癲癇持續(xù)狀態(tài)47例臨床護(hù)理路徑變異的因素及對(duì)策

葉小云，姚梅琪，湯巧敏

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

2009年，衛(wèi)生部推出臨床護(hù)理路徑以來(lái)，全國(guó)各地開(kāi)始了臨床護(hù)理路徑實(shí)踐。臨床護(hù)理路徑的變異是指患者在接受診療護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)偏離路徑程序或在沿著臨床護(hù)理路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象［1］。根據(jù)變異來(lái)源不同，變異可分為與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的變異、與系統(tǒng)相關(guān)的變異、與患者相關(guān)及疾病轉(zhuǎn)歸的變異，并有正性變異和負(fù)性變異之分［2］。2011年7月至2013年6月，本院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)91例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者按臨床護(hù)理路徑護(hù)理，其中47 例發(fā)生變異而退出臨床護(hù)理路徑。筆者回顧性分析47例患者的臨床護(hù)理路徑變異因素，并提出對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

納入符合臨床護(hù)理路徑變異定義［1－3］的患者47例，男37例，女10例；年齡18～46歲，平均年齡（31.1±8.1）歲；驚厥型42例，非驚厥型5例。

2 變異因素分析

按2010年衛(wèi)生部臨床路徑試行方案中關(guān)于變異來(lái)源和因素的四分類標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)院系統(tǒng)因素、醫(yī)護(hù)人員因素、患者主觀因素、患者疾病因素，由課題組設(shè)計(jì)檢查表，檢查表的內(nèi)容包括患者姓名、入院時(shí)間、出院時(shí)間、變異時(shí)間、變異名稱、變異的主要原因、變異性質(zhì)（正性／負(fù)性）等。將入組病例填于檢查表中，所獲相關(guān)數(shù)據(jù)作描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 變異性質(zhì) 47 例資料中，正性變異3 例（6.38%），包括提前安排檢查、患者要求提前出院；負(fù)性變異44例（93.61%），包括醫(yī)務(wù)人員檢查管理不到位、交流溝通不暢、患者的疾病并發(fā)癥需要會(huì)診處理、患者不配合治療護(hù)理等導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)或改變治療方法。

2.2 變異來(lái)源 47 例變異資料中，患者本身因素28例（59.57%）、醫(yī)務(wù)人員因素13例（27.66%）、醫(yī)院系統(tǒng)因素6例（12.77%）。

2.3 變異原因 見(jiàn)表1。

表1 47例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者臨床護(hù)理路徑變異的原因

2.4 癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床護(hù)理路徑變異的分析

2.4.1 與患者相關(guān)的負(fù)性變異 本資料顯示，與患者相關(guān)的負(fù)性變異有25例（53.19%），包括患者疾病變化所致的變異和主觀原因所致的變異。本病起病較急，導(dǎo)致患者、家屬?zèng)]有充分的住院準(zhǔn)備，本組2例因患者、家屬開(kāi)始時(shí)拒絕住院治療而推遲入院。另外文獻(xiàn)認(rèn)為，癲癇持續(xù)狀態(tài)病因復(fù)雜，持續(xù)的癲癇發(fā)作不僅引起腦神經(jīng)元死亡，而且還可引起感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、呼吸循環(huán)衰竭、肝腎功能衰竭及意識(shí)、行為的改變和治療依從性下降等問(wèn)題，因而存在許多不確定的因素影響病情。本組6例患者出現(xiàn)高血鉀、高血糖、尿素氮增高、心律失常等問(wèn)題需請(qǐng)內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科及感染科會(huì)診，5例出現(xiàn)并發(fā)癥需處理，要求增加檢查2例，未作部分檢查1例，不配合治療護(hù)理1例，認(rèn)為病情未完全恢復(fù)推遲出院2例，由此導(dǎo)致未能按正常路徑治療和護(hù)理。

2.4.2 與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的負(fù)性變異 醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)水平、工作態(tài)度、溝通技巧等可使臨床護(hù)理路徑產(chǎn)生變異。本組13例變異來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員，其中主要是護(hù)患溝通不良和檢查管理不到位。由于本院主要收治外地轉(zhuǎn)入的疑難重癥患者，部分患者聽(tīng)不懂普通話，因此在語(yǔ)言溝通上存在一定困難，導(dǎo)致延誤診療而發(fā)生變異；在健康教育中，責(zé)任護(hù)士不會(huì)使用方言，使患者及家屬對(duì)健康教育內(nèi)容一知半解，引起臨床路徑的偏差產(chǎn)生變異。本組1例變異因醫(yī)生未及時(shí)開(kāi)具檢查單而發(fā)生，雖然屬于偶然事件，但這與醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度、責(zé)任心仍有關(guān)系。

2.4.3 與醫(yī)院系統(tǒng)有關(guān)的負(fù)性變異 本組6 例（12.77%）的變異原因是由于醫(yī)院系統(tǒng)引起，其中4例是CT 機(jī)器故障導(dǎo)致檢查延遲，2例由于周日未能進(jìn)行腦電圖復(fù)查而延遲。文獻(xiàn)認(rèn)為［3］，此類變異大多是可以避免的。

3 對(duì) 策

3.1 改進(jìn)臨床護(hù)理路徑內(nèi)容 臨床護(hù)理路徑是依據(jù)每日護(hù)理計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)所設(shè)定的住院護(hù)理圖式［4，5］。但其中的“標(biāo)準(zhǔn)”是人為的，受到制定者主觀因素、環(huán)境條件等影響，不可能是盡善盡美的。隨著社會(huì)的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)的發(fā)展、護(hù)理技術(shù)的不斷改進(jìn)，舊路徑會(huì)不適應(yīng)新形勢(shì)，就會(huì)出現(xiàn)變異。及時(shí)、有效的變異分析和處理，無(wú)論對(duì)納入臨床路徑管理的患者還是對(duì)實(shí)施臨床路徑的科室都至關(guān)重要。因此在實(shí)施臨床護(hù)理路徑過(guò)程中，應(yīng)階段性地分析變異，針對(duì)不同變異的原因，結(jié)合實(shí)際采取相應(yīng)的修改。如路徑中患者入院時(shí)備吸引器、氧氣和壓舌板的措施在實(shí)施過(guò)程中對(duì)癲癇患者的急救產(chǎn)生一定影響，予修改為在患者入院前即備好吸引器、氧氣裝置和壓舌板、微泵，以提高搶救成功率；路徑中健康教育效果的評(píng)價(jià)一般在宣教后次日完成，導(dǎo)致1例因未理解而產(chǎn)生變異，予修改為健康教育評(píng)價(jià)在宣教當(dāng)天完成，對(duì)未達(dá)標(biāo)者及時(shí)進(jìn)行再宣教，從而保障臨床路徑的有效性和先進(jìn)性。

3.2 建立完善制度 在實(shí)施臨床護(hù)理路徑的同時(shí)，建立嚴(yán)格的執(zhí)行制度及責(zé)任追究制度，對(duì)于不按照規(guī)定執(zhí)行的個(gè)人或部門(mén)給予相應(yīng)的處罰，以保證各部門(mén)相互協(xié)調(diào)與合作，只有這樣才能保障臨床護(hù)理路徑的有效實(shí)施，減少各種變異情況的發(fā)生。在制度建設(shè)中，還需要在全院范圍內(nèi)建立臨床護(hù)理路徑管理制度，包括路徑的組織管理、成員職責(zé)、路徑實(shí)施流程、變異記錄規(guī)范、變異處理規(guī)范等，監(jiān)督檢查臨床護(hù)理路徑的運(yùn)行狀況，對(duì)于出現(xiàn)的缺陷要及時(shí)糾正，如針對(duì)控制癲癇發(fā)作藥物由配置中心送至病區(qū)路途花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)的原因而導(dǎo)致路徑實(shí)施缺陷，經(jīng)過(guò)討論并與藥劑科溝通，在病區(qū)內(nèi)增加備用藥品“咪唑拉啶注射液”，以確保及時(shí)有效用藥；針對(duì)周日未能進(jìn)行腦電圖檢查導(dǎo)致變異則通過(guò)周日腦電圖室設(shè)立備班人員，需要時(shí)由病區(qū)醫(yī)生電話通知其到醫(yī)院，以及時(shí)完成檢查；制定大型儀器的保養(yǎng)、維修制度，避免因設(shè)備故障而導(dǎo)致變異。

3.3 加強(qiáng)護(hù)患溝通 李亞平［5］提出，29.78%的變異是不可控的，主要和患者的思想觀念、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及疾病的特異性和身體的特異性有關(guān)，這部分變異只能采取一些措施，如做好對(duì)患者的宣教、建立良好的醫(yī)患關(guān)系、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)等，盡量減少變異?；颊唠m然是臨床護(hù)理路徑實(shí)施的最大受益者，但也是臨床護(hù)理路徑實(shí)施的承受者，患者的依從性對(duì)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施有著不可忽視的影響。通過(guò)加強(qiáng)護(hù)患溝通，有效地進(jìn)行健康教育，讓患者理解實(shí)施臨床護(hù)理路徑的目的，積極配合護(hù)理人員，從而使臨床護(hù)理路徑順利實(shí)施。

3.4 提高護(hù)理人員素質(zhì) 強(qiáng)化患者與服務(wù)對(duì)象至上的服務(wù)理念，通過(guò)職業(yè)道德教育提高護(hù)理人員責(zé)任心，不折不扣地按照路徑要求實(shí)施護(hù)理服務(wù)；對(duì)患者關(guān)心、體貼，在尊重患者習(xí)俗的基礎(chǔ)上，設(shè)身處地為患者著想，使患者對(duì)醫(yī)院、對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，愿意配合臨床護(hù)理路徑的實(shí)施。

4 小 結(jié)

癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床護(hù)理路徑變異的因素較多，包括患者因素、醫(yī)務(wù)人員因素、醫(yī)院系統(tǒng)因素。進(jìn)行及時(shí)、有效的變異分析和處理，不斷修改、完善臨床護(hù)理路徑，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］劉鵬珍，陶紅兵，武廣華，等.國(guó)內(nèi)外臨床路徑變異管理的現(xiàn)狀分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（2）：100－104.

［2］徐錫武，張獻(xiàn)文，竇婧婧.臨床路徑變異原因分析［J］.中國(guó)病案，2012，13（6）：40－41.

［3］孫玲紅，孫琦，龔有紅，等.我國(guó)臨床護(hù)理路徑的研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理管理雜志，2008，8（3）：24－25.

［4］陶紅兵，劉鵬珍，柯曉華，等.國(guó)內(nèi)外臨床路徑管理的變異分析差異及啟發(fā)［J］.中國(guó)臨床路徑，2010，1（1）：8－11.

［5］李亞平.臨床路徑中的變異研究［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（11）：859－860.