重癥肺炎患者服用美西律引起剝脫性皮炎的藥學(xué)監(jiān)護(hù)1例

王露婕，張峻

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)科，云南 昆明 650032

藥學(xué)監(jiān)護(hù)(Pharmaceutical Care,PC)是指藥師提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的監(jiān)護(hù)，目的是通過專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，制定最佳的個(gè)體化治療方案，減少不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)安全有效的個(gè)體化用藥。本文通過報(bào)道一例重癥肺炎患者服用美西律致剝脫性皮炎的治療方案制定與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師如何依據(jù)患者病情制定個(gè)體化藥物治療方案及不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以期為此類患者的治療和用藥提供一定的參考。

1 病例資料

患者，男，73歲，因咳嗽咯痰伴發(fā)熱、身痛2＋天入院?；颊?＋天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯少許白色粘稠痰，不易咯出，伴發(fā)熱(體溫最高39.2℃)，伴精神差，食欲減退，伴身痛、乏力，否認(rèn)寒戰(zhàn)、潮熱、盜汗，否認(rèn)胸痛、咯血，否認(rèn)雙下肢腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難。1天前在急診求治，予以輸注“甲磺酸帕珠沙星0.3g qd”及肌注來比林退熱，體溫下降，余癥狀改善不明顯，門診行胸片檢查示“雙肺紋理增多、模糊，右肺中部斑片影，考慮炎變所致；心影形態(tài)、大小未見異?！?，以“肺炎”收住院。入院初步診斷：1、肺炎；2、高血壓病3級(jí)極高危組；3、室性早搏；4、2型糖尿?。?、腎功能不全；6、神經(jīng)性皮炎。

患者既往高血壓病史40＋年，最高血壓200/96mmHg，近期口服“氨氯地平2.5mg Qd及海捷壓62.5mg Qd”治療；發(fā)現(xiàn)室性早搏5＋月，近日口服“美心律 250mg Bid”治療，于4天前停藥；糖尿病史1＋年，近日口服“格華止850mg Qd”治療，血糖基本控制。發(fā)現(xiàn)全身皮疹伴瘙癢1＋周，4天前加重，相關(guān)科室診斷為“神經(jīng)性皮炎”，予以外用藥物治療。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無外傷手術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)家族遺傳病史。見明顯好轉(zhuǎn)，繼而出現(xiàn)大量蛻皮、脫屑。治療期間骨髓穿刺活檢提示：嗜酸性細(xì)胞增高。取皮膚活檢回示：慢性濕疹樣皮炎伴真皮乳頭水腫，符合剝脫性皮炎皮膚樣變。最終患者剝脫性皮炎診斷明確，轉(zhuǎn)入相關(guān)科室專科治療。

2 主要治療經(jīng)過及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 抗感染 患者入院后給予莫西沙星針0.4g qd靜滴抗感染治療3天，復(fù)查血常規(guī)：WBC18.88×109/L，NEU-R0.564。肝腎功：尿素29.76mmol/L，Cr662.9μmol/L，CO214.8mmol/L，白蛋白20.1g/L，ALT52U/L，LDH 615U/L，ALP 242U/L，GGT116U/L。感染控制不佳，換用美羅培南0.5g q8h靜滴抗感染。藥師建議將美羅培南減量為0.5g q12h給藥，醫(yī)生采納?；颊咛狄翰橐娚倭繜熐梗筮M(jìn)行性升高，因患者肝腎功明顯異常，建議使用米卡芬凈抗真菌治療，但家屬拒絕。建議患者用碳酸氫鈉漱口。美羅培南使用14天后，患者仍持續(xù)發(fā)熱，血象高，痰培養(yǎng)2次提示：溶血葡萄球菌，耐藥機(jī)制為MRS，換用頭孢噻利2g Bid靜滴抗感染5天后，換用莫西沙星針0.4g Qd治療。

2.2 對(duì)癥支持 患者入院時(shí)咳嗽，咳白色粘稠痰、不易排出。給予氨溴索針30mg Tid靜推、多索茶堿針200mg Bid靜滴祛痰解痙。同時(shí)根據(jù)既往基礎(chǔ)疾病，給予美西律100mg po q8h糾正心律紊亂，二甲雙胍片0.85g Qd控制血糖、阿司匹林腸溶片100mg Qd、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5gQd、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片50mg Qd控制血壓。

2.3 抗皮疹 患者入院時(shí)即存在全身散在皮疹，以四肢及胸腹部明顯，壓之褪色，左側(cè)小腿前份及外側(cè)可見大片狀暗紅色皮疹。入院后多次請(qǐng)皮膚科會(huì)診，給予氯雷他定片10mgQn，復(fù)方甘草酸苷針40mL qd靜滴及夫西地酸乳膏、地米樟酚乳膏、苯酚薄荷腦洗劑等多種外用制劑涂抹患處，但皮疹未

3 討論

3.1 患者治療方案的制定 患者入院時(shí)即存在腎功能不全，入院選擇莫西沙星抗感染治療，莫西沙星為雙通道排泄藥物，不需要調(diào)整給藥劑量，入院第4天患者血象持續(xù)升高，換用美羅培南0.5g q8h給藥，此時(shí)肌酐662.9μmonl/L，計(jì)算肌酐清除率為7.46mL/min，藥師建議醫(yī)生醫(yī)生調(diào)整給藥劑量為0.5g q12h，醫(yī)生采納?；颊呒覍倬芙^透析治療，但患者尿量良好，觀察患者的尿量變化，如出現(xiàn)少尿或無尿，需進(jìn)行血液透析替代治療。患者2次痰培養(yǎng)為溶血葡萄球菌，耐藥機(jī)制為MRS。根據(jù)藥敏，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、莫西沙星等體外抗菌活性均為敏感。選用莫西沙星抗感染。溶血葡萄球菌為凝固酶陰性的葡萄球菌。藥師認(rèn)為藥敏結(jié)果雖然顯示對(duì)莫西沙星體外敏感，但患者入院曾使用莫西沙星抗感染，再次選用治療效果可能欠佳或失敗。后換用頭孢噻利抗感染治療，雖然頭孢噻利對(duì)肝腎功能影響相對(duì)較小，但患者目前存在嚴(yán)重的肺部感染和皮膚大面積的皮疹、脫皮，藥師向醫(yī)生建議提出選用利奈唑胺抗感染更為合適。但患者由于經(jīng)濟(jì)方面原因拒絕使用。

3.2 美西律是否會(huì)引起剝脫性皮炎 藥師查閱大量文獻(xiàn)，篩查可疑藥物，最終發(fā)現(xiàn)美西律片可能為導(dǎo)致患者發(fā)生剝脫性皮炎的藥物，建議醫(yī)生停用，醫(yī)生采納藥師意見，同時(shí)給予甲潑尼龍針及潑尼松片抗炎抗過敏治療。藥師詳細(xì)詢問患者病史，患者于入院兩周前就診加用美西律100mg Bid糾正心律失常，入院前4天已停用，但入院后又繼續(xù)給予美西律100mg Tid治療?；颊咂ふ畹陌l(fā)生與用藥有明確的時(shí)間關(guān)系，另外醫(yī)生在不知情的情況下繼續(xù)給予使用該藥物后導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，進(jìn)而進(jìn)展成為超敏反應(yīng)綜合征表現(xiàn)為剝脫性皮炎。因此，有理由懷疑患者的嚴(yán)重不良反應(yīng)為服用美西律片所致。

美西律片說明書中明確指出：約20%～30%患者口服美西律發(fā)生不良反應(yīng)。胃腸反應(yīng)最常見。包括惡心、嘔吐等，有肝功能異常的報(bào)道，包括GOT增高。神經(jīng)系統(tǒng)為第二位常見不良反應(yīng)。包括頭暈、震顫(最先出現(xiàn)手細(xì)顫)、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、嗜睡、昏迷及驚厥、復(fù)視、視物模糊、精神失常、失眠。竇性心動(dòng)過緩及竇性停博一般較少發(fā)生。偶見胸痛，促心律失常作用如室性心動(dòng)過速，低血壓及心力衰竭加劇。治療包括停藥、用阿托品、升壓藥、起搏器等。過敏反應(yīng)主要為皮疹。極個(gè)別有白細(xì)胞及血小板減少。美西律的治療指數(shù)低，有效血藥濃度為0.5～2μg/mL，中毒血藥濃度與有效血藥濃度相近，超過2μg/mL則不良反應(yīng)明顯增加,故應(yīng)按需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。少數(shù)患者在有效血藥濃度時(shí)即可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)美西律致超敏反應(yīng)綜合征[1]及美西律致超敏反應(yīng)綜合征表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎[2]等的案例報(bào)道。藥物超敏反應(yīng)綜合征[3]是一種以急性廣泛的皮損，伴發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、多臟器受累(肝炎、腎炎、肺炎)、嗜酸性粒細(xì)胞增多及單核細(xì)胞增多等血液學(xué)異常為特征的嚴(yán)重全身性藥物反應(yīng)。皮損初發(fā)多為斑丘疹或多形性紅斑，更為嚴(yán)重者表現(xiàn)為伴面部水腫的剝脫性皮炎，Stevens-Johnson綜合征(SJS)、中毒性表皮壞死松解癥。通常在服用原因藥物之后2～6周(平均3周)發(fā)病。其癥狀于停用原因藥物之后仍持續(xù)發(fā)展并轉(zhuǎn)為遷延化，往往經(jīng)過1個(gè)月以上緩解。

4 小結(jié)

該案例中，臨床藥師參與臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)過程當(dāng)中的三大關(guān)鍵環(huán)節(jié)：個(gè)體化治療方案的制定、不良反應(yīng)的監(jiān)測及用藥監(jiān)護(hù)，積極配合醫(yī)生，從藥學(xué)人員的角度分析用藥問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，避免造成更嚴(yán)重的不良后果，充分體現(xiàn)了臨床藥師的作用與價(jià)值。在今后參與臨床工作過程中，應(yīng)對(duì)于高齡、高敏、肝腎功降低、合用藥物較多等特殊人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，警惕藥物不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)避免。

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