氫溴酸東莨菪堿治療小兒心臟術(shù)后嚴重低氧血癥5例

馬敬，葉瑋，郭建華，陸軍，袁國慶

（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院南院外科中心監(jiān)護室，上海200123）

氫溴酸東莨菪堿治療小兒心臟術(shù)后嚴重低氧血癥5例

馬敬，葉瑋，郭建華，陸軍，袁國慶

（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院南院外科中心監(jiān)護室，上海200123）

目的：總結(jié)氫溴酸東莨菪堿對先天性心臟病術(shù)后并發(fā)嚴重低氧血癥的療效。方法：對先天性心臟病術(shù)后并發(fā)嚴重低氧血癥5例（室間隔缺損伴肺動脈高壓術(shù)2例，法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)2例，Glenn術(shù)1例）患者應(yīng)用氫溴酸東莨菪堿治療，觀察氧合指數(shù)改善情況，撤機拔管時間及患者不良反應(yīng)。初始用量0.05～0.10 mg／（kg·h），靜脈持續(xù)泵入，復(fù)查氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）好轉(zhuǎn)后逐漸減少泵入量，氧合指數(shù)＞200 mmHg后，可撤呼吸機拔管。結(jié)果：氫溴酸東莨菪堿治療后5例患兒氧合指數(shù)均迅速上升，達到200mmHg時間為8～12（9.75±1.72）h，9～14（11±2.25）h撤機拔管。未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論：氫溴酸東莨菪堿治療先天性心臟病術(shù)后并發(fā)嚴重低氧血癥有良好的臨床效果。

先天性心臟病；氫溴酸東莨菪堿；低氧血癥

先天性心臟病（簡稱先心?。┗颊唧w外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)后，發(fā)生嚴重低氧血癥是呼吸機撤機困難的原因之一［1］。發(fā)生低氧的原因除肺部感染外，常見有肺動脈高壓、灌注肺及急性肺損傷（acute lung injury，ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），常規(guī)的治療方法為延長呼吸機輔助時間。近年來報道吸入一氧化氮治療取得較滿意療效［2］。鑒于在危重病治療學(xué)中，氫溴酸東莨菪堿用于ARDS患者有改善低氧血癥作用，2012年1月至2013年6月，我院采用氫溴酸東莨菪堿治療小兒先心病心臟直視術(shù)后嚴重低氧血癥5例，效果滿意，報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例

本組病例均經(jīng)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸片或肺部CT檢查，排除肺部感染及肺不張等肺部疾患。病例1：女性、3歲、體質(zhì)量10.5 kg，室間隔缺損（VSD）、房間隔缺損（ASD）、肺動脈高壓，術(shù)后第2天曾出現(xiàn)肺動脈高壓危象，術(shù)后第4天正性肌力藥物指數(shù)120、心律血壓正常、鎮(zhèn)靜狀態(tài)下呼吸機輔助呼吸、吸入氧濃度（FiO2）70%、呼氣末正壓（PEEP）7 mm-Hg、吸入一氧化氮15×10－6、監(jiān)測末梢血氧飽和度（SpO2）94%、動脈氧分壓（PaO2）61 mmHg，X線胸片顯示肺水腫，查體兩肺呼吸音粗、聞及廣泛中粗濕啰音、痰稀量多。病例2：男性、14個月，單心室、大動脈轉(zhuǎn)位、肺動脈狹窄、動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損，行Glenn術(shù)后第3天呼吸機撤機11 h，因CO2潴留（PaCO2＞60 mmHg）再次插管。術(shù)后第4天循環(huán)功能穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜狀態(tài)下呼吸機支持，F(xiàn)iO250%、監(jiān)測SpO275%、PaCO239 mmHg、PaO233.8 mmHg。X線胸片示肺水腫，查體兩肺呼吸音粗、聞及廣泛中粗濕啰音，痰稀量多。病例3：女性、5歲、體質(zhì)量14 kg，法洛氏四聯(lián)癥（TOF），術(shù)后3天鎮(zhèn)靜狀態(tài)下呼吸機支持，F(xiàn)iO260%、PEEP 6 mmHg，監(jiān)測SpO296%、PaO267 mmHg。X線胸片顯示肺水腫，查體兩肺呼吸音粗、聞及散在中細濕啰音，痰稀量多。病例4：男性、8歲，法洛氏四聯(lián)癥，術(shù)后5 d鎮(zhèn)靜狀態(tài)下呼吸機支持，F(xiàn)iO255%、PEEP 6 mmHg、監(jiān)測SpO294%、PaO271 mmHg。X線胸片顯示肺水腫，查體兩肺呼吸音粗、聞及散在中細濕啰音、痰稀量多。病例5：男性、2歲8個月，室間隔缺損，重度肺動脈高壓，術(shù)前心臟超聲提示室水平以左向右為主雙向分流，術(shù)后持續(xù)呼吸機支持，一氧化氮吸入，試停一氧化氮及停鎮(zhèn)靜劑試撤呼吸機困難，表現(xiàn)為低氧加劇、CO2潴留。術(shù)后第4天正性肌力藥物指數(shù)100，心律血壓正常；鎮(zhèn)靜狀態(tài)下呼吸機支持，F(xiàn)iO255%，PEEP 6 mmHg，吸入一氧化氮10×10－6，監(jiān)測SpO295%，PaCO238 mmHg，PaO268 mmHg；查體兩肺呼吸音粗、聞及散在痰鳴音，X線胸片未見特殊異常。

1.2 氫溴酸東莨菪堿治療

停用鎮(zhèn)靜劑，東莨菪堿初始用量為0.05～0.10 mg／（kg·h），靜脈持續(xù)泵入。監(jiān)測心率、血壓、SpO2及肺部啰音、血氣分析等指標，以氧合指數(shù)達150 mmHg為有效（Glenn術(shù)除外），此時東莨菪堿泵入減量1／2。當(dāng)氧合指數(shù)達200 mmHg左右時，逐漸降低呼吸機設(shè)置。之后每隔2～4 h酌情減1／2泵入量。待呼吸機設(shè)置、循環(huán)情況和氧合指數(shù)三者達標即可拔除氣管插管，拔管后逐漸停用東莨菪堿。

2 結(jié)果

5例經(jīng)氫溴酸東莨菪堿治療后氧合指數(shù)均迅速上升，肺部啰音明顯減少至消失，復(fù)查X線胸片肺水腫明顯減輕。氧合指數(shù)達到200 mmHg時間為8～12 h（以開始應(yīng)用氫溴酸東莨菪堿為起點，下同），9～14 h撤呼吸機拔管，具體見表1。5例均有不同程度的腹脹，由于用藥前均給予留置胃管并開塞露灌腸，故腹脹的程度均較輕，未影響患兒呼吸，未見其他不良反應(yīng)。

表1 氫溴酸東莨菪堿治療5例結(jié)果

3 討論

已有研究表明，小兒全麻術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率較高［3］，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)后尤其常見，究其原因，多與小兒全身麻醉及體外循環(huán)相關(guān)［4］。本組5例患者低氧時間長、缺氧程度嚴重，治療效果差，其低氧血癥原因分析如下：一是體外循環(huán)過程引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、ALI、ARDS。本組病例1、2、5均符合ARDS柏林標準［5］。二是與心臟畸形相關(guān)，病例1、5符合反應(yīng)性肺動脈高壓診斷［6］；病例3、4符合灌注肺診斷［7］；病例2為肺循環(huán)高阻力，引起肺瘀血。

先天性心臟病術(shù)后并發(fā)嚴重低氧血癥的常規(guī)治療方法有延長呼吸機輔助時間、口服枸櫞酸西地那非及靜注前列腺素E1等。近年來有吸入一氧化氮和靜脈或吸入萬他維等治療先天性心臟病術(shù)后低氧血癥有效的報道［2］，本組5例氧合指數(shù)達到200 mmHg時間為8～12 h，9～14 h撤呼吸機拔管，與劉希伶等［2］報道的吸入一氧化氮治療體外循環(huán)術(shù)后ARDS患者相比，在氧合指數(shù)上升速度及達到200 mmHg所需時間方面無明顯差異，撤機拔管時間前者明顯優(yōu)于后者。

氫溴酸東莨菪堿應(yīng)用于ARDS、呼吸衰竭等危重病搶救方面雖有報道，但用于體外循環(huán)術(shù)后病例的報道不多。本組氫溴酸東莨菪堿之所以有效，其可能的作用機制是①東莨菪堿對大腦皮層有明顯的鎮(zhèn)靜作用，但對呼吸中樞又有明顯的興奮作用，可避免因小兒不合作而導(dǎo)致的撤機困難，這對術(shù)前有肺動脈高壓的病例尤為重要，如病例1、5。②氫溴酸東莨菪堿有解除血管平滑肌痙攣作用，是改善微循環(huán)的首選藥，可擴張肺血管，使肺血管阻力下降，有效緩解肺動脈高壓；同時可促使肺內(nèi)血流重新分布，改善通氣血流比值（V／Q），糾正嚴重的低氧血癥。③氫溴酸東莨菪堿屬M型膽堿受體阻斷藥，能抑制腺體分泌、減輕肺泡的滲出，有利于減輕肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)水腫，緩解ARDS滲出期。本組5例患者臨床上都表現(xiàn)為肺部濕啰音、稀痰量多等肺水腫的表現(xiàn)，尤其是病例1和5，吸入一氧化氮療效不佳，改用氫溴酸東莨菪堿后效果顯著，可能這是重要機制之一。④ALI和ARDS是SIRS的肺部表現(xiàn)，其發(fā)生機制涉及細胞和體液兩方面因素（如中性粒細胞、血漿內(nèi)皮素及氧自由基等），東莨菪堿可阻斷炎癥細胞的聚集和炎性因子的釋放，打破SIRS的惡性循環(huán)［8－11］。另外，體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后，氫溴酸東莨菪堿能減輕心肌再灌注損傷，具有心肌保護作用［12］，而對肺損傷的應(yīng)用鮮見報道。因此，氫溴酸東莨菪堿對心臟術(shù)后并發(fā)嚴重低氧血癥的治療效果，需進一步臨床實踐驗證。

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R541.1

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1671－7783（2014）03－0270－02

10.13312／j.issn.1671-7783.y130277

2013－12－21 ［編輯］ 何承志