臨終關(guān)懷的現(xiàn)實意義與實現(xiàn)路徑

摘 要：人口老齡化與死因模式的轉(zhuǎn)變提升了對臨終關(guān)懷的需要。臨終關(guān)懷是病人及其家屬釋放壓力的需要，也是社會發(fā)展與進步的表現(xiàn)。傳統(tǒng)死亡觀念阻礙了中國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展，故急需將死亡教育納入相關(guān)部門的工作計劃，以改變傳統(tǒng)死亡觀念，提高對臨終關(guān)懷作用的認識，推廣臨終關(guān)懷的科學方法，并最終提高臨終關(guān)懷的服務質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：人口老齡化；死因模式轉(zhuǎn)變；臨終關(guān)懷；死亡觀念；死亡教育

中圖分類號：R828.8

文獻標識碼：A 文章編號：1672-1101（2014）02-0043-04

收稿日期：2013-10-28

作者簡介：徐曉紅（1960- ），女，江蘇宜興人，副教授，工程碩士，主要從事高職院校管理工作。

Practical significance and realizing path of hospice care

XU Xiao-Hong

（Nantong Textile Vocational Technology College， Nantong， Jiangsu，226007，China）

Abstract：The aging of population and change of death causes prompt the demand for hospice care， which is a requirement for the patients and their families to release pressure as well as a reflection of social progress. The traditional attitudes have impeded the development of Chinese hospice care， so it is urgent that education on death be incorporated into the working plan of related departments to change traditional ideas about death， improve the understanding of the role that hospice care plays， and promote scientific ways of hospice care for the ultimate goal of enhancing the quality of hospice care service.

Key words：aging of population； change of death causes； hospice care； attitudes towards death； education on death

一、臨終關(guān)懷的內(nèi)容與目標

臨終關(guān)懷又稱“安寧和緩醫(yī)療”、“善終服務”、“安寧療護”、“姑息療法” 。桑德斯博士于1967年在英國首創(chuàng)臨終關(guān)懷院。臨終關(guān)懷是向臨終病人及其家屬提供全面的照料，涉及醫(yī)療、生理、心理、社會等方面。臨終關(guān)懷從人道主義精神出發(fā)，以照護為主替代治療為主，以整體服務的形式提供適度治療，滿足患者及親屬的心理需要。臨終關(guān)懷服務的目的在于使臨終病人的生命得到尊重，癥狀得到減輕，病情得到延緩，生命質(zhì)量得以提高，安寧、舒適地完成人生的最后旅程，從而使患者親屬的身心健康也得到盡可能的維護。臨終關(guān)懷服務包括四個方面：（1）對臨終者進行姑息性治療和護理，使其疼痛得到緩解，癥狀得到控制，增加其舒適感。（2）理解臨終者的情緒，盡最大可能減輕焦慮和抑郁，使其從復雜的心理定勢中解脫出來，坦然接受并面對現(xiàn)實，避免情緒失控和極端行為，安詳走完人生的最后一程。（3）給臨終病人留下安排后事的機會，最后一次履行對社會、家庭的職責，如對親人的希望、個人遺產(chǎn)的分配、債務的處理、器官捐贈等。（4）幫助親屬做好臨終與后事安排，包括臨終照護安排、治療方式、殯葬計劃等。

二、臨終關(guān)懷的現(xiàn)實需要

進入新世紀后，我國人口老齡化程度不斷提高，目前60歲以上人口已經(jīng)達1.78億，占13.3%[1]。黨的十八大報告指出，要積極應對人口老齡化，大力發(fā)展老齡服務事業(yè)和產(chǎn)業(yè)。因此，臨終關(guān)懷的提出適應了我國的現(xiàn)實國情。

（一）臨終關(guān)懷是人口老齡化與死因模式改變的需要

老年人口是一個高發(fā)病率和高死亡率的群體，據(jù)民政部透露，全國失去自理能力的老人有940萬，部分失能老人更是多達1 894萬。另一方面，隨著現(xiàn)代化的發(fā)展，惡性腫瘤已替代呼吸系統(tǒng)疾病成為全國城鄉(xiāng)居民的第一死因[2]。也就是說當前社會的死因模式已經(jīng)從從前的急性病為主發(fā)展為現(xiàn)在的慢性病、難以治愈且痛苦的癌癥為主，這就要求醫(yī)療模式從單純地關(guān)注疾病向注重減輕痛苦、提高生命質(zhì)量方向轉(zhuǎn)變。人口老齡化、癌癥的發(fā)病率及死亡率的提高，使得臨終關(guān)懷的需求日益增強。

（二）臨終關(guān)懷是病人及其親屬釋放壓力的有效途徑

癌癥帶給病人突出的問題是肉體上持續(xù)的痛苦、高額治療費用帶來的經(jīng)濟壓力以及精神上的恐懼。對于患者的親屬，在感情上難以接受即將失去親人的現(xiàn)實的同時，還要承受持續(xù)、不斷增加的經(jīng)濟壓力、工作壓力、精神壓力與社會壓力。有了晚期腫瘤患者的家庭多是不惜傾家蕩產(chǎn)極力搶救，患者艱難存活，全家痛苦煎熬。由于手術(shù)、介入、化療、放療等治療手段的不斷豐富、檢測設備不斷更新，當代社會已經(jīng)不可避免地進入了過度醫(yī)療時代，仿佛一切病痛只有嘗試過所有可能的治療手段，才能證明它的不可逆轉(zhuǎn)性。事實上，對于進入生命晚期的病人來說，太多的治療和檢查已經(jīng)沒有實際救治意義，臨終關(guān)懷才能給他們更大的幫助。曾有美國專家指出，即使越來越多的醫(yī)學界人士意識到對晚期癌癥患者實施化療等療法弊大于利，但仍有相當多的癌癥病人在臨終前接受了毫無意義的治療，最終在十分痛苦的狀態(tài)下離開人世。對晚期癌癥患者來說，過度治療既花錢又痛苦。手術(shù)或化、放療等激烈治療帶來的痛苦可能比癌癥本身更重，甚至可能加速死亡[3]。在這種情況下，臨終關(guān)懷是病人及其親屬的最佳選擇。

（三）臨終關(guān)懷是社會發(fā)展和進步的體現(xiàn)

臨終關(guān)懷不是一種治愈療法，而是一種專注于讓患者在逝世前的幾個星期甚至幾個月的時間內(nèi)減輕疾病癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護理。臨終關(guān)懷修正了過去只關(guān)注疾病本身，忽視對患者精神關(guān)照的做法，也適應了現(xiàn)代社會家庭人口結(jié)構(gòu)的演變。另一方面，將大量的醫(yī)療資源用在無法治愈的病人身上，不僅會增加患者的痛苦，親人的負擔，還浪費了大量的社會衛(wèi)生資源。張朝霞等人對215例惡性腫瘤患者臨終期醫(yī)療費用的調(diào)查結(jié)果表明，惡性腫瘤患者臨終期的醫(yī)療消費十分驚人，給衛(wèi)生資源造成極大的浪費[4]。美國有調(diào)查顯示，在臨終關(guān)懷上花掉1美元，會節(jié)約1.52美元的醫(yī)療保險費用[5]。臨終關(guān)懷體現(xiàn)了人道主義的精神，是患者的需要，是患者親屬的需要，也有利于節(jié)約社會資源，體現(xiàn)了社會的發(fā)展和進步。1992年衛(wèi)生部原部長陳敏章在首屆東西方臨終關(guān)懷國際研討會上曾說：“對臨終病人的照護，不僅體現(xiàn)對人類尊嚴的維護，而且在一定程度上可以減輕家庭和單位的負擔，也是發(fā)展社會生產(chǎn)力的一部分內(nèi)容，是一種有百利而無一害的善舉”。

三、傳統(tǒng)死亡觀念與我國臨終關(guān)懷的發(fā)展

（一）我國臨終關(guān)懷的發(fā)展現(xiàn)狀

中國生命關(guān)懷協(xié)會2008年組織的“中國城市臨終關(guān)懷服務現(xiàn)狀與政策研究”調(diào)查結(jié)果顯示，全國每年大約需要提供臨終關(guān)懷服務的病人超過750萬，臨終關(guān)懷等方面的需求日益增長[6]。中國的臨終關(guān)懷服務最早源于上世紀80年代初期，1988年，天津成立了第一個臨床臨終關(guān)懷研究中心。同年，上海創(chuàng)建了我國第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院。但是經(jīng)過近30年的發(fā)展，我國的臨終關(guān)懷事業(yè)規(guī)模仍然非常有限。目前開設臨終關(guān)懷的醫(yī)療機構(gòu)約有100多家，幾千張床位[7]，臨終關(guān)懷資源十分匱乏，供需矛盾十分突出。英國一家調(diào)查機構(gòu)公布的調(diào)查報告顯示，英國和澳大利亞成為最能獲得“體面的臨終關(guān)懷”的國家，中國排名37位[8]，在40個主要經(jīng)濟體中排名倒數(shù)第四。在西方一些國家，臨終關(guān)懷項目開展得非常普遍，無論是醫(yī)院、老年公寓，還是居家住所，各種形式的臨終關(guān)懷項目隨處可見。如美國，有超過3 200個臨終關(guān)懷機構(gòu)[9]。在一些醫(yī)院，只要有兩位醫(yī)生簽字，證實某位病人患有不治之癥，而且其壽命不會超過6個月，他（她）就有資格住進臨終關(guān)懷醫(yī)院（或者呆在自己的家里），主治醫(yī)生的責任是千方百計地減少病人的痛苦，讓他（她）在生命的最后時刻也能享受人生，最后舒舒服服地、沒有遺憾地走向死亡[10]。

（二）傳統(tǒng)死亡觀念對臨終關(guān)懷發(fā)展的制約

中國在“體面的臨終關(guān)懷”國家中排名如此之低，一個重要的原因是傳統(tǒng)死亡觀念對臨終關(guān)懷的負面影響。上個世紀中葉，一些發(fā)達國家積極開展死亡教育，普及死亡知識，特別是美國，制定了從幼兒園到大學的正規(guī)課程，使死亡教育系統(tǒng)化、規(guī)范化。而中國的死亡教育幾乎處于空白狀態(tài)，使得臨終關(guān)懷理念根本得不到社會的廣泛認可、理解與支持，與現(xiàn)代化的發(fā)展很不適應。鄭曉江指出，中國傳統(tǒng)的死亡觀念有三大特征阻礙科學地認識死亡問題[11]。一是死亡態(tài)度的政治化。無論是官方的意識形態(tài)還是傳統(tǒng)的思想觀念，都在極力倡導盡忠盡節(jié)可以流芳百世，茍且偷生則會遺臭萬年的生死態(tài)度，導致中國人缺乏個體生命神圣的觀念，缺乏對個體生命存亡的深切關(guān)懷。二是死亡的倫理化。歷代賢哲無不鼓勵人們應該且必須為其所屬集團的利益和道德的價值而勇于赴死。個人生死的家庭家族化，使得個人的去世導致親屬的極大悲傷。三是死亡的神秘化。認為死后世界由魂魄、鬼神、陰間、極樂世界等構(gòu)成，是一個無法確知卻又充滿很多可能的世界，致使中國人面對死亡常常產(chǎn)生極大的恐懼和痛苦。

傳統(tǒng)死亡觀念對臨終關(guān)懷的制約主要表現(xiàn)在兩個方面：一是回避死亡問題。盡管死亡隨時都可能發(fā)生，但許多人仍不愿意正視它，因為死亡讓人聯(lián)想到的是一層層地獄，故而害怕死亡，對死亡采取否定、回避的態(tài)度。生與死是人生中的兩件大事，但是，中國人很重視優(yōu)生，卻忌諱死亡問題，對于許多人來說，對死亡的探討仍是一個禁區(qū)。死亡教育基本上是空白，這使得不少人對臨終關(guān)懷缺乏正確的理解和認識。北京地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 77%的中老年人、71%的大學生不知道臨終關(guān)懷。調(diào)查對象中，尤其是中老年人，不愿意接受有關(guān)此類問題的采訪，尤其是晚期癌癥患者[9]。死亡和瀕死在傳統(tǒng)文化中被視為晦氣，但臨終關(guān)懷卻使死亡問題公開化。在現(xiàn)實生活中，許多老人自己可以談論死亡，如果子女談論，就會被扣上“不孝”的帽子，要是他人與老人談論，就被認為是在咒他死。實踐表明，如果在居民區(qū)設立臨終關(guān)懷醫(yī)院會讓許多居民存在心理障礙，甚至有人將臨終關(guān)懷醫(yī)院稱之為“死人醫(yī)院”。臨終關(guān)懷不被認可，也很難擺到桌面上來談。二是傳統(tǒng)孝道觀的誤區(qū)。許多臨終病人家屬不能接受放棄積極治療而選擇臨終關(guān)懷，原因是擔心被指責不盡孝道。甚至連送老人去老年公寓都不肯，認為這是不孝，認為“臨終關(guān)懷就是送終、等死”。有資料表明：對于晚期癌癥患者，親屬的求醫(yī)動機在很大程度上是出于倫理上的考慮。很多患者的家屬心存疑懼，如不把患者治療到服侍到最后一息，不為病人多花一些錢，社會輿論受不了[12]。于是，多數(shù)人在親人病危時要求醫(yī)生盡全力搶救，期待奇跡出現(xiàn)，以人工呼吸機、心臟起搏器、血液透析和鼻飼等需要高額費用的方法來維持朝不保夕的生命，但這種搶救往往是過度的，可能會讓病人已經(jīng)瀕臨衰竭的身體增加數(shù)倍痛苦。還有，薄養(yǎng)厚葬思想下的死亡儀式缺少了死亡的高貴和神圣。各地的葬禮不乏大操大辦，很多死者親屬在儀式上呼天搶地，而剛一吃完飯便開始打麻將，悲痛全無，厚葬儀式僅僅是向外人顯示自己孝道的一種手段。

四、臨終關(guān)懷的實現(xiàn)路徑

（一）開展死亡教育

死亡教育是關(guān)于瀕死或死亡問題的教育，旨在引導人們科學地認識死亡、對待死亡，利用醫(yī)學死亡知識服務于醫(yī)療實踐和社會教育。有關(guān)死亡的知識涉及多種學科，包括哲學、倫理學、社會學、人類學、教育學、醫(yī)學、護理學、生物學、經(jīng)濟學、法律學、心理學等。廣泛宣傳和開展死亡教育、向社會大眾普及科學的死亡知識是促進臨終關(guān)懷事業(yè)的一個重要途徑。正確的死亡觀有助于減輕患者對瀕死、死亡的恐懼，提高臨終生命質(zhì)量，緩解患者家屬的悲痛情緒，提高醫(yī)務人員的服務質(zhì)量，也有助于轉(zhuǎn)變社會大眾對臨終關(guān)懷的錯誤認識，為臨終關(guān)懷的開展創(chuàng)造良好的社會倫理環(huán)境。

對于臨終關(guān)懷而言，開展死亡教育可以通過正規(guī)教育與非正規(guī)教育兩種渠道。從內(nèi)容上看，對死亡的本質(zhì)的認識、死亡的科學知識以及臨終關(guān)懷的科學方法等都應成為死亡教育的內(nèi)容。從教育的主體看，有關(guān)教育部門要擔負起死亡教育的主體責任，而包括宣傳部門、醫(yī)療機構(gòu)、民政部門、老齡工作部門等非教育主體也應在死亡教育中發(fā)揮各自的效用。為了更好地普及死亡教育，相關(guān)部門應將編輯、出版適用于不同人群的（公眾、臨終病人及親屬、及相關(guān)工作人員）的死亡教育的教材與宣傳手冊也納入其工作計劃之中。

（二）革新死亡觀念

改變關(guān)于死亡的封建迷信傳統(tǒng)觀念，樹立科學的死亡觀，正面地看待死亡，將有助于推動臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。首先，死亡不可避免。生與死是人類自然生命歷程的必然組成部分。死亡是生命活動和新陳代謝的終止，是不可抗拒的自然規(guī)律。正確地認識死亡，辯證地看待生與死，將有助于消除人們對死亡的恐懼，緩解面對死亡的焦慮與悲傷。其次，以積極的態(tài)度面對死亡。既然死亡不可避免，那就無需盡一切手段，浪費大量的人力、物力去延長不可挽救的生命，當然也不會提早結(jié)束患者的生命，只是盡可能減輕患者的痛苦，使其有尊嚴地度過生命的最后時光，從容地安排好后事，完滿終結(jié)個人的社會角色。這樣做的結(jié)果是提高了患者臨終期的生命質(zhì)量和生存意義。再次，積極學習應對死亡的科學知識。學習和了解死亡的心理過程以及死亡對人們的心理影響，可為正確處理自我之死或親人之死做好心理上的準備。臨終病人接受死亡即將來臨的現(xiàn)實，有助于其釋放內(nèi)心的沖突和不滿，適時安排后事，盡可能完成未盡愿望，不留遺憾?；趯λ劳龅闹R了解，家屬將聽取醫(yī)務人員的護理意見并與臨終病人協(xié)商，為臨終者創(chuàng)造一個安謐、恬淡、盡可能舒適的環(huán)境，盡可能滿足其各種合理要求，以減輕其悲痛程度。臨終者因而能夠自始至終保持尊嚴，提高生命最后階段的質(zhì)量。醫(yī)護人員能針對面對死亡不同階段的心理特點，采取有效措施，幫助臨終者緩解精神壓力及肉體疼痛，尊嚴、安寧地走向人生終點，幫助喪親者度過最困難的哀傷階段。

（三）創(chuàng)設臨終關(guān)懷機構(gòu)

臨終關(guān)懷的實現(xiàn)除了取決于人們觀念的改變外還依賴于臨終關(guān)懷機構(gòu)的設置。在社會主義市場經(jīng)濟初級階段，我國的醫(yī)療衛(wèi)生福利制度還不很健全的大背景下，這一充滿人道主義關(guān)懷的機構(gòu)如何才能夠突破傳統(tǒng)觀念的束縛，如何應對市場經(jīng)濟的考驗成功地生存發(fā)展下去都是值得思考的問題，政府和社會公益性機構(gòu)都可以在這方面有所作為。上海率先在中國內(nèi)地全面設立“舒緩療護”病區(qū)，在提高癌癥晚期患者生存質(zhì)量的同時，為其帶來充滿人道溫情的“臨終關(guān)懷””。 在努力推進設立“舒緩療護”病區(qū)的同時，上海也積極學習海外經(jīng)驗。28名“舒緩療護”醫(yī)護人員已赴港觀摩“臨終關(guān)懷”。他們參觀了白普理寧養(yǎng)中心、小姐妹安老社等臨終關(guān)懷機構(gòu)，借鑒行之有效的臨終關(guān)懷方法、與患者和家屬的溝通技巧等[13]。這些舉措是對臨終關(guān)懷事業(yè)的有益嘗試。只有創(chuàng)設了足夠的臨終關(guān)懷機構(gòu)，并配備相當規(guī)模的專業(yè)工作人員，臨終關(guān)懷事業(yè)才能真正發(fā)展起來。

參考文獻：

[1] 國家統(tǒng)計局.2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報[R].2011-04-28.

[2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作[R].2009-03-05.

[3] 夏雨.美國專家質(zhì)疑癌癥晚期治療[N].生命時報，2006-06-13（2）.

[4] 張朝霞，廖曉平，安金波，等.臨終關(guān)懷服務中衛(wèi)生資源配置的倫理學思考—215例惡性腫瘤患者臨終期醫(yī)療費用的調(diào)查研究[J].中國醫(yī)學倫理學，1995（4）：26-27.

[5] 徐勤.美國臨終關(guān)懷的發(fā)展及啟示[J].人口學刊，2000（3）：52-54.

[6] 胡念飛.臨終關(guān)懷：理念被誤解制度性建設迫在眉睫[N].南方日報，2011-12-12（5）.

[7] 縹緲孤鴻影.中國的臨終關(guān)懷機構(gòu)狀況[EB/OL].http：//blog.sina.com.cn/s/blog_6e067b760100w722.html.

[8] 環(huán)球網(wǎng).臨終關(guān)懷最佳國家英國第1中國排名第37[EB/OL].http：//world.huanqiu.com/roll/2010-07/961313.html.

[9] 王巧燕. 寧養(yǎng)在中國大陸發(fā)展現(xiàn)狀[EB/OL].http：//sp.ruc.edu.cn，2007-10-09.

[10] 鐘紇.“臨終關(guān)懷”困擾美國人[N].人民日報：華南新聞，2000-10-17（2）.

[11] 鄭曉江.善死與善終（中國人的死亡觀）[M].昆明：云南人民出版社，1999：7.

[12] 丁焱. 臨終關(guān)懷發(fā)展中的倫理問題[EB/OL].http：//www.qnr.cn/med/data/lcyxzk/hlx/201003/391034.html.

[13] 陳靜.上海全面推行“臨終關(guān)懷” 欲實現(xiàn)“生死兩相安”[EB/OL].http：//www.chinanews.com/sh/2013/01-10/4478184.shtml

[責任編輯：范 君]