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    自然分娩后胎盤植入的MRI表現(xiàn)

    2014-12-28 08:26:06福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院放射科福建龍巖364000
    中國CT和MRI雜志 2014年8期
    關(guān)鍵詞:狀位軸位肌層

    福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院放射科(福建 龍巖 364000)

    邱菊生 廖雪燕 唐平太 湯瑯瑯 陳金銀 許凱華 林 祺

    胎盤植入是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,自然分娩時(shí)胎盤植入可導(dǎo)致大出血甚至死亡,已往在圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)中占較大比例[1]。隨著診療方法的進(jìn)步,目前大多可采用保守治療而免于切除子宮。胎盤植入的主要檢查手段是超聲。MRI可以多方位、多序列成像,作為補(bǔ)充手段診斷胎盤植入具有較大優(yōu)勢。本研究回顧性分析10例自然分娩后胎盤植入的患者資料,分析其MRI表現(xiàn)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集本院2012年1月至2013年12月自然分娩后臨床擬診胎盤植入并經(jīng)MRI檢查的患者資料,剔除3例(經(jīng)綜合診斷排除胎盤植入2例,產(chǎn)后時(shí)間2月余且資料不完整1例),經(jīng)臨床綜合診斷證實(shí),共10例納入本組,年齡28~40歲(平均34.4歲),9例足月產(chǎn)(孕37+3周至40+2周),1例早產(chǎn)(孕29周),均為自然分娩。產(chǎn)后胎盤胎膜娩出不完整2例,其中予清宮術(shù)1例;產(chǎn)后30分鐘胎盤不能娩出8例,其中手取胎盤失敗4例、手取胎盤不完整后清宮術(shù)3例、鉗刮術(shù)1例。首次分娩5例,第2次分娩4例,第3次分娩1例。流產(chǎn)2~5次各1例,流產(chǎn)1次4例,無流產(chǎn)史1例。MRI檢查時(shí)間為產(chǎn)后當(dāng)天至12天(平均6.0天)。

    1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 3.0T X磁共振掃描儀,體部相控陣線圈。矢狀位T S E序列T 2 W I(T R/TE=2753~3210ms/80ms,層厚4~6mm,間距10%);軸位TSE序列T2WI(TR/TE=2753~3210ms/80ms),軸位TSE序列T2WI脂肪抑制(T2WI-fat saturation,T2WI-FS)(TR/TE=3454ms/80ms),軸位TSE序列T1WI(TR/TE=423ms/10ms),軸位層厚5~10mm,間距10%;矢狀位動態(tài)增強(qiáng)THRIVE序列(TR/TE=4.4ms/2.1ms,層厚4mm,間距-2mm),用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5ml/s速率按0.2mmol/kg體重注入Gd-DTPA,再以相同速率注入0.9%氯化鈉溶液20ml,注射前先平掃(記為0期),注射后15s~20s開始掃描5期(記為1-5期),前4期間隔15s~34s,第5期間隔95s,5期持續(xù)時(shí)間共139s~197s。部分病例輔以冠狀位或斜冠狀位平掃、延遲掃描。

    1.3 圖像分析 由兩名副高及以上的影像科醫(yī)師進(jìn)行診斷分析,測量子宮和胎盤大小,觀察胎盤的位置、形態(tài)、信號強(qiáng)度、強(qiáng)化程度、植入部位及與子宮肌層的關(guān)系。胎盤植入以臨床隨診和病理綜合診斷為標(biāo)準(zhǔn)。胎盤MRI信號強(qiáng)度以同序列的子宮肌層信號強(qiáng)度為參照。強(qiáng)化程度以正常子宮肌層為中等強(qiáng)化,與之對比分為明顯、中度、輕度強(qiáng)化。子宮和胎盤大小測量結(jié)合多方位觀察,取軸位、矢狀位最大層面,記錄為軸位長徑×軸位短徑×矢狀位上下最大徑。測量植入部對側(cè)子宮肌層厚度與植入部側(cè)厚度,比值≥4認(rèn)為植入部子宮肌層明顯變薄,≥2認(rèn)為輕度變薄,<2認(rèn)為無明顯變薄。

    2 結(jié) 果

    2.1 臨床及病理結(jié)果 子宮動脈栓塞治療6例,其中1例加用甲氨碟呤灌注,有2例配合甲氨碟呤靜脈化療。1例入院后7天行清宮術(shù),術(shù)后病理為變性成熟胎盤組織。輸血糾正貧血5例,其它治療包括抗炎、促宮縮等。住院日為6~14天(平均8.8天)。出院后門診診療隨訪直至超聲檢查子宮正常,隨訪時(shí)間為產(chǎn)后40天至4月。1例出院后2月余門診行清宮術(shù),病理為變性壞死的胎盤組織。

    2.2 MRI 表現(xiàn) 除早期檢查的第1例為子宮動脈栓塞后6天檢查外,后9例均為栓塞前檢查。子宮不同程度增大,早產(chǎn)1例約103mm×86mm×130mm,足月產(chǎn)9例最大約165mm×105mm×248mm,最小約142mm×78mm×131mm。胎盤最大約122mm×85mm×110mm,最小約40mm×32mm×26mm。以三徑乘積乘以π/6的數(shù)值將胎盤區(qū)分大小(以150000分界),較大胎盤呈分葉狀5例,橢圓形1例,較小胎盤4例均呈結(jié)節(jié)狀。按該數(shù)值從小到大排序,胎盤/子宮測量比值為0.026~0.352(平均0.145),除第4、5順序(分別為0.081和0.077)外依次遞增。

    平掃胎盤T2WI及T2WI-FS信號不均勻,呈高低混雜信號5例、等高混雜信號1例、等低混雜信號1例、高信號為主3例(圖1、5)。T1WI呈略高、等混雜信號4例、略高、低混雜信號5例、等信號為主1例。在增強(qiáng)前T1WI-FS(THRIVE序列),上述等信號1例未見高信號,其余9例高信號顯示更明顯,7例高信號呈斑片狀、條狀、環(huán)狀,其中范圍較大的2例呈彌漫性或大片狀(圖2、10),2例呈少量散在斑點(diǎn)狀高信號。

    動態(tài)增強(qiáng)后胎盤均見強(qiáng)化,1例早期呈中度強(qiáng)化、后期子宮肌層強(qiáng)化亦較弱,可能與對比劑注射有關(guān),其余9例早期均呈明顯不均勻強(qiáng)化,隨后強(qiáng)化范圍增大,漸趨均勻強(qiáng)化,晚期與子宮肌層強(qiáng)化一致或略高,10例均只有小部分區(qū)域不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化(圖3、4、6-9、11、12)。

    胎盤植入部與子宮肌層界面模糊,10例均顯示,界面寬度與植入范圍有關(guān),部分界面可借由T1WI-FS顯示胎盤高信號而得以辨認(rèn),動態(tài)增強(qiáng)早期因胎盤早于肌層強(qiáng)化亦可辨認(rèn),延遲期肌層強(qiáng)化后與胎盤分界面不能辨認(rèn)。植入部7例位于宮底,其中偏右側(cè)4例,偏右前2例,偏上壁1例;2例位于宮體前壁;1例位于宮底宮體右側(cè)壁。植入部肌層厚度,較大胎盤6例均明顯變薄(圖1、5),較小胎盤明顯變薄1例,輕度變薄3例(圖10-12)。有2例接近或達(dá)到漿膜層(圖1)。

    3 討 論

    胎盤植入是因子宮蛻膜發(fā)育不良或缺如等原因?qū)е绿ケP絨毛植入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤種植。按植入程度可分為3類,胎盤附著在子宮肌層(placenta accreta,粘連性胎盤)、侵入肌層(placenta increta,植入性胎盤)或侵入以至穿透子宮漿膜(placenta percreta,穿透性胎盤)[2]。通常,廣義上的胎盤植入(placenta accreta)可以包含各種類型的胎盤異常種植。

    通常認(rèn)為胎盤植入的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)檢查。但在實(shí)際工作中,隨著介入治療等保守治療的應(yīng)用,大部分患者不需要切除子宮,而在清宮過程中,若胎盤組織碎裂或產(chǎn)后出血能及時(shí)控制,殘留的胎盤就有可能留在子宮中,這些情況下均難以進(jìn)行病理檢查。剖宮產(chǎn)、陰道產(chǎn)后以及手取胎盤時(shí)進(jìn)行臨床診斷更具有現(xiàn)實(shí)意義。本組采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合診斷胎盤植入:①產(chǎn)后30分鐘或促宮縮處理后胎盤不能娩出,手取胎盤困難或手取(鉗夾)胎盤不完整,胎盤剝離面粗糙、出血;②超聲或MRI檢查證實(shí)子宮腔內(nèi)有殘留胎盤組織,有侵入性影像改變,與子宮肌層分界不清;③保守治療后排出的胎盤組織病理檢查證實(shí)為變性壞死或陳舊胎盤組織。

    超聲是胎盤植入的主要檢查手段,MRI相對超聲有更好的軟組織對比度和更大的視野。超聲和MRI對產(chǎn)前診斷胎盤植入均有較好的敏感性[3]。在超聲不能確定的可疑病例,MRI可以提高診斷準(zhǔn)確性[4]。由于產(chǎn)后子宮復(fù)舊導(dǎo)致子宮壁不均勻,胎盤出現(xiàn)皺縮,形態(tài)不規(guī)整,產(chǎn)后診斷胎盤植入較產(chǎn)前困難。目前產(chǎn)后胎盤植入的MRI報(bào)道較少[5]。

    本組為產(chǎn)后病例,與產(chǎn)前MRI檢查不同,因無需考慮胎兒運(yùn)動的影響而未采用屏氣的快速掃描序列[6],由此在子宮底位置較高的病例,上腹部層面出現(xiàn)較多呼吸運(yùn)動偽影而降低了圖像質(zhì)量。有作者認(rèn)為矢狀位T2WI-FS顯示病灶位置及范圍較好[5]。本組矢狀位因主要考慮軟組織分辨率而不常規(guī)采用脂肪抑制,T2WI-FS改在軸位應(yīng)用,顯示植入胎盤的位置及范圍較T2WI、T1WI好。

    產(chǎn)后孕婦體內(nèi)激素水平發(fā)生明顯變化可導(dǎo)致子宮平滑肌收縮擠壓植入胎盤病灶,使植入胎盤組織出血壞死。本組除1例常規(guī)T1WI高信號范圍較明確外,8例胎盤內(nèi)僅見略高信號,因未加作脂肪抑制難以確定出血范圍,以THRIVE動態(tài)增強(qiáng)前的掃描作為替代,9例高信號顯示更明顯,范圍明確。

    由于植入胎盤部分或全部胎盤絨毛植入于子宮肌層內(nèi)并緊密粘連,子宮動脈血供豐富。MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示并區(qū)分明顯強(qiáng)化的胎盤組織和相對弱強(qiáng)化的肌層,有利于胎盤植入的診斷[7]。動脈期與子宮肌層相連的胎盤外表面即可明顯強(qiáng)化,界限清晰,而子宮肌層到后期才強(qiáng)化,可較好地明確植入深度[3]。

    正常胎盤有早期快速強(qiáng)化和延遲明顯強(qiáng)化兩種強(qiáng)化方式,前者為絨毛膜的強(qiáng)化方式,后者為底蛻膜的強(qiáng)化方式,產(chǎn)后正常胎盤殘留具有這兩種強(qiáng)化方式,而胎盤植入導(dǎo)致底蛻膜的缺失則只有早期快速強(qiáng)化一種方式[8,9]。本組9例顯示胎盤早期快速強(qiáng)化,該征象可作為胎盤植入診斷的重要依據(jù)。

    有作者認(rèn)為植入部位子宮輪廓可呈不規(guī)整的局限性外凸的形態(tài)[5],本組未見此征象,可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

    結(jié)合文獻(xiàn)及本組資料,以下MRI征象提示產(chǎn)后胎盤植入:胎盤附著部子宮肌層變薄甚至完全消失;胎盤附著部子宮局限性外凸;胎盤與子宮肌層界面模糊;平掃T1WI(最好是T1WI-FS)胎盤內(nèi)出現(xiàn)高信號;增強(qiáng)早期胎盤快速強(qiáng)化。

    總之,MRI對自然分娩后胎盤植入有較高的診斷價(jià)值,結(jié)合動態(tài)增強(qiáng)能更好地確認(rèn)有無植入并判斷植入程度,為臨床制定治療方案提供診斷依據(jù),是重要的輔助診斷工具。

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