帕金森病的防治

維悌

采訪嘉賓

專家介紹： 楊洪杰，上海德濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師。從事臨床工作20余年，一直奮斗在臨床工作第一線，積累了較全面的內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)理論水平。2000年到白求恩醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修學(xué)習(xí)一年，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科罕見病、疑難病例有了較深了解。曾經(jīng)長期擔(dān)任二級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，現(xiàn)任德濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任。擅長各種常見內(nèi)科老年病、帕金森病、腦血管疾病、老年性癡呆、癲癇等疾病診斷及治療，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥的搶救有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。撰寫國內(nèi)及省級(jí)論文十余篇。參與編寫《臨床常見疾病診療學(xué)》，并任副主編。

門診時(shí)間：上海德濟(jì)醫(yī)院，每周一、周四上午8：00-12：00

《科學(xué)生活》：我們知道德濟(jì)醫(yī)院以腦科疾病的治療見長，我今天想就帕金森病的防治請(qǐng)教楊主任。據(jù)我所知，帕金森病是—種影響患者活動(dòng)能力的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，由英國一位叫做詹姆士·帕金森的醫(yī)生于1817年首先描述，因而得名。帕金森病很折磨人，我有一位中學(xué)的老師，夫婦兩人都得了帕金森病，為此都難以出門見人，我們同學(xué)聚會(huì)想請(qǐng)她出席都不能如愿?？梢娺@種病的發(fā)病率在中國有增高的趨勢(shì)，那么它的發(fā)病原因是什么呢？

楊主任：現(xiàn)在所謂帕金森病是指是指原發(fā)性者，是一種慢性進(jìn)行性腦變性病，至今病因尚不明了，發(fā)病者以老年人為多，有年輕化的趨向。得病后不僅心理負(fù)擔(dān)重，而且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也重，需要東奔西跑地就醫(yī)，服各種藥。但此病極難根治，癥狀只會(huì)越來越重，引起的各種并發(fā)癥也多。現(xiàn)在不少專家認(rèn)為腦部黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性導(dǎo)致的多巴胺缺乏，是引起本病的病理化學(xué)改變的關(guān)鍵。還有一類病人是繼發(fā)性帕金森病，又稱帕金森綜合征，可因腦血管病（如腔隙梗塞）、藥源性（如服用酚塞嗪類或丁酰苯類抗精神病藥等）、中毒（一氧化碳、錳、汞等）、腦炎、腦外傷、腦腫瘤和基底節(jié)鈣化等引起。所以要區(qū)別“帕金森病”和“帕金森綜合征”。

《科學(xué)生活》：帕金森病有哪些主要癥狀呢？

楊主任：早期最典型的癥狀是震顫、肌強(qiáng)直、行動(dòng)緩慢、動(dòng)作起動(dòng)困難和姿勢(shì)反射異常等。靜止性震顫即患者的手或臂不受控制地發(fā)抖，在休息時(shí)出現(xiàn)或情緒緊張時(shí)加重；其它早期癥狀包括開始活動(dòng)時(shí)感到困難，其后雙臂和雙腿經(jīng)常震顫，上肢不能作精細(xì)動(dòng)作。病程七八年后動(dòng)作更趨僵硬，乃致日常生活不能自理，連穿衣、脫鞋、洗漱都感到困難。

《科學(xué)生活》：醫(yī)生怎樣診斷帕金森病或帕金森綜合征？是否有腦電圖之類的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)？

楊主任：我們主要依據(jù)病人的癥狀來診斷帕金森病或帕金森綜合征。早期表現(xiàn)有眨眼動(dòng)作的減少，面部表情的缺乏，各種動(dòng)作的減少，與姿勢(shì)反射的障礙，在疾病初期大約70%病例有震顫。如果有以上表現(xiàn)則高度懷疑為帕金森病，因?yàn)槿绻∪说拇_患有帕金森病則陸續(xù)會(huì)出現(xiàn)新的體征，最常與帕金森病發(fā)生混淆的是原發(fā)性震顫，但原發(fā)性震顫的病人面部表情正常，動(dòng)作的速度也正常，而且無步態(tài)障礙，而且原發(fā)性震顫是動(dòng)作性震顫，不是在帕金森病中最常見的靜止性震顫。區(qū)別自發(fā)性動(dòng)作有所減少、伴有因風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的小步步態(tài)、輕度抑郁或癡呆的老年病人與帕金森病病人可能比較困難。繼發(fā)性帕金森綜合征的病因可從病史中了解到。影像學(xué)數(shù)據(jù)、腦電圖檢查并非診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但可以為鑒別診斷提供證據(jù)。若是原發(fā)性的帕金森病，用美多巴和息寧等藥物治療效果較好。值得注意的是，有些帕金森病的癥狀不是運(yùn)動(dòng)性的，而表現(xiàn)為非運(yùn)動(dòng)性的癥狀，如有睡眠障礙，植物神經(jīng)紊亂造成便秘，甚至焦慮、抑郁或心慌氣短等等，可能也是帕金森病的發(fā)病苗頭。帕金森綜合征應(yīng)用帕金森病藥物效果比較差。所以，明確診斷是最重要的。

《科學(xué)生活》：帕金森病的治療原則是什么？

楊主任：帕金森病的藥物治療屬于對(duì)癥治療，長期服用藥物進(jìn)行治療，一般在5年左右出現(xiàn)“開關(guān)”現(xiàn)象或“劑末”現(xiàn)象，控制時(shí)間越來越短，同時(shí)副作用及并發(fā)癥（頭痛，頭暈，腸胃不適，眼睛模糊，語言含糊等等）也出現(xiàn)。所以對(duì)新近診斷的早期PD病人，如果癥狀輕微，沒有影響到功能，可以先不服藥，加強(qiáng)功能鍛煉。在可能的情況下，服用一些神經(jīng)保護(hù)劑。每一種抗帕金森藥物的應(yīng)用要采取“滴定”的方法：即從小劑量開始，緩慢增加劑量，在可耐受的副作用的劑量范圍內(nèi)，達(dá)到最佳的療效時(shí)便以該劑量維持治療。所謂最佳的療效是指應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況制定的預(yù)期治療目標(biāo)。藥物治療主要在提高腦內(nèi)多巴胺的含量及其作用以及降低乙酰膽堿的活力，雖然多數(shù)患者的癥狀可因而得到緩解，但不能阻止病變的自然進(jìn)展。

《科學(xué)生活》：治療帕金森病主要應(yīng)用哪些藥物？都能經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷嗎？

楊主任：人腦的黑質(zhì)細(xì)胞像一個(gè)加工廠一樣，能夠產(chǎn)生多巴胺，如果“加工廠”遭到毀壞，那么腦內(nèi)的多巴胺就減少了，腦內(nèi)的另一個(gè)部位——蒼白球——就會(huì)異常活躍，造成帕金森氏病的三大癥狀。那么如果我們把多巴胺藥物給病人服用，就可以增加腦內(nèi)多巴胺的水平值，從而減輕蒼白球的過度活動(dòng)，使得病人的癥狀減輕。從目前來看，左旋多巴制劑如美多巴、息寧等藥物就是一種多巴胺替代物，當(dāng)人體不能產(chǎn)生多巴胺這種物質(zhì)，我們通過外界給予補(bǔ)償?shù)姆绞絹頋M足身體的正常需求，維持身體的正常的功能。當(dāng)然還有其他一些種類的藥物如金剛烷胺、抗膽堿制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑、單胺氧化酶抑制劑、兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）等，都是通過間接方式促進(jìn)多巴胺的生成或者減少多巴胺的分解，以緩解癥狀，但藥物治療存在著副作用多和長期應(yīng)用后藥效衰減的缺點(diǎn)。

這些藥，都能在醫(yī)院經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷。

《科學(xué)生活》：來德濟(jì)醫(yī)院就診的帕金森病人多嗎？

楊主任：比較多。今天我就碰到一位71歲的病人，癥狀比較嚴(yán)重，但他所服用的美多巴和息寧，在我看來都沒有取得對(duì)癥治療的預(yù)期效果，這是比較遺憾的。美多巴和息寧，都不能與食物混在一起服用，因?yàn)檫@樣會(huì)嚴(yán)重影響藥效。但是他就診的醫(yī)生并未詳細(xì)囑咐，他吃了一年多，沒有多少效果。還有些病人是繼發(fā)性帕金森病，即帕金森綜合征，服用治療帕金森病的藥物效果并不好卻還在吃，且身體遭受到藥物副作用的侵蝕。特別在上海這樣人口密集，生活節(jié)奏比較快的地方，據(jù)我觀察發(fā)病率是比較高的。

《科學(xué)生活》：帕金森病或帕金森綜合征可以說是一種疑難病癥，目前在治療上有什么大的進(jìn)展？

楊主任：你說得對(duì)。但帕金森病雖然難根除，但目前首先來說開發(fā)的新藥比較多，它們作用的靶點(diǎn)也多，醫(yī)生用藥的選擇面較廣，對(duì)病人來說也是福音。其次，對(duì)于帕金森病的早期病人，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療，如果藥物治療控制不佳病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)中期癥狀、年齡又不是太大的患者，建議進(jìn)行腦深部電刺激手術(shù)治療，效果是比較好的。當(dāng)然如果病情較重，或者病人年事已高，手術(shù)效果較差，是不適宜的。我們醫(yī)院也將開展這樣的手術(shù)。

《科學(xué)生活》：帕金森病的康復(fù)治療效果如何？

楊主任：康復(fù)治療是有效的。因?yàn)椋两鹕〉揭欢A段運(yùn)動(dòng)障礙癥狀越來越嚴(yán)重，肢體和關(guān)節(jié)僵硬，往往只能躺在床上。應(yīng)當(dāng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如果能夠進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)是最好的，否則也要在家屬或康復(fù)醫(yī)生等的幫助下活動(dòng)。長期臥床容易發(fā)生各種并發(fā)癥，比如褥瘡、肺炎等等，病人是很痛苦的。而且我們希望帕金森病人，尤其是處于中晚期患者每隔半年或一年考慮住院治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥方案并可以應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑，因?yàn)樯窠?jīng)保護(hù)劑主要采用靜脈滴注的方式，在家里是很難進(jìn)行的。endprint