前房維持器和黏彈劑在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中應用對角膜內(nèi)皮細胞的早期影響

左慧懿 梁皓 羅霄 楊釗 何劍 譚少健

前房維持器和黏彈劑在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中應用對角膜內(nèi)皮細胞的早期影響

左慧懿 梁皓 羅霄 楊釗 何劍 譚少健

白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)；前房維持器；角膜內(nèi)皮細胞

目的對比前房維持器和黏彈劑在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中應用對術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞的早期影響。方法將年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者50眼隨機分成兩組，A組25眼采用前房維持器下超聲乳化，B組25眼為對照組，行黏彈劑維持前房下超聲乳化。采用非接觸式角膜內(nèi)皮鏡于術(shù)前、術(shù)后1周、1個月對角膜內(nèi)皮細胞進行隨訪觀察，對角膜內(nèi)皮細胞密度及形態(tài)學進行分析。結(jié)果兩組間術(shù)后不同時間角膜內(nèi)皮細胞丟失率：A組術(shù)后1周(24.02±18.38)%、術(shù)后1個月(28.01±16.00)%；B組術(shù)后1周(22.80±21.83)%、術(shù)后1個月(27.84±19.33)%；術(shù)后1周及1個月A、B兩組角膜內(nèi)皮細胞丟失率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.832、0.973)。兩組不同時間角膜內(nèi)皮細胞變異系數(shù)的比較：A組術(shù)后1周(41.39±3.57)%及術(shù)后1個月(37.18±5.89)%均高于術(shù)前(36.80±5.75)%，B組術(shù)后1周(41.64±7.68)%及術(shù)后1個月(38.21±6.67)%均高于術(shù)前(36.92±5.57)%。兩組不同時間中央角膜厚度：A組術(shù)后1周(525.92±39.69)μm及術(shù)后1個月(514.96±37.73)μm 均高于術(shù)前(511.44±34.07)μm，B組術(shù)后1周(520.68±35.80)μm及術(shù)后1個月(504.96±32.28)μm均高于術(shù)前(497.00±30.43)μm。兩組術(shù)后不同時間術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞變異系數(shù)及中央角膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。結(jié)論白內(nèi)障超聲乳化吸出手術(shù)中前房維持器持續(xù)維持前房并未加重角膜內(nèi)皮細胞的損傷，說明白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中使用前房維持器是安全的。

[眼科新進展，2014，34(4)：355-357]

白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)中各種原因會導致角膜內(nèi)皮細胞的丟失，且術(shù)后常見的并發(fā)癥是角膜水腫。在白內(nèi)障手術(shù)中，黏彈劑是用來維持前房和覆蓋角膜內(nèi)皮細胞，能夠有效防護角膜，降低角膜水腫的發(fā)生率[1]。然而有文獻報道，黏彈劑會增加熱損傷[2]，且黏彈劑的殘留會增加術(shù)后眼壓升高以及感染的可能，會導致更多的角膜內(nèi)皮細胞丟失[3]。白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中使用前房維持器(anterior chamber maintainer ,ACM)不僅可以有效地維持前房深度，有利于撕囊且減少黏彈劑的使用，并且經(jīng)ACM灌注可不斷將晶狀體皮質(zhì)、滲出物清除，減輕術(shù)后炎癥反應；也可以維持前房壓力的相對穩(wěn)定，從而減少脈絡膜上腔出血的風險及術(shù)后黃斑囊樣水腫的發(fā)生率，但部分學者認為ACM持續(xù)前房灌注產(chǎn)生的渦流可能會損傷角膜內(nèi)皮細胞[4-6]。本研究旨在通過術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞密度及形態(tài)比較，對比在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中使用ACM和黏彈劑對術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞的早期影響。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2012年12月至2013年5月在我院行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者50眼，按照隨機數(shù)字表法分成兩組。納入標準：年齡50～80歲，均為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，按Emery晶狀體核分級為Ⅱ-Ⅳ級核。排除標準：晶狀體不全脫位、晶狀體脫位；并發(fā)其他眼內(nèi)病變；既往有眼部手術(shù)史及激光手術(shù)史；角膜內(nèi)皮細胞密度低于1500 mm-2；眼壓超過21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；前房深度小于2.25 mm以及充分散瞳后瞳孔直徑小于7.5 mm。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式所有患者分為2組：A組25眼，采用ACM下超聲乳化，即用連接灌注液的ACM維持前房下連續(xù)環(huán)形撕囊及超聲乳化吸出混濁的晶狀體；B組25眼，采用黏彈劑(醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠)維持前房下連續(xù)環(huán)形撕囊及超聲乳化吸出混濁的晶狀體。A組顳下方角膜緣行1.5 mm前房穿刺口，術(shù)中放置ACM，角膜緣10點鐘位行1.2 mm前房穿刺口用于灌注液下撕囊；A、B兩組均常規(guī)2點鐘位1.2 mm角膜側(cè)切口及 1030 鐘位3.0 mm透明角膜切口。術(shù)中使用Infiniti超聲乳化儀ozil針頭囊袋內(nèi)超乳劈核技術(shù)完成晶狀體吸出。兩組前房及囊袋內(nèi)均注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入折疊型非球面人工晶狀體。形成前房，切口達水密狀態(tài)。手術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成。手術(shù)過程均順利，術(shù)中及術(shù)后1個月內(nèi)隨訪均無嚴重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)畢記錄手術(shù)時間、超聲乳化能量以及超聲乳化時間。

1.2.2角膜內(nèi)皮細胞觀察方法應用Topcon SP3000P非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡，對術(shù)前、術(shù)后1周及1個月的角膜內(nèi)皮細胞進行密度及形態(tài)學觀察。

2 結(jié)果

2.1一般結(jié)果2組術(shù)前及術(shù)中的一般資料見表1，A組25眼中Ⅱ級核3眼、Ⅲ級核10眼、Ⅳ級核12眼，B組25眼中Ⅱ級核4眼、Ⅲ級核12眼、Ⅳ級核9眼；兩組患者術(shù)前年齡、視力、核硬度、角膜內(nèi)皮細胞密度、中央角膜厚度以及術(shù)中超聲乳化時間、能量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of general information of patients between two groups

2.2視力A、B兩組患者術(shù)后1周裸眼視力分別為 0.73±0.32和0.66±0.23，術(shù)后1個月分別為 0.76±0.31和0.69±0.25，兩組術(shù)后裸眼視力比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，均高于術(shù)前。

2.3角膜內(nèi)皮細胞密度及內(nèi)皮細胞丟失率比較兩組術(shù)后不同時間角膜內(nèi)皮細胞密度及內(nèi)皮細胞丟失率見表2，從表2可知：兩組術(shù)后1周及1個月角膜內(nèi)皮細胞密度均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。兩組之間角膜內(nèi)皮細胞丟失率比較，術(shù)后1周及1個月時差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.832、0.973)。

表2 兩組不同時間角膜內(nèi)皮細胞密度及丟失率比較Table 2 Comparison of corneal endothelial cell density and lose rate in group A and group B

2.4角膜內(nèi)皮細胞變異系數(shù)及中央角膜厚度比較兩組不同時間角膜內(nèi)皮細胞變異系數(shù)及中央角膜厚度比較見表3，從表3可知：兩組術(shù)后1周及1個月角膜內(nèi)皮細胞變異系數(shù)及中央角膜厚度均高于術(shù)前，兩組之間術(shù)前及術(shù)后1周及1個月角膜內(nèi)皮細胞變異系數(shù)及中央角膜厚度的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

表3 兩組不同時間角膜內(nèi)皮細胞變異系數(shù)及中央角膜厚度比較Table 3 Variation coefficient of corneal endothelial cells and central corneal thickness in group A and group B

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化造成的角膜內(nèi)皮細胞損傷是眼科醫(yī)師普遍關(guān)注的一個問題，其中包括患者的年齡、晶狀體核硬度、前房深度、手術(shù)切口位置、超聲乳化時間、超聲乳化能量及人工晶狀體類型等。本研究在方法上適當?shù)乜刂埔陨弦蛩匾詼p少誤差，避免以上因素的差異引起角膜內(nèi)皮細胞的損傷。

白內(nèi)障手術(shù)中使用黏彈劑維持前房可以保護角膜內(nèi)皮細胞及眼內(nèi)正常結(jié)構(gòu)，但是有文獻報道黏彈劑會增加超乳頭對角膜的熱損傷，術(shù)中黏彈劑可從切口溢出以致于無法動態(tài)保持眼壓的穩(wěn)定，且術(shù)后殘留黏彈劑有增加感染的風險[2,7]。然而在手術(shù)中使用ACM可以有效地維持前房深度，盡管切口稍有滲漏，但灌注液在恒定的壓力下及時補充，可以動態(tài)保持前房深度不變；且在超聲乳化過程中ACM的連續(xù)灌注可以減少超乳頭對角膜的熱損傷。值得注意的是，當黏彈劑維持前房時超聲乳化手柄在無灌注情況下自主切口進入眼內(nèi)時，前房極易坍塌，超乳頭極容易碰觸角膜或虹膜，而且超乳頭多次反復進出眼內(nèi)會造成前房淺，使得操作難度加大[8-10]。然而在本研究中，使用ACM持續(xù)前房灌注時超聲乳化過程中有來自于ACM和超乳頭的兩套灌注系統(tǒng)，可以避免超乳頭在無灌注情況下進入眼內(nèi)導致的前房涌動和晶狀體抖動。

Nayak等[3]在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中分別使用ACM持續(xù)前房灌注和黏彈劑維持前房，術(shù)后1個月兩組角膜內(nèi)皮細胞丟失率ACM組7.38%、黏彈劑組 7.47%，差異無顯著性。本研究中術(shù)后1個月兩組角膜內(nèi)皮細胞丟失率ACM組28.01%、黏彈劑組27.84%；差異也無統(tǒng)計學意義，與Nayak等[3]研究結(jié)果相似。但本研究中角膜內(nèi)皮細胞丟失率高于其研究，考慮原因與本研究入選患者晶狀體核硬度多為Ⅲ、Ⅳ級核有關(guān)。晶狀體核硬度分級越高、術(shù)中所使用的超聲乳化能量越大、超聲乳化時間越長，這勢必會引起角膜內(nèi)皮細胞的損傷，術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失越多。

角膜內(nèi)皮細胞變異系數(shù)反映角膜內(nèi)皮細胞面積變異，對角膜內(nèi)皮細胞代謝應激反應比內(nèi)皮細胞密度更為敏感，已被公認為衡量角膜內(nèi)皮損傷的靈敏指標[11]。本研究中，兩組術(shù)后不同時間角膜內(nèi)皮細胞變異系數(shù)均高于術(shù)前，兩組之間術(shù)前及術(shù)后不同時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。說明白內(nèi)障超聲乳化對角膜內(nèi)皮細胞形態(tài)的損害或影響是存在的，但與ACM的使用與否無明顯關(guān)聯(lián)。術(shù)后角膜厚度增加是因為角膜內(nèi)皮屏障功能及泵水功能下降所致，中央角膜厚度的變化直接反映了角膜內(nèi)皮細胞損傷程度[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后中央角膜厚度均高于術(shù)前，但兩組之間術(shù)前與術(shù)后不同時間中央角膜厚度差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，與Nayak等[3]研究結(jié)果相似。手術(shù)過程中物理及化學因素對角膜內(nèi)皮細胞造成的損傷是導致術(shù)后1周兩組中央角膜厚度明顯增加的原因，但術(shù)后1個月時兩組中央角膜厚度基本恢復到術(shù)前狀態(tài)。

由本研究可知，在年齡、超聲乳化時間、超聲乳化能量以及核硬度等影響因素基本一致的情況下，白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中分別使用ACM和黏彈劑維持前房，從術(shù)后早期角膜內(nèi)皮細胞密度及形態(tài)變化上觀察，兩者均無明顯差異。但有研究表明，白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)后3個月角膜內(nèi)皮細胞基本穩(wěn)定[12]，無明顯下降趨勢，故我們需要增加術(shù)后隨訪時間，了解術(shù)后穩(wěn)定狀態(tài)時角膜內(nèi)皮細胞的損傷情況。綜上所述，撕囊及超聲乳化過程中不使用黏彈劑并沒有造成術(shù)后明顯的角膜水腫，然而ACM在穩(wěn)定前房及減少因前房坍塌引起的并發(fā)癥中具有明顯的優(yōu)勢。

1 郭照洪，王宏，宋愛平，文澤，侯祺，解柳.超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入治療超高度軸性近視白內(nèi)障患者的臨床療效[J].眼科新進展,2013,33(1):83-84,87.

2 Floyd M,Valentine J,Coombs J,Olson RJ.Effect of incisional friction and ophthalmic viscosurgical devices on the heat generation of ultrasound during cataract surgery[J].JCataractRefractSurg,2006,32(7):1222-1226.

3 Nayak BK,Jain EK.Comparison of corneal endothelial cell loss during phacoemulsification using continuous anterior chamber infusion versus those using ophthalmic viscosurgical device: randomized controlled trial[J].IndianJOphthalmol,2009,57(2):99-103.

4 李民堅,梁勇,譚少健,黃明漢,梁皓.前房維持器在小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)中的應用[J].廣西醫(yī)學,2004,26(10):1459-1460.

5 Blumenthal M,Grinbaum A,Assia EI.Preventing expulsive hemorrhage using an anterior chamber maintainer to eliminate hypotony[J].JCataractRefractSurg,1997,23(4):476-479.

6 Milla E,Verges C,Cipres M.Corneal endothelium evaluation after phacoemulsification with continuous anterior chamber infusion[J].Cornea,2005,24(3):278-282.

7 Tognetto D,Cecchini P,Ravalico G.Survey of ophthalmic viscosurgical devices[J].CurrOpinOphthalmol,2004,15(1):29-32.

8 Blumenthal M,Assia EI,Chen V,Avni I.Using an anterior chamber maintainer to control intraocular pressure during phacoemulsification[J].JCataractRefractSurg,1994,20(1):93-96.

9 文豐,譚少健.前房維持器的臨床應用[J].西部醫(yī)學,2006,18(3):366-368.

10 梁皓,譚少健,潘春暉.前房維持器在各種白內(nèi)障手術(shù)中的應用[J].醫(yī)學文選,2005,24(1):17-18.

11 趙懇.白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)對糖尿病患者角膜內(nèi)皮細胞形態(tài)與功能的影響[J].眼科新進展，2013，33(4):373-376.

12 Lundberg B,Jonsson M,Behndig A.Postoperative corneal swelling correlates strongly to corneal endothelial cell loss after phacoemulsification cataract surgery[J].AmJOphthalmol,2005,139(6):1035-1041.

date：Oct 18,2013

Effects of disintegrin Echistatin on transdifferentiation and collagen synthesis of lensepithelial cells in posterior capsular opacification models of diabetic rabbits

ZUO Hui-Yi, LIANG Hao, LUO Xiao, YANG Zhao, HE Jian, TAN Shao-Jian

phacoemulsification; anterior chamber maintainer; corneal endothelial cell

Objective To evaluate the early effects of anterior chamber maintainer and ophthalmic viscoelastic agent in phacoemulsification on the postoperative corneal endothelial cells.Methods Fifty eyes of age related cataract underwent phacoemulsification were included. Patients were randomly allocated into two groups of 25 eyes each. Cataract surgery was performed by phacoemulsification with anterior chamber maintainer in group A, and phacoemulsification was performed using ophthalmic viscoelastic agent in group B. The changes of corneal endothelial cell density and morphology were observed preoperatively and postoperatively at 1 week and 1 month.Results The lose rate of corneal endothelial cells in group A at postoperative 1 week and 1 month were (24.02±18.38)% and (28.01±16.00)%, respectively, which in group B were (22.80±21.83)% and (27.84±19.33)%, respectively, there was no statistical difference between two groups (P=0.832, 0.973). In group A, variation coefficient of corneal endothelial cell at postoperative 1 week and 1 month were(41.39±3.57)% and(37.18±5.89)%, they were all higher than that before operation(36.8±5.75)%,and the central corneal thickness at postoperative 1 week and 1 month were(525.92±39.69)μm and(514.96±37.73)μm, they were all higher than that before operation(511.44±34.07)μm. In group B, variation coefficient of corneal endothelial cell at postoperative 1 week and 1 month were(41.64±7.68)% and(38.21±6.67)%, they were all higher than that before operation(36.92±5.57)%; The central corneal thickness at postoperative 1 week and 1 month were(520.68±35.80)μm and(504.96±32.28)μm, they were all higher than that before operation(497.00±30.43)μm. There was no statistical difference in variation coefficient and central corneal thickness between two groups (allP>0.05).Conclusion The anterior chamber maintainer during phacoemulsification does not increase the corneal endothelial damage, so phacoemulsification with anterior chamber maintainer is safe.

左慧懿，女，1990年1月出生，在讀碩士研究生。研究方向：白內(nèi)障基礎(chǔ)及臨床研究、近視激光治療。聯(lián)系電話：13481106524；E-mail: zuohuiyi@163.com

AboutZUOHui-Yi：Female,born in January,1990.Postgraduate student.Tel:13481106524;E-mail: zuohuiyi@163.com

2013-10-18

530021 廣西壯族自治區(qū)南寧市，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科

譚少健， E-mail：shaojiantan@163.com

左慧懿,梁皓,羅霄,楊釗,何劍,譚少健.前房維持器和黏彈劑在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中應用對角膜內(nèi)皮細胞的早期影響[J].眼科新進展,2014,34(4):355-357.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0096

修回日期：2013-12-03

本文編輯：方紅玲

Accepteddate:Dec 3,2013

From theEyeCentre,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,GuangxiZhuangAutonomousRegion,China

Responsibleauthor:TAN Shao-Jian,E-mail:shaojiantan@163.com

[RecAdvOphthalmol，2014，34(4):355-357]