兒童哮喘急性發(fā)作布地奈德+沙丁胺醇及甲潑尼龍療效比較

陳曉銳，趙宏霞

兒童哮喘急性發(fā)作布地奈德+沙丁胺醇及甲潑尼龍療效比較

陳曉銳，趙宏霞

目的 比較兒童哮喘急性發(fā)作時霧化吸入不同起始劑量布地奈德+沙丁胺醇及單獨靜滴甲潑尼龍的臨床效果。方法 選取66例中重度哮喘急性發(fā)作的住院患兒，隨機分成A(n=20)、B(n=22)和C(n=24)3個組，A組給予布地奈德+沙丁胺醇霧化吸入，布地奈德<4歲0.5 mg/次，≥4歲1 mg/次，沙丁胺醇2.5 mg/次，1/8 h，連用3 d后改為1/12 h；B組給予布地奈德+沙丁胺醇霧化吸入，布地奈德不管年齡大小1 mg/次，沙丁胺醇2.5 mg/次，1/8 h，連用3 d后減為布地奈德0.5 mg/次，1/12 h；C組靜滴甲基強的松龍2 mg/kg，1/8 h，喘息緩解后停用，觀察患兒入院后0、8、24、48、72 h臨床癥狀評分,治療后24 h血氣分析,治療前、治療后7 d空腹血糖檢測結果及不良反應。結果 3組均能有效改善哮喘急性發(fā)作癥狀，而B組和C組能更快地改善癥狀，尤其是在最初8 h和24 h，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義，而48 h與72 h 3組間臨床癥狀評分差異無統(tǒng)計學意義，治療后24 h A組與B、C組血氣分析改善情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組和C組血氣分析改善情況差異無統(tǒng)計學意義；空腹血糖A、B組治療前、治療后7 d差異無統(tǒng)計學意義，C組治療前、治療后7 d差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),不良反應發(fā)生率C組最高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 對于中重度哮喘急性發(fā)作的患兒，高起始劑量布地奈德治療能更快地控制癥狀，減少全身激素的使用量，降低全身不良反應，具備較好的安全性。

哮喘；不同劑量；布地奈德；吸入治療；甲基強的松龍；空腹血糖；兒童

近年來，變態(tài)反應性疾病的發(fā)生在全世界不斷增多，特別是哮喘。據(jù)預測，到2025年全世界哮喘人數(shù)將達到4億，它已成為兒童時期常見的慢性氣道炎性疾病[1，2]。哮喘大多是由于患兒接觸變應原、急性呼吸道感染、運動、冷空氣刺激等因素引起的急性呼吸障礙，反復急性發(fā)作會導致肺功能進行性損害，甚至危及生命。如何在哮喘急性發(fā)作時，盡快減輕喘息癥狀、縮短發(fā)作時間是治療的關鍵。關于選擇何種藥物、起始劑量和治療方案，以達到最佳臨床療效，目前仍存在爭議。筆者比較哮喘患兒急性發(fā)作時氧氣驅動霧化吸入不同起始劑量布地奈德和沙丁胺醇，以及單獨靜滴甲潑尼龍的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院兒科2011-01至2012-03住院中重度哮喘急性發(fā)作的66例患兒，其中男34例，女32例，年齡1.6～11.4歲，平均(4.7±2.3)歲。中重度哮喘急性發(fā)作的診斷符合2008-10全國兒科哮喘防治協(xié)作組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》標準[3]。患兒被隨機分成A(n=20)、B(n=22)和C(n=24)三組，都有不同程度的面色蒼白、口周發(fā)紺、呼吸心率加快等表現(xiàn)，入院2周前均無激素或白三烯抗劑使用史。各組間年齡、性別、病情程度比較差異無統(tǒng)計學意義?；純杭覍倬橥庠擁椦芯?。

1.2 方法 患兒在自愿的情況下接受血氣分析檢測，并觀察和記錄患兒的臨床癥狀情況。A組給予布地奈德+沙丁胺醇霧化吸入，布地奈德<4歲0.5 mg/次，≥4歲1 mg/次，沙丁胺醇2.5 mg/次，1/8 h，連用3 d后改為1/12 h；B組給予布地奈德+沙丁胺醇霧化吸入，布地奈德不管年齡大小1 mg/次，沙丁胺醇2.5 mg/次，1/8 h，連用3 d后減為布地奈德0.5 mg/次，1/12 h；C組靜滴甲潑尼龍2 mg/kg，1/8 h，喘息緩解后停用，所有患兒均治療3～7 d，霧化吸入結束后均清水漱口，住院期間根據(jù)患兒情況給予抗感染、止咳、補液、糾正酸堿平衡等對癥治療。

1.3 觀察指標 患兒入院后0、8、24、48、72 h進行臨床癥狀評分[4],治療后24 h抽血行血氣分析,治療前和治療后7 d行空腹血糖檢測，并記錄不良反應。

2 結 果

2.1 臨床癥狀評分 3組均能有效改善哮喘急性發(fā)作癥狀，尤其是在最初8 h和24 h，B組和C組比A組能更快地改善癥狀，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而48 h與72 h 3組間臨床癥狀評分差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 血氣分析 治療后24 h A組與B、C組血氣分析改善情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組和C組血氣分析改善情況差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 兒童哮喘急性發(fā)作時布地奈德+沙丁胺醇及甲潑尼龍治療后臨床癥狀評分的比較 ±s)

注：與A組比較，①P<0.05

表2 兒童哮喘急性發(fā)作布地奈德+沙丁胺醇及甲潑尼龍治療24 h后血氣分析情況 ±s)

注：與A組比較，①P<0.05

2.3 空腹血糖 治療前A、B組患兒空腹血糖與治療后7 d相比差異無統(tǒng)計學意義；治療前C組患兒空腹血糖與治療后7 d相比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表3)。

表3 兒童哮喘急性發(fā)作布地奈德+沙丁胺醇及甲潑尼龍 治療前和治療后7 d平均空腹血糖值比較 (mmol/L；±s)

2.4 隨訪觀察 治療后6個月內患兒哮喘再發(fā)次數(shù)，A組(3.29±1.22)次，B組(2.20±0.79)次，C組(2.46±0.79)次，A組分別與B、C組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B、C組比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.5 不良反應 治療過程中，A組(2例)、B組(3例)并發(fā)鵝口瘡，囑其注意霧化后漱口，之后鵝口瘡消失；A組、B組各1例霧化后有手抖動，停用沙丁胺醇后癥狀消失，無后遺癥；C組發(fā)生2例消化道出血，停藥經(jīng)及時治療后改善；4例有胃部不適，4例血糖升高，停藥后緩解。A、B、C組不良反應率分別15.0%、18.2%、41.7%，其中C組發(fā)生率最高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

2008年，我國哮喘診治指南中指出，對于重癥患兒急性發(fā)作，可加大吸入激素起始劑量[3]，早期吸入激動藥+大劑量的糖皮質激素[1 mg/次，1/(6～8 h)]不僅可較快緩解喘息癥狀，而且可以減少全身激素的使用[4]?！度蛳乐蝿?chuàng)議——5歲及以下兒童哮喘診斷和管理策略》也指出，在治療哮喘急性發(fā)作時，使用支氣管舒張藥聯(lián)合高劑量糖皮質激素，比單用支氣管舒張藥能更有效地控制急性發(fā)作的癥狀[5]。

既往認為，糖皮質激素發(fā)揮抗炎作用主要是通過基因途徑(胞內受體)和非基因途徑(膜受體)啟動，與胞內受體啟動的基因途徑比較，通過膜受體啟動的非基因途徑能快速起效[6]，但由于膜受體的數(shù)量和結合力均小于胞內受體，常需高劑量激素才能啟動非基因途徑[7，8]，這為哮喘急性發(fā)作時應用高劑量吸入激素提供理論依據(jù)。另外，有證據(jù)顯示，吸入激素比全身激素更具有時間優(yōu)勢，前者用藥后90～120 min 后起效，后者6～24 h起效，哮喘急性發(fā)作時能更快地緩解臨床癥狀；并且由于吸入激素進入體內的激素的量與年齡相關，各年齡階段嬰幼兒潮氣量不同，年齡越小，吸入肺內激素的量越小，其代謝也較年長兒快，因此無需計算吸入激素的量[9]?？梢?，即使大劑量吸入其安全性也很高。

哮喘急性發(fā)作時需要盡快解除氣道平滑肌收縮痙攣和低氧血癥，哮喘防治指南均明確指出：速效β受體激動藥是任何年齡哮喘急性發(fā)作的首選治療藥物[5]。沙丁胺醇是β2受體激動藥， 5 min內起效，療效持續(xù)4～6 h，能及時緩解喘息癥狀[10]。此外，與糖皮質激素聯(lián)用能提高β2受體的功能，同時抑制M受體功能，起到很好的協(xié)同作用，更好地舒張支氣管，改善肺功能。國外多項研究發(fā)現(xiàn)，霧化吸入高劑量布地奈德能顯著改善哮喘和慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的臨床癥狀評分、血氣分析，改善患者的肺功能和縮短住院時間，其不良反應卻較使用甲潑尼龍明顯減少[11，12]；國內陸嬌等[13]的研究顯示，霧化吸入高劑量布地奈德聯(lián)合特布他林更快地緩解哮喘臨床癥狀。本研究也發(fā)現(xiàn)高劑量布地奈德聯(lián)合沙丁胺醇(B組)對哮喘癥狀的控制在最初8、24 h顯著，48 h后雖差異無統(tǒng)計學意義，但B組臨床癥狀評分仍較常規(guī)劑量組(A組)少，同時與靜脈滴注激素(C組)相比較，結果顯示B、C組臨床療效相當。

孫麗娟等[14]一項在成人哮喘急性發(fā)作的研究中發(fā)現(xiàn)高劑量布地奈德治療后3 d血氣分析明顯好轉，與靜滴激素組相比較，靜滴激素組出現(xiàn)空腹血糖升高，血漿皮質醇濃度下降，這可能與兒童基礎疾病少，藥物代謝較成人快有關。本研究結果則顯示，B組與A組比較，治療24 h后就能明顯改善血氣分析，與C組效果一致。對比治療前和治療后7 h空腹血糖A、B組差異無統(tǒng)計學意義，C組差異有統(tǒng)計學意義，提示靜滴激素對下丘腦-垂體-腎上腺功能軸仍有影響，但本實驗未監(jiān)測患兒血漿皮質醇濃度。

Pauwels等[15]和Burge等[16]認為，患者對吸入性激素的耐受性更好，與全身應用激素比較，腎上腺抑制、繼發(fā)感染、高血糖、骨質疏松、股骨頭壞死發(fā)生率要低得多。本實驗也顯示，不良反應發(fā)生率C組最高，嚴重程度最大；治療后6個月內隨訪患兒哮喘再發(fā)次數(shù)A組與B、C組差異有統(tǒng)計學意義，B、C組比較差異無統(tǒng)計學意義。可見，霧化吸入高劑量布地奈德組較低劑量布地奈德組較快改善患兒哮喘急性發(fā)作的臨床癥狀和缺氧狀態(tài)，不良事件少；與靜脈滴注甲潑尼龍組相比，對哮喘急性發(fā)作的臨床療效相當，遠期哮喘再發(fā)次數(shù)無差異，但由于霧化吸入治療時布地奈德進入氣道和肺泡中約70%可吸收入血，并經(jīng)肝臟代謝轉化為無活性代謝產(chǎn)物，首關效應高(90%)，其全身不良反應特別是下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸抑制作用明顯減少。同時，由于其高效而快速的抗炎作用，因而大大減少了其后可能的全身激素的使用，值得臨床推廣和應用。

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(2013-11-19收稿 2013-12-29修回)

(責任編輯 武建虎)

Clinical effect of different doses of nebulized budesonide inhalation and intravenous drip of methylprednisolone in treating young children with asthma exacerbations

CHEN Xiaorui and ZHAO Hongxia.

Department of Pediatrics, Shenzhen Maternity and Children Health Care Hospital Affiliated to Suthern Medical University, Shenzhen 518028, China

Objective To investigate the clinical effect of different initial doses of nebulized budesonide inhalation and salbutamol and a separate intravenous injection of methylprednisolone in young children with moderate to severe asthma exacerbations. Methods 66 child patients in this hospital suffering from moderate to severe acute asthma were randomly divided into three groups: group A (n=20), group B(n=22) and group C (n=24). Group A were given nebulized budesonide inhalation(0.5 mg each time for under 4 years old, 1mg each time for above 4 years old) and salbutamol(2.5 mg each time) every 8 h for 3 days and then they would be changed to every 12 h. Group B were treated with the same formula as that given to those above 4 years old in group A, with a slight difference in that on the forth day the dose of nebulized budesonide inhalation was reduced to 0.5 mg every 12 h. Group C were given intravenous injection of methylprednisolone, with the formula of 2 mg/kg and every 8 h for 3 d.It would stop using when breathing eased. The clinical symptom scores were made separately at 0, 8, 24, 48 and 72 hours after hospital treatment, blood gas analysis obtained 24 h after treatment，fasting plasma glucose was tested 7 days before and after treatment and adverse reactions were observed. Results Obvious alleviation of acute exacerbation of asthma symptoms was observed among three groups. There was dramatic alleviation occurred in the first 8 h and 24 h for group B/C, and there was statistically significant difference between group A and B/C (P<0.05). But the difference between group B and C was not significant. In 48 h and 72 h after treatment, the difference in score among three groups was not statistically significant. Further, in 24 hours after treatment differences in blood gas analysis among group A and B/C was statistically significant (P<0.05) while the difference in blood gas analysis between group B and C was not statistically significant. For fasting plasma tested after 7 days and before treatment, there was no statistically significant difference in group A and B while there was statistically significant difference in group C (P<0.05). Group C has the highest incidence of adverse reactions, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions For moderate to severe acute asthma young children, high initial doses of nebulized budesonide inhalation can control symptoms in short time, reduce the amount of systemic corticosteroid and systemic adverse reactions.

asthma; different doses; budesonide;inhalation therapy; methylprednisolone; fasting plasma; children

陳曉銳，碩士，主治醫(yī)師，E-mail： chenxiaorui1980@126.com

518028,南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院兒科

趙宏霞，E-mail: zhx602@sohu.com

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