肩背部彈力纖維瘤的64排螺旋CT診斷

首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院(北京 101149)

姚 劍 彭如臣

肩背部彈力纖維瘤的64排螺旋CT診斷

首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院(北京 101149)

姚 劍 彭如臣

目的 分析肩背部彈力纖維瘤的64排螺旋CT影像表現(xiàn)對臨床診斷的價(jià)值。方法 回顧性分析2008-2012年間我院診治的11例肩背部彈力纖維瘤患者的64排螺旋CT及普通螺旋CT影像表現(xiàn)，總結(jié)特征，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析。結(jié)果 螺旋CT平掃顯示，11例肩背部彈力纖維瘤病例中，雙側(cè)發(fā)病7例（63.6%），單側(cè)發(fā)病4例（36.4%），均表現(xiàn)為肩胛下角內(nèi)側(cè)前鋸肌、背闊肌及菱形肌深層與背側(cè)胸廓筋膜間規(guī)則實(shí)性腫物；腫物依大小差異分別呈盤形、扁丘形，以寬基底弧面狀附著于胸廓筋膜，凸面朝向體外，相鄰肌肉，周圍脂肪間隙清晰；采用64排螺旋CT掃描的10例病例16處病灶均具有腫物密度不均勻，但密度差異有規(guī)律，主體呈等肌肉密度，內(nèi)間雜條紋樣的脂肪密度區(qū)域的特點(diǎn)；采用普通螺旋CT掃描的一例病例雙側(cè)病灶均未見明確清晰的脂性條紋征。結(jié)論 肩背部彈力纖維瘤的64排螺旋CT掃描具有典型的影像學(xué)特征，典型患者結(jié)合臨床表現(xiàn)可做出明確診斷，為患者的治療提供準(zhǔn)確可靠的依據(jù)。

肩背部彈力纖維瘤；64排螺旋CT；影像檢查

肩背部彈力纖維瘤是一種罕見的發(fā)生于肩胛下角附近軟組織中的良性腫瘤性病變，由Jarvi和Saren首先報(bào)道并命名[1]，具有典型的良性增生性腫物的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，發(fā)生部位也具有代表性。近年來，隨著影像檢查設(shè)備的不斷更新和普及，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肩背部彈力纖維瘤病例數(shù)量有所增加。尤其是64排螺旋CT因其高密度分辨率的特點(diǎn)，能夠清楚地顯示病變的形態(tài)學(xué)特征[2]，可以為臨床的診治提供準(zhǔn)確可靠的影像學(xué)證據(jù)。但是，目前國內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)多從病理學(xué)角度報(bào)道分析[3]，從影像學(xué)角度關(guān)注的相對較少，尚無64排螺旋CT掃描影像學(xué)特點(diǎn)的報(bào)道。本文收集我院2008～2012年間診治的彈力纖維瘤患者11例，結(jié)合完整的CT影像和臨床資料，同時(shí)參考分析同期國內(nèi)文獻(xiàn)，探討肩背部彈力纖維瘤的64排螺旋CT影像表現(xiàn)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 收集2008年～2012年間本院收治的11例肩背部彈力纖維瘤患者，查閱住院病歷獲得病例一般資料、臨床診治資料、手術(shù)記錄、病理學(xué)檢查結(jié)果以及隨訪情況。其中，男性3例，女性8例，男女比例為1/2.67；年齡最小為34歲，最大為67歲，平均51歲。病程1周～2年不等，多因發(fā)現(xiàn)肩胛部無痛性腫物，自感逐漸增大就診，問診偶有酸脹感，與體位有關(guān)，上臂外展時(shí)明顯。查體多無明顯壓痛，活動度不定。10例病例為首發(fā)就診，1例10年前曾有相同位置腫物切除史，病理結(jié)果不詳。8例有務(wù)農(nóng)經(jīng)歷，2例曾從事重體力勞動，1例長期進(jìn)行體育鍛煉。11例病患全部行手術(shù)切除治療，病理結(jié)果均為彈力纖維瘤。目前本病無明確CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，以術(shù)后病理結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 影像學(xué)檢查方法 64排螺旋CT掃描采用日本TOSHIBAAQILIEST 64排螺旋CT，層厚5 m m，螺距為1，標(biāo)準(zhǔn)軸位重建，工作站進(jìn)行2 D矢狀及冠狀重建(multi-planar reconstruction，MPR)；普通CT掃描采用PICKER螺旋CT，層厚7mm，螺距1，軸位重建。

1.3 影像資料分析方法 本組病例采取回顧性分析的方式，結(jié)合文獻(xiàn)資料[1-4]，根據(jù)可能出現(xiàn)的影像征象從以下方面做陽性符合判定，1.是否為肩胛下區(qū)肌深層間隙腫物；2.是否對稱分布；3.是否密度形態(tài)類似肌肉；4.是否含有脂性條紋征；5.是否含有鈣化、出血、壞死；6.是否有侵襲性生長表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

10例病例行64排螺旋CT掃描，即時(shí)報(bào)告將9例報(bào)告為彈力纖維瘤，1例報(bào)告為神經(jīng)纖維瘤可能性大；1例行普通CT掃描，CT報(bào)告為神經(jīng)纖維瘤可能性大。病灶的CT掃描表現(xiàn)為肩胛下角內(nèi)側(cè)前鋸肌、背闊肌及菱形肌深層與背部胸廓筋膜間規(guī)則實(shí)性腫物(如圖1)，大小在5～10cm之間，呈扁丘形或盤形，形態(tài)及密度均與相鄰肌群組織相似，本文暫稱此種影像表現(xiàn)為“余肌征”(即形似額外生長出來的肌肉組織)。腫物以寬基底附著于背部胸廓筋膜側(cè)，外緣銳利，弧形壓迫相鄰肌肉(如圖2)，周圍脂肪間隙清晰。腫物CT值約28～37Hu，內(nèi)部多間雜有條紋樣脂肪密度區(qū)(如圖3)。11例病例中，4例為單側(cè)發(fā)病，7例為雙側(cè)對稱發(fā)病，一側(cè)優(yōu)勢，病灶總數(shù)為18塊，病灶的影像特征如表1。

3 討 論

彈力纖維瘤屬于罕見病，即使在各種檢查技術(shù)飛速發(fā)展的今天，我國報(bào)道的病例仍然較少。本病好發(fā)于肩胛下區(qū)但不局限于此，有文獻(xiàn)報(bào)道在坐骨結(jié)節(jié)、大粗隆、尺骨鷹嘴等處已有發(fā)現(xiàn)[5]，另外結(jié)腸、腹股溝及心臟瓣膜等部位亦有個(gè)案報(bào)道[6]，但本院11例病例18處病灶全部來自肩胛下區(qū)，進(jìn)一步證明了肩胛下區(qū)是彈力纖維瘤發(fā)生的最常見部位，也因此難與本病發(fā)生于其它部位的病灶進(jìn)行特點(diǎn)比較。本病好發(fā)于女性，雙側(cè)多見，平均年齡55～70歲[7]，本院11例病例發(fā)病平均年齡為51歲，稍低于文獻(xiàn)報(bào)道的年齡范圍，考慮與地域差異及生活習(xí)慣等因素有關(guān)，亦不排除發(fā)病年齡呈現(xiàn)低齡化趨勢。本病發(fā)病機(jī)理仍不明確，對病灶的定性是纖維結(jié)締組織的腫瘤，還是機(jī)體反應(yīng)性改變?nèi)源嬖跔幾h。雖然多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是一種類腫瘤樣改變，可能是肩胛骨與胸壁摩擦，應(yīng)力增加，反復(fù)損傷及膠原變性或彈力組織過度增生的結(jié)果[7.8]，但在軟組織腫瘤學(xué)WHO分類中，仍將其歸屬于良性的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞類腫瘤[6]，本院11例病例基本符合以上特點(diǎn)。有國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，觀察50例[9]因其它原因行胸部CT檢查的患者，發(fā)現(xiàn)肩胛下區(qū)可見類似的組織結(jié)構(gòu)，雙側(cè)多見，體積較小，雖未行此診斷，但再一次質(zhì)疑肩胛部彈力纖維瘤是否應(yīng)稱為彈力纖維腫瘤樣增生更為準(zhǔn)確。還有學(xué)者提出本病病因可能與遺傳因素(結(jié)締組織代謝酶缺陷)有關(guān)[10]，此觀點(diǎn)尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。本文對病理成因不做深入討論，旨在通過歸納總結(jié)臨床確診病例的64排CT影像特點(diǎn)，為更多病患的臨床診治工作提供更多依據(jù)和參考。目前已有國外學(xué)者用MRI檢查替代CT引導(dǎo)下穿刺作為術(shù)前確診的方式[4]，但仍無多排螺旋CT的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

圖1 64排螺旋CT平掃顯示左肩胛下角內(nèi)側(cè)前鋸肌、背闊肌及菱形肌深層與背部胸廓筋膜間規(guī)則實(shí)性腫物，圖中箭頭所示；圖2 64排螺旋CT平掃顯示腫物基底在背部胸廓筋膜側(cè)，外緣銳利，弧形壓迫相鄰肌肉，圖中箭頭所示；圖3 64排螺旋CT平掃顯示腫物密度不均勻，呈肌肉密度為主，內(nèi)部間隔排列脂肪密度條紋影，圖中箭頭所示；圖4 普通螺旋CT 掃描顯示，雙側(cè)腫物呈肌肉密度，內(nèi)部未見明確清晰的脂性條紋影，圖中箭頭所示。

3.1 影像特征分析 彈力纖維瘤病灶在位置分布上具有特異性，表現(xiàn)在肩胛下角區(qū)沿背肌深層間隙生長，本組病例18處病灶，均位于此位置，64排螺旋CT可以清晰的顯示腫物與周圍組織的關(guān)系，結(jié)合MPR技術(shù)更能在多角度準(zhǔn)確定位病灶位置，為臨床的手術(shù)路徑提供更多信息。病灶以寬基底附著于背部胸廓筋膜側(cè)是本病的另一特征性表現(xiàn)，提示腫瘤的生長方向是由內(nèi)向外生長，部分病灶在術(shù)中發(fā)現(xiàn)與胸廓筋膜粘連緊密，說明其來源可能與胸廓筋膜旁的疏松結(jié)締組織有關(guān)。另外，腫物外界清晰，這說明腫瘤本身與相鄰肌肉組織無關(guān)聯(lián)，對周圍組織結(jié)構(gòu)無破壞，僅有推移、壓迫等征象，這是典型的良性腫物膨脹性生長的特點(diǎn)。病灶內(nèi)部密度雖不均勻，但有規(guī)律性，CT表現(xiàn)為肌肉密度與脂肪密度間隔排列或以肌肉密度為主的腫塊內(nèi)含有條紋樣的脂肪密度區(qū)，形似額外生長的粗大肌肉組織，這與腫瘤的病理組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，彈力纖維瘤在鏡下表現(xiàn)為膠原纖維內(nèi)含有大量異形的彈力纖維，且內(nèi)部間雜有島嶼樣局灶分布的成熟脂肪組織[11]，增生的纖維組織與肌肉在CT影像上密度相近，腫瘤內(nèi)間雜的成熟脂肪組織又與肌筋膜間隙的疏松結(jié)締組織密度相似，因此腫物在形態(tài)、密度的表現(xiàn)上與肌肉組織極相似，但由于腫瘤內(nèi)脂肪組織分布的隨機(jī)性，肉眼所觀察到的脂性條紋影往往不如肌肉筋膜更有規(guī)律，64排螺旋CT具有較高的密度分辨率，可以清晰的顯示病灶內(nèi)部的脂性條紋區(qū)域。本組采用64排CT掃描的10例病例共16處病灶，均可見典型“脂性條紋征”，而1例采用普通螺旋CT掃描的病例，由于圖像分辨率較低，雙側(cè)病灶均未見典型征象。

表1 彈力纖維瘤病例病灶的螺旋CT掃描影像特征

3.2 鑒別診斷 肩背部彈力纖維瘤主要與肩胛下區(qū)發(fā)生的各類軟組織腫瘤相鑒別，本組11例病例有兩例被誤診為神經(jīng)纖維瘤可能性大，其中一例誤診是由于采用普通螺旋CT掃描，圖像分辨率較低，對于顯示病灶的典型特征尤其是脂性條紋征方面，顯示效果較差(如圖4)，給閱片分析帶來很大干擾，且病灶內(nèi)側(cè)端靠近脊柱，在定位上為腫瘤的診斷增加了難度；另一例誤診病例為64排螺旋CT檢查患者，這可能與診斷醫(yī)生對彈力纖維瘤的CT影像特點(diǎn)認(rèn)識不足有關(guān)，因此，總結(jié)彈力纖維瘤影像學(xué)特征，并向基層醫(yī)生進(jìn)行普及宣傳，增加醫(yī)生對該病影像學(xué)特征的認(rèn)識，有助于及時(shí)正確診斷。神經(jīng)纖維瘤主要發(fā)生于神經(jīng)干及末梢分布的區(qū)域，不局限于肩胛下區(qū)，單發(fā)多發(fā)皆可，呈軟組織密度，內(nèi)部可含有鈣化、出血、壞死等改變[12]，臨床上也會出現(xiàn)對應(yīng)末梢神經(jīng)癥狀，一旦掌握彈力纖維瘤的主要影像特征，鑒別并不困難，通過64排螺旋CT檢查可以避免誤診。

于肩胛下區(qū)發(fā)生的其它良性腫瘤，如脂肪瘤、孤立性纖維瘤等，在病灶位置、形態(tài)、密度等方面均有著較大差異，而且由于位置相對表淺，因此臨床鑒別診斷比較容易。惡性腫瘤中，主要應(yīng)與來源于間葉組織的原發(fā)惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤相鑒別，如纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤以及肺轉(zhuǎn)移瘤等；惡性間葉來源腫瘤往往表現(xiàn)為腫瘤邊界不清，密度不均且無規(guī)律，內(nèi)部間雜有壞死、出血等改變，且病程上發(fā)展較快，對周圍組織的侵犯較常見[13]，而轉(zhuǎn)移性腫瘤多能在身體其他部位找到原發(fā)病灶，轉(zhuǎn)移病灶本身也具有明顯的惡性侵襲性改變，如與肌肉分界不清，相鄰骨質(zhì)破壞等。

肩胛部彈力纖維瘤目前有多種影像檢查方式可選擇，三級以上醫(yī)院多采用MRI檢查來對病灶進(jìn)行術(shù)前定性分析，但MRI檢查設(shè)備昂貴，不容易推廣應(yīng)用。超聲檢查方便快捷，但受人為因素的影響較大，診斷準(zhǔn)確率較低[14]，且不能保留完整細(xì)致的影像學(xué)資料。目前，多排螺旋CT的普及率相對較高，尤其是64排螺旋CT對于本病病灶的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)能夠很好展示，易于保留完整的影像資料，且平掃顯示的影像征象具有較高特征性，結(jié)合多平面重組技術(shù)可以多角度更立體的觀察病灶形態(tài)，更有利于與其它惡性腫瘤的鑒別，以及術(shù)前準(zhǔn)確定位，因此64排螺旋CT能為臨床診斷提供較為完整、準(zhǔn)確的影像學(xué)證據(jù)，有利于臨床治療方案的選擇。本組病例受限于病例數(shù)量，尚不足以對典型影像征象進(jìn)行深入的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本文從實(shí)踐與參考文獻(xiàn)中總結(jié)彈力纖維瘤CT診斷影像特征，供影像科醫(yī)生參考。由于彈力纖維瘤病例難于在局部地區(qū)大量收集，在更大范圍內(nèi)收集病例并進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析，從而及早的確立彈力纖維瘤的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)將成為目前相關(guān)研究人員的下一目標(biāo)。

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(本文編輯: 唐潤輝)

Diagnosis of Elastofibroma Dorsi by 64-slice Spiral CT

YAO Jian, PENG Ru-chen． Department of Radiology, the Luhe Teaching Hospital of Capital Medical University, Beijing, 101149

Objective To investigate the diagnosis value of elastofibroma doris by 64-slice Spiral CT．Methods In Luhe hospital from 2008 to 2010, The CT image characteristic of 11 cases of elastofibroma dorsi were reviewed and comprehensively analyzed with literature．Results In 11 cases of elastofibroma dorsi with CT scan, the fibroid tumor of 7 cases (63．6%) occur in double side, 4 cases (36．4%) in single side, and all of the cases showed that the solid masses occurred between latissimus dorsi and thoracic fascia． The masses were shaped as half oval or plate type, and the bottom was on thoracic fascia, the nearby muscle was oppressed by lesions, and the tumors had definite margins surrounded by fat． 16 tumors of 10 cases by 64-slice spiral CT scanning had same histological feature．The mass density was uneven, but the density variation was regular． The mass had the equal density with muscle, and mixed with the fat-density region, bilateral tumors of 1 case by normal spiral CT scanning don't show fat-density region．Conclusion Typical image characteristics of elastofibroma dorsi by 64 line spiral CT scan, with the combination of patients' clinical manifestations, can provide the reliable evidence for the definite diagnosis．

Elastofibroma Dorsi; 64-slice Spiral CT; Image Examination

R445.3；R738.6

A

2014-09-25

D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-5131.2014.08.32

彭如臣