高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點分析

李新 晁康 姚佳燕 李敏睿 陳旻湖 鐘碧慧

高脂血癥是急性胰腺炎(AP)的常見病因之一，高脂血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis,HTGP)約占全部AP的1%～8.3%[1-2]。隨著我國肥胖人群及高脂血癥患者的增多，HTGP的發(fā)生有所增加，有必要對其臨床特點進行深入研究，以提高臨床醫(yī)師對HTGP的認識。

一、資料與方法

1．研究對象：2007年1月至2012年4月中山大學附屬第一醫(yī)院收治的具有完整臨床資料且檢測血脂水平的AP患者。排除標準：(1)臨床資料不完整，未進行血糖、血脂檢測者；(2)起病72 h以后就診于本院者；(3)因各種原因自動出院者。AP的診斷及分級標準符合2012年版急性胰腺炎分類(亞特蘭大)及中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)的標準[3-4]。AP分級標準：輕度急性胰腺炎(MAP)：具備AP診斷標準,不伴有器官衰竭、局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥；中度急性胰腺炎(MSAP)：伴有一過性器官功能衰竭(48 h內可恢復),或伴有局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥；重度急性胰腺炎(SAP)：伴有持續(xù)性器官功能衰竭(持續(xù)48 h以上。HTGP診斷標準：血清三酰甘油(TG)≥11.3 mmol/L，或TG在5.65～11.3 mmol/L之間，且出現乳糜樣血清，并排除其他原因引起的AP[1]。

2．研究方法：按照病因將納入的病例分為高脂血癥性急性胰腺炎組(HTGP組)和非高脂血癥性急性胰腺炎組(非HTGP組)。比較兩組在人口學資料、實驗室檢查、伴隨疾病、預后等方面的差異。

二、結果

1．一般情況：共納入AP患者233例，其中男性146例，女性87例，平均年齡53.5(17～95)歲。SAP 23例，MSAP 16例，MAP194例。出現胰腺局部并發(fā)癥29例，出現器官衰竭23例，病死3例。病因：高脂血癥性 45例(HTGP組)，膽源性99例，酒精性8例，特發(fā)性58例，其他原因(包括手術、ERCP術后等)23例，非HTGP組共188例。

2．HTGP組與非HTGP組的比較：HTGP組在平均年齡，長期飲酒史，血三酰甘油、膽固醇、淀粉酶、脂肪酶及血糖水平等方面與非HTGP組比較差異均具有統(tǒng)計學意義，而在性別、AP復發(fā)、伴隨的高血壓病等方面與非HTGP組的差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 HTGP組與非HTGP組臨床資料的比較

HTGP組的血膽固醇及血糖水平顯著高于非HTGP組，而淀粉酶及脂肪酶水平顯著低于非HTGP組。45例HTGP患者中9例血淀粉酶正常，16例在正常上限和3倍上限值之間；4例血脂肪酶正常，12例在正常上限和上限3倍值之間。

HTGP組中MSAP 7例，SAP 7例，中、重度AP占31.1%(14/45)，非HTGP組MSAP 9例，SAP 16例，中、重度AP占13.3(25/188)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.004)；HTGP組病死1例，非HTGP組病死2例，兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.476)。

討論高脂血癥是AP除膽源性和酒精性以外最常見的病因之一，其導致AP發(fā)作的可能機制為[5-7]：(1)過量的TG被胰脂肪酶水解，局部產生大量游離脂肪酸，進而導致胰腺腺泡細胞及毛細血管的損傷，造成局部酸性物質堆積，加劇游離脂肪酸的毒性；(2)乳糜微粒水平的升高會導致胰腺毛細血管黏滯性升高，進而造成局部缺血。因HTGP發(fā)病機制的特異性，因而其臨床特點亦有其特異性。

本研究結果顯示，HTGP主要發(fā)生于青壯年，其中位年齡明顯低于其他原因導致的AP患者，與文獻報道的HTGP發(fā)病平均年齡在37.7～40.8歲的結果一致[8-9]。這可能和青壯年群體不良的生活習慣、高脂血癥發(fā)生率增加、酗酒等有關。Deng等[8]報道，HTGP組有長期酗酒史的比例高達47.6%，顯著高于對照組的23.7%。本研究中HTGP組有長期酗酒史的比例也遠高于非HTGP組。這是因為酒精可能和游離脂肪酸競爭氧化途徑，導致游離脂肪酸增多，使TG的合成原料增加的緣故。

Fortson等[10]報道，血糖控制欠佳的糖尿病患者易發(fā)生HTGP。Rivellese等[11]報道，2型糖尿病患者的胰島素抵抗可能會導致TG的生成增加和清除減少。湯志剛等[12]報道，HTGP合并糖尿病患者的血TG水平和SAP的發(fā)生率均高于HTGP不合并糖尿病的患者。本研究結果也顯示，HTGP組伴發(fā)糖尿病的比例和血糖水平均明顯高于非HTGP組。因此，對HTGP患者進行糖尿病病史的追溯和嚴密的血糖監(jiān)測非常重要。

本研究結果顯示，HTGP組患者的血淀粉酶和脂肪酶均顯著低于非HTGP組，與張瑜紅等[9]的研究結果一致。其原因可能是血TG升高導致乳糜顆粒占據樣品大量體積使得血清無法稀釋，從而影響血淀粉酶檢測[13]。因而，臨床上遇到有典型AP癥狀而血淀粉酶、脂肪酶無明顯升高時需注意有無HTGP的可能。

2012年版急性胰腺炎分類(亞特蘭大)及中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)提出將AP 嚴重度分為MAP MSAP及SAP三類。指南的修訂與臨床實踐相契合，即SAP有較高的死亡風險而MSAP死亡風險不高但會延長患者住院時間并增加醫(yī)療費用，將兩者區(qū)分開來有助于更好地判斷其預后情況。本研究結果顯示，HTGP組與非HTGP組患者發(fā)生SAP和病死的比例差異無統(tǒng)計學意義，但HTGP組MSAP的比例顯著高于非HTGP組，提示我們HTGP患者發(fā)生胰腺局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥及一過性器官衰竭的風險明顯升高，但可能不會增加患者的死亡風險。在臨床工作中需要密切監(jiān)測HTGP患者有無并發(fā)癥的發(fā)生。

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