本院臨床藥師2009-2012年參與臨床用藥質(zhì)量檢查回顧性分析

黃靚，陳濤，陳杰

1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510080；2.惠州市中大惠亞醫(yī)院藥劑科，廣東 惠州 516081

衛(wèi)生部新出臺的《醫(yī)院管理評價指南(2008年版)》指出，藥師有權(quán)利和義務(wù)對醫(yī)院內(nèi)合理用藥進行監(jiān)督、指導(dǎo)和評價。據(jù)報道，在對護理不良事件原因分析中，病區(qū)藥品管理混亂導(dǎo)致不良事件發(fā)生的占10.20%[1]。一般藥學(xué)部只負責(zé)藥庫及藥房的藥品管理，而病區(qū)的藥品管理是醫(yī)院藥品管理的一個薄弱環(huán)節(jié)。我院為促進病區(qū)安全和合理用藥，讓臨床藥師發(fā)揮自身優(yōu)勢，參與每季度的醫(yī)療質(zhì)量管理檢查，主要包括藥品檢查、抗菌藥物檢查、麻精藥品檢查、醫(yī)囑審核、不良反應(yīng)上報情況、藥物臨床試驗情況檢查等。本文通過總結(jié)和分析我院2009-2012年臨床用藥質(zhì)量檢查記錄情況，探討臨床藥師在病區(qū)用藥質(zhì)量管理及合理用藥方面的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 來自我院2009-2012年臨床藥師醫(yī)療質(zhì)量檢查中臨床用藥質(zhì)量檢查記錄。其中每個季度全院68病區(qū)檢查一次，共計1088份醫(yī)療質(zhì)量檢查中臨床用藥檢查記錄。

1.2 方法 收集醫(yī)療質(zhì)量檢查中臨床用藥質(zhì)量檢查記錄，把所有檢查表中檢查出的問題錄入電腦統(tǒng)計并分析。每個季度的病區(qū)臨床用藥檢查分為藥品一般管理、抗菌藥物管理、麻精藥品管理、醫(yī)囑審核、不良反應(yīng)上報情況、藥物臨床試驗情況等項目，其中藥品一般管理、抗菌藥物管理、麻精藥品管理出現(xiàn)的問題較多。本文主要研究臨床藥師干預(yù)在藥品管理，抗菌藥物管理，麻精藥品管理方面的作用。

2 結(jié)果

2.1 藥品的一般管理 所檢科室都基本符合藥品的一般管理要求，各科室都有藥品效期管理制度。所有病區(qū)基本能做到口服藥、注射藥與外用藥嚴格分開放置。高濃度電解質(zhì)制劑、細胞毒性藥物等高危藥品均能做到分開擺放，并有醒目標(biāo)志。大部分病區(qū)大輸液擺放整齊有序，遵循先購進先用、后購進后用原則。但是仍存在著一些問題，現(xiàn)將一般藥品管理中出現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析，主要為需要避光的藥物未做避光保存(33.72%)、有效期無標(biāo)識(20.93%)、變質(zhì)藥品(13.95%)等問題。詳見表1。

表1 病區(qū)藥品一般管理存在問題Tab1 Problems in general management of medicines

表2 抗菌藥物檢查存在問題Tab2 Problems in antibiotic use

2.2 抗菌藥物的管理 大部分病區(qū)都能按照《中山一院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)實施原則》使用抗菌藥物?？咕幬锏氖褂媚軌蜃龅椒旨壒芾?，合理使用。但仍有一些醫(yī)師未按照指導(dǎo)原則實施，不合理使用抗菌藥物，共出現(xiàn)159份病歷抗菌藥物使用存在問題。其中主要集中在外科手術(shù)預(yù)防用藥方面，還有一些醫(yī)生越權(quán)使用抗菌藥物。結(jié)果見表2。

2.3 麻醉、精神藥品管理 所檢查科室均能符合標(biāo)準(zhǔn)“五?！惫芾硪?guī)定，出現(xiàn)的問題較少，主要為處方登記記錄不及時，共39例(68.42%)。詳見表3。

3 分析與對策

3.1 病區(qū)藥房管理的存在問題及對策 病區(qū)藥品的管理平時主要由護士負責(zé)，但是護理人員的藥品管理知識主要來源于經(jīng)驗和藥品說明書，對藥品管理知識了解較少，容易出現(xiàn)許多漏洞和問題。協(xié)助并指導(dǎo)護士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用是臨床藥師的主要職責(zé)之一。有文獻指出，臨床藥師參與病房藥柜的管理能夠?qū)Σ》康墓芾硭接休^大提高[2]。

在病區(qū)藥房管理的檢查中，存在的主要問題有：(1) 藥品沒有效期的標(biāo)識。病區(qū)個別藥品由于存放時間過長，往往會出現(xiàn)過期、失效等質(zhì)量問題。(2) 需避光儲存的藥物未做避光措施。問題主要集中在心痛定、硝酸甘油、維生素K等藥品未做避光保存，一般是由于護士不知道這些藥物要避光保存和護士的疏忽大意。(3) 少部分病區(qū)冷藏儲存不合格。部分病區(qū)的冰箱里面的溫度計顯示超過10℃，使得藥品“冷處”保存得不到保證。

對此，臨床藥師提供了相應(yīng)的一些建議并取得了一定成效。(1)建議病區(qū)按照有效期的遠近，將藥品分門別類的放置，效期近的藥品放在易取用處，同時在提示欄用醒目的標(biāo)記注明需要先行使用的近效期品種[3]，并且領(lǐng)取和管理藥品的護士要定期清點檢查藥品，防止積壓和過期。在2009年我院檢查病區(qū)中，有效期無標(biāo)識占7例，過期藥品2例，而病區(qū)采用這個建議后，到2012年，有效期無標(biāo)識的問題只有1例，而且不存在過期藥品，因此，效期的明確使患者用藥更加安全。(2)臨床藥師建議要求避光的藥品標(biāo)簽上加上警示牌，嚴格采取避光措施。2009年，檢查病區(qū)中未做避光措施的有12例，而通過臨床藥師與病區(qū)護士的溝通，到2012年，未做避光措施的只有1例，說明病區(qū)采用建議后，病區(qū)藥房避光藥品的管理有很大程度的改善。(3) 檢查過程中，臨床藥師建議護理人員在排班的時候安排專人每天兩次登記冰箱溫度，發(fā)現(xiàn)溫度不合規(guī)定立即采取措施。并且提醒病區(qū)護士開啟的胰島素不需要放置于冰箱。經(jīng)過每年的檢查與提醒，至2012年，病區(qū)藥品已不存在冷藏儲存不當(dāng)，保證了藥品的安全性和有效性。

由此可見，通過臨床藥師每年的臨床用藥質(zhì)量檢查，藥品儲存的問題大大減少，由2009年的10.29%減少到2012年的0.74%。2012年只檢查出兩例藥品管理的問題，但是并不存在變質(zhì)藥品、過期藥品、藥品擺放混亂和儲存不當(dāng)?shù)葐栴}，體現(xiàn)了臨床藥師干預(yù)在病區(qū)藥房管理中顯著的促進作用。

3.2 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用問題分析 根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]，我院已經(jīng)開始對抗菌藥物全面實施監(jiān)管。有文獻指出，臨床藥師協(xié)同行政干預(yù)可明顯提高抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用[5]。在抗菌藥物使用檢查中，出現(xiàn)的問題不多，主要集中在圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物(53.49%)，其中包括預(yù)防用藥時機不合理(18.02%)，預(yù)防用藥療程不合理(6.40%)，預(yù)防用藥選擇不合理(29.07%)。

表3 麻精藥品管理存在問題Tab3 Problems in management of anesthetic medicines

從表2中可以看出，臨床藥師根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)特點建議臨床醫(yī)生選用圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物后，預(yù)防性使用抗菌藥物的問題明顯減少，從2009年的36例減少到2012年的3例，其中預(yù)防用藥時機不合理問題，預(yù)防用藥療程不合理問題和預(yù)防用藥選擇不合理問題分別由2009年的12例，4例，20例減少到2012年的1例，說明圍手術(shù)期預(yù)防用藥時機不合理和預(yù)防用藥選擇不合理等問題大大減少，臨床藥師在圍手術(shù)期預(yù)防用藥的改善工作中取得了一定的成效。

3.3 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理問題分析 抗菌藥物臨床應(yīng)用問題最突出的是分級管理不合理，存在許多醫(yī)生越權(quán)或者缺少相應(yīng)的會診意見使用抗菌藥物的現(xiàn)象。另外一個問題是，部分醫(yī)生未在病程記錄中記錄抗菌藥物的使用。這是由于臨床科室不重視和不了解抗菌藥物的分級管理造成的。

由表2可見，越級使用問題由2009年的20例減少到2012年的0例，病程未記錄問題由2009年的6例減少到2012年的3例，說明通過臨床藥師的干預(yù)，抗菌藥物的越級使用和病程未記錄的問題基本不再出現(xiàn)，不斷促進醫(yī)院嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]。抗菌藥物分級管理干預(yù)可以減少抗菌藥物的濫用。有調(diào)查顯示[6]，住院患者抗菌藥物使用率、人均抗菌藥物費用、人均使用頻次以及二線、三線藥物的使用比例均較干預(yù)前有明顯減少，取得一定效果。

3.4 麻醉、精神藥品出現(xiàn)的問題分析 麻醉藥品和精神藥品出現(xiàn)的問題主要是由于部分病區(qū)對這些藥品的管理不夠重視，檢查中發(fā)現(xiàn)主要問題為部分科室使用麻醉及第一類精神藥品后，沒有及時登記，或者馬虎登記，以致登記本與實際數(shù)量不相符。

臨床藥師組織各個病區(qū)分管人員進行集中學(xué)習(xí)，熟悉麻醉、精神藥品相關(guān)法律法規(guī)后，檢查中麻精藥品的管理問題從11.03%減少到0.74%，其中處方丟失和賬物不符問題在2012年已不存在(表3)。由此可見，臨床藥師的參與促進了醫(yī)院麻精藥品的規(guī)范使用和管理。

4 結(jié)論

臨床科室在用藥管理、使用和保存方面仍存在著一些問題，臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量檢查和干預(yù)可有效減少這些問題。參加醫(yī)療質(zhì)量檢查成為展現(xiàn)臨床藥師專業(yè)技術(shù)和存在價值的手段之一，臨床藥師從藥學(xué)的角度及時提出了自己的見解和建議，體現(xiàn)了臨床藥師在促進醫(yī)院合理用藥方面的作用。臨床科室在用藥管理、使用和保存方面仍存在著一些問題，臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量檢查和干預(yù)可有效減少這些問題。藥師協(xié)同病房建立藥品質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，不但能提高病區(qū)藥品質(zhì)量，還能減少臨床用藥差錯[7,8]。

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[4]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[5]譚麗蓉,王芳,梁少芳,等.臨床藥師協(xié)同行政干預(yù)促進抗菌藥物的合理應(yīng)用[J].今日藥學(xué),2013,23(8):522-524.

[6]陳曉輝,唐開福, 顧琛梁,等.抗菌藥物分級管理與結(jié)果分析[J].中國醫(yī)院, 2007,11(9):70-71.

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