疲勞骨折影像學(xué)診斷及其誤診原因分析

唐 治，周 晟

(甘肅省中醫(yī)院放射影像科，蘭州 730050)

疲勞骨折，又稱行軍骨折或應(yīng)力骨折，多因骨骼系統(tǒng)長期受到非生理性應(yīng)力所致，好發(fā)于脛骨、跖骨和橈骨，臨床上無典型的外傷史，早期X線平片通常為陰性，容易漏診或誤診。本文通過研究我院確診的18例疲勞骨折病例，分析其X線、CT及MRI表現(xiàn)，以期提高其早期診斷率，減少對(duì)該病的誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例18例。男性11例，女性7例。年齡15～55歲，平均19.6歲。病程18 d～5月?；疾刻弁?、腫脹，局部可捫及腫塊，但均能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，休息后或停止運(yùn)動(dòng)疼痛可緩解。其中長跑運(yùn)動(dòng)員4例，體育專業(yè)學(xué)生6例，舞蹈演員1例，運(yùn)動(dòng)愛好者3例，雜技演員2例，護(hù)士及長期慢步行走者各1例。本組病例均行X線檢查，8例行CT檢查，5例行MRI檢查。其中手術(shù)2例，活檢1例。均排除腫瘤或感染。

1.2 影像學(xué)檢查 X線檢查均行DR，CT檢查采用DR-CT-3000螺旋CT掃描機(jī)，層厚5 mm，重建間隔5 mm。MRI檢查用WDM i-OPEN 0.36T永磁型掃描儀，常規(guī)行橫軸位、冠狀位及矢狀位SE T1WI、FSE T2WI及STIR。

2 結(jié) 果

18例患者均經(jīng)病理及臨床隨訪證實(shí)，正確診斷12例，誤診6例(誤診惡性骨腫瘤1例，骨樣骨瘤2例，骨髓炎3例)。發(fā)生于脛骨上段10例，脛骨下段5例，跖骨3例。X線檢查10例顯示骨折線，8例未顯示骨折線。8例未顯示骨折線的患者行CT檢查，其中3例可見骨折線(圖1D、2B)，5例未見骨折線顯示，可見髓腔密度輕度增高，局部骨皮質(zhì)增厚及層狀、花瓣?duì)畹葟?fù)雜骨膜反應(yīng)，然后行MRI檢查；其中3例可見呈低信號(hào)的骨折線及廣泛骨髓水腫、周圍軟組織水腫(圖1D、圖2C)，2例未見低信號(hào)骨折線，但可見廣泛骨髓水腫及周圍軟組織腫脹(圖3B、C、D)。其中1例患者疼痛20 d，X線檢查未見異常，40 d后X線檢查顯示局部骨皮質(zhì)增厚及花瓣?duì)罟悄し磻?yīng)，CT檢查顯示髓腔密度增高、局部骨皮質(zhì)增厚、花瓣?duì)罟悄し磻?yīng)及周圍軟組織腫脹，MRI檢查顯示低信號(hào)的骨折線及廣泛骨髓水腫、周圍軟組織腫脹(圖1)。

3 討 論

疲勞骨折又稱行軍骨折或應(yīng)力骨折，國外又稱Shin splint，常發(fā)生在新兵及運(yùn)動(dòng)員等特殊職業(yè)人群中。正常骨組織作為一種特殊彈性剛體[1]，對(duì)外在的應(yīng)力通過彈性變形恢復(fù)原狀。在反復(fù)閾下的應(yīng)力作用下，骨組織會(huì)發(fā)生骨疲勞[2]，骨疲勞導(dǎo)致骨小梁微損傷，微損傷發(fā)生后，誘發(fā)骨重建進(jìn)行修復(fù)[3]，當(dāng)此應(yīng)力反復(fù)作用，會(huì)導(dǎo)致骨小梁微損傷的積累及過度骨重建發(fā)生，從而導(dǎo)致疲勞骨折，其特征表現(xiàn)為骨的破壞和修復(fù)同時(shí)進(jìn)行。應(yīng)力骨折如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期治療，隨著病程延長和損傷程度的加重，會(huì)發(fā)展為完全骨折。因此，疲勞骨折的早期準(zhǔn)確診斷具有重要的臨床意義。

圖1 病例1(女性，30歲)的影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 病例2(女性，18歲)的影像學(xué)表現(xiàn)

圖3 病例2(男性，19歲)的影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 疲勞骨折的影像學(xué)表現(xiàn) 疲勞骨折X線早期無陽性表現(xiàn)或表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)變薄，邊緣模糊，但此種征象初診時(shí)常常被漏診。隨著病程和損傷程度的進(jìn)展，可出現(xiàn)局部骨皮質(zhì)增厚及骨折線顯示，同時(shí)伴有多種形式的骨膜反應(yīng)，如層狀、鳥嘴狀、丘狀、帶狀。與X線平片比較，CT能更準(zhǔn)確顯骨折線、骨內(nèi)外膜增生及周圍軟組織腫脹，可幫助除外可疑骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊，為臨床診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。孫鳳霞等[4]認(rèn)為在CT圖像上，疲勞骨折骨膜反應(yīng)出現(xiàn)“臍凹征”具特征性(圖2B)，表現(xiàn)為多層或花邊樣骨膜反應(yīng)的后緣正中出現(xiàn)邊緣光整的臍樣凹陷切跡，形成機(jī)制是牢固附著于骨干的肌間筋膜影響骨膜的形成所致[5]。文獻(xiàn)報(bào)道 MRI是診斷疲勞骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，疲勞骨折的MRI征象主要有：① 代表骨小梁微骨折的骨髓水腫，表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)斑片狀長T1長T2信號(hào)影(圖1C、2C、3B、3C)；② 代表早期骨膜下出血或骨膜反應(yīng)的骨膜水腫：表現(xiàn)為圍繞骨皮質(zhì)周圍環(huán)形或?qū)訝钌蚤LT1長T2信號(hào)(圖3B、C、D)；③ 疲勞骨折有特異性診斷價(jià)值的骨折線，表現(xiàn)為在T1WI上線樣低信號(hào)(圖1D、2C)；④ 修復(fù)期骨膜反應(yīng)和骨痂形成；⑤ 軟組織腫脹(圖1C、2C)。

3.2 誤診原因分析 本病常發(fā)生在新兵及運(yùn)動(dòng)員等特殊職業(yè)人群中。由于工作強(qiáng)度的增強(qiáng)及人們健康意識(shí)的提高，也可發(fā)生于非典型職業(yè)人群中，本組病例中各有1例護(hù)士及慢步行走者發(fā)生，由于缺乏典型病史，故給診斷帶來困難。通過本組病例可以看出臨床工作者過于注重X線、CT的檢查，而X線、CT對(duì)本病的診斷有一定的局限性，一方面對(duì)早期病變無法顯示，如骨髓水腫、骨膜水腫及充血，故容易漏診；另一方面隨著病變發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)復(fù)雜的骨膜反應(yīng)及周圍軟組織腫脹，而X線、CT對(duì)骨折線的顯示有一定的欠缺，就容易誤診為骨腫瘤。本組病例也可以看出MRI在本病的診斷中應(yīng)用較少，可能與臨床工作者更加習(xí)慣看X線、CT片有關(guān)，本組病例就遵循X線→CT→MRI這個(gè)檢查流程。特異性診斷價(jià)值的骨折線的顯示是本病診斷的關(guān)鍵，這時(shí)X線、CT常無法準(zhǔn)確顯示，而MRI可以多方位成像，尤其是冠狀位、矢狀位成像常能顯示；本組病例中MRI在對(duì)疲勞骨折骨髓水腫、骨膜充血及骨折線的顯示方面與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。由于本組病例較少，故尚需大宗病例觀察。

綜上所述，骨小梁微骨折、骨膜水腫、骨折線、骨膜反應(yīng)和骨痂形成及軟組織腫脹是疲勞骨折的影像學(xué)特征，而MRI能夠敏感顯示疲勞骨折的早期病理反應(yīng)如骨髓水腫和骨膜水腫，并有優(yōu)良的軟組織顯示率及多方位成像功能，對(duì)疲勞骨折有特異性診斷價(jià)值——骨折線顯示更加準(zhǔn)確。因此，對(duì)于疲勞骨折的早期診斷及鑒別診斷，MRI比CT和X線更具有優(yōu)勢(shì)。

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