(15)雙肽(2)注射液時(shí)不與任何供能的腸外營養(yǎng)配伍，單獨(dú)使用，這使昂貴的氨基酸不能用以合成蛋白質(zhì)而只成為機(jī)體熱量的來源[5]，造成患者營養(yǎng)療效不佳和經(jīng)濟(jì)的浪費(fèi)。

綜上所述，在今后的用藥中，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)腸外營養(yǎng)處方的審核力度，對超說明書用藥產(chǎn)生的危害進(jìn)行臨床宣教，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，從而避免腸外營養(yǎng)中氨基酸的單獨(dú)輸注，藥品超療程使用等不合理現(xiàn)象的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療資源，還應(yīng)繼續(xù)指導(dǎo)臨床采用正確的給藥方法，減少因藥品使用不當(dāng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)給患者造成的痛苦，從多方面促進(jìn)臨床的合理用藥。

【參考文獻(xiàn)】

[1] American Society of Hospital Pharmacists．ASHP statement on the use of medications for unlabeled users[J]．Am J Hosp Pharm，1992，49：2006.

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[3] 王建化.輸液所致靜脈炎的藥物原因分析[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2008,25(8)：766-767.

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