持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在自閉性腸造口患者健康教育中的應(yīng)用

汪 欣，鐘紫鳳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)已經(jīng)由惡性腫瘤的第6位上升到第4位，并且低位直腸癌占多數(shù)［1］。據(jù)報(bào)道，低位吻合后吻合口漏的發(fā)生率約3%～21%［2］。自閉性回腸插管造口術(shù)有利于保護(hù)吻合口，既能達(dá)到完全臨時(shí)性糞便轉(zhuǎn)流，又避免了常規(guī)回腸造口所帶來(lái)的造口并發(fā)癥和2次造口回納手術(shù)。面對(duì)新的手術(shù)方式，若仍采用傳統(tǒng)的健康教育，由于教育內(nèi)容及方式缺乏針對(duì)性，可影響患者的預(yù)后。為了提高健康教育的效果，結(jié)合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求，2012年2月至8月，本院肛腸外科對(duì)自閉性回腸插管造口術(shù)患者的健康教育進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI），取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 2011年6月至12月為實(shí)施CQI前，收治直腸癌根治術(shù)＋自閉性回腸插管造口術(shù)患者52例，男33例，女19例；年齡43～81歲，平均（64.9±8.4）歲；文化程度：高中7 例，初中18例，≤小 學(xué)27 例。2012年2月 至8月 為 實(shí) 施CQI后，收治直腸癌根治術(shù)＋自閉性回腸插管造口術(shù)患者56 例，男36 例，女20 例；年齡34～83歲，平均（63.9±8.7）歲；文化程度：大專(zhuān)1例，高中6例，初中19例，≤小學(xué)30例。兩組患者均為低位直腸癌，手術(shù)保留肛門(mén)括約肌，兩組患者年齡、性別、文化程度等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 CQI方法

1.2.1 成立健康教育CQI小組 護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士為組員。目的是為了提高護(hù)士對(duì)自閉性回腸插管造口患者健康教育的執(zhí)行率和有效率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

1.2.2 查找問(wèn)題及原因分析 回顧2011年6月至12月52例行自閉性回腸插管造口術(shù)患者的資料和對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的考核，發(fā)現(xiàn)主要存在以下問(wèn)題。

1.2.2.1 護(hù)士相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)掌握不全面 對(duì)護(hù)士考核顯示，科內(nèi)40%護(hù)士相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)掌握不全面，導(dǎo)致健康教育實(shí)施率低，僅為87.5%。主要原因：科內(nèi)未對(duì)護(hù)士組織相關(guān)手術(shù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)的意識(shí)不強(qiáng)，致相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)缺乏；業(yè)務(wù)知識(shí)的薄弱使部分護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行健康教育過(guò)程中缺乏自信，從而缺乏主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育的意識(shí)，加之部分護(hù)士溝通能力欠缺，導(dǎo)致健康教育實(shí)施率降低。

1.2.2.2 患者造口疼痛發(fā)生率較高 52例行自閉性回腸插管造口術(shù)患者中，有22例出現(xiàn)造口疼痛，造口疼痛發(fā)生率高達(dá)42.3%。主要原因：護(hù)士更換造口袋操作不熟練，未有效指導(dǎo)家屬更換造口袋；醫(yī)生在術(shù)中將插管由腹壁穿出后需用一長(zhǎng)約4cm 的硅膠管側(cè)面剪孔后緊貼腹壁套在插管外，防止插管滑出，這加大了造口袋更換的難度，導(dǎo)致患者造口疼痛；將插管套入造口袋內(nèi)后需將皮管兩端頂入底盤(pán)，牽拉過(guò)程中易使患者疼痛加劇；部分護(hù)士為方便更換將造口袋洞口剪大，造成管腔周?chē)つw暴露在外，回腸造口內(nèi)排出的糞便稀薄，容易使糞便滲漏導(dǎo)致刺激性皮炎［3］；更換造口袋時(shí)常規(guī)將去除粘紙的底盤(pán)直接貼到患者皮膚上，在把皮管頂入的過(guò)程中造成底盤(pán)與皮膚反復(fù)撕貼，使患者疼痛。

1.2.2.3 患者堵管發(fā)生率較高 52例自閉性回腸插管造口術(shù)患者中，有10例發(fā)生管道堵塞，堵管發(fā)生率19.2%。患者造口插管的直徑在1cm 左右，未拔管前糞便經(jīng)插管排出，如果飲食不當(dāng)，進(jìn)食含纖維多的食物容易導(dǎo)致管道堵塞。主要原因：護(hù)士在術(shù)后飲食宣教中未根據(jù)該手術(shù)的特點(diǎn)對(duì)此進(jìn)行重點(diǎn)講解，導(dǎo)致患者和家屬?zèng)]有引起足夠重視，飲食不當(dāng)造成堵管發(fā)生。

1.2.3 制定預(yù)期目標(biāo) 通過(guò)CQI，要求護(hù)士對(duì)自閉性回腸插管造口手術(shù)相關(guān)知識(shí)的掌握率達(dá)100%；提高護(hù)士對(duì)患者及家屬健康教育的指導(dǎo)能力，能正確、主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，要求患者滿(mǎn)意度＞95%。

1.2.4 制定改進(jìn)措施

1.2.4.1 提高護(hù)士的專(zhuān)科業(yè)務(wù)水平 科內(nèi)組織護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，特別是新入科護(hù)士，同時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)考核和造口護(hù)理操作考核，以提高護(hù)士的專(zhuān)科業(yè)務(wù)水平。

1.2.4.2 制定和完善健康教育內(nèi)容及教育方式 組織護(hù)士學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，把健康教育真正落實(shí)到工作中。CQI小組根據(jù)自閉性回腸插管造口術(shù)的特點(diǎn)重新制定健康教育內(nèi)容，尤為飲食指導(dǎo)，更細(xì)化具體、有針對(duì)性。對(duì)每例患者，責(zé)任護(hù)士在口頭宣教的基礎(chǔ)上增加書(shū)面宣教，讓患者及家屬更理解教育內(nèi)容并正確執(zhí)行；通過(guò)櫥窗板報(bào)、宣傳資料及相關(guān)圖片等加深患者對(duì)教育內(nèi)容的理解。

1.2.4.3 改進(jìn)造口袋更換方法 由于插管造口患者更換造口袋的難度及所需時(shí)間遠(yuǎn)大于普通腸造口，經(jīng)CQI小組討論后改進(jìn)了造口袋更換的方法。更換造口袋時(shí)，把底盤(pán)完整的粘紙撕分成數(shù)片，仍粘在底盤(pán)上，避免更換過(guò)程中底盤(pán)與皮膚反復(fù)撕貼；修剪底盤(pán)內(nèi)孔至能套入造口插管，然后將皮管一端穿過(guò)造口袋的內(nèi)孔，再套入皮管另一端。改進(jìn)后的方法不僅提高了護(hù)士的工作效率，家屬也容易掌握，而且減少了患者的痛苦。

1.3 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)預(yù)期目標(biāo)，評(píng)價(jià)CQI后提高護(hù)士健康教育相關(guān)知識(shí)掌握率、健康教育實(shí)施率和降低患者造口疼痛發(fā)生率、堵管發(fā)生率方面的效果。在實(shí)施CQI后對(duì)56例患者進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)30名護(hù)士進(jìn)行考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用配對(duì)x2檢驗(yàn)和描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施CQI前后患者造口疼痛及堵管發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施CQI前后患者疼痛及堵管發(fā)生率比較（例）

2.2 實(shí)施CQI前后護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握度、健康教育實(shí)施率及患者滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施CQI前后護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握度、健康教育實(shí)施率及患者滿(mǎn)意度比較（%）

3 體 會(huì)

自本科開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作以來(lái)，緊緊圍繞“改革護(hù)理模式，履行護(hù)理職責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高護(hù)理水平”的工作宗旨，為患者提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，其中落實(shí)患者的健康教育、做精專(zhuān)科護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，也是整體護(hù)理的重要組成部分。CQI是一種通過(guò)全面質(zhì)量管理發(fā)展起來(lái)更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論［4］，使護(hù)理管理工作更科學(xué)化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化［5］。有效的健康教育對(duì)患者的功能恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥起著重要的作用［6］。通過(guò)對(duì)護(hù)士的健康教育進(jìn)行CQI，使護(hù)士能更積極主動(dòng)地對(duì)患者進(jìn)行健康教育；在查找問(wèn)題的基礎(chǔ)上，首先組織護(hù)士學(xué)習(xí)，從提高護(hù)士專(zhuān)科業(yè)務(wù)水平著手，增強(qiáng)了護(hù)士進(jìn)行健康教育的自信心；由于完善了健康教育內(nèi)容及方式，使健康教育質(zhì)量有效提高，提升了患者對(duì)治療及護(hù)理工作的依從性，為全面提高護(hù)理質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)；護(hù)士工作態(tài)度的轉(zhuǎn)變也使患者對(duì)護(hù)士的信任感增加，護(hù)患雙方溝通交流更順暢，從而促進(jìn)護(hù)患和諧，提高了患者對(duì)護(hù)士的滿(mǎn)意度。表1顯示，實(shí)施CQI后患者造口疼痛及堵管發(fā)生率明顯減少，說(shuō)明對(duì)自閉性腸造口患者的健康教育進(jìn)行CQI，能夠減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度，促進(jìn)患者早日康復(fù)；表2顯示，護(hù)士對(duì)自閉性腸造口相關(guān)知識(shí)掌握程度由60.0%升至97.0%，健康教育實(shí)施率由87.5%升至98.0%，患者對(duì)護(hù)士的滿(mǎn)意度由80.0%升至97.0%。

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