右旋美托咪定復(fù)合瑞芬太尼用于老年高血壓患者腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床觀察

郝建禮，黃澤清

右旋美托咪定復(fù)合瑞芬太尼用于老年高血壓患者腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床觀察

郝建禮*，黃澤清

目的 觀察右旋美托咪定復(fù)合瑞芬太尼對老年高血壓腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者圍麻醉期血流動力學(xué)及不良反應(yīng)的影響。方法 60例老年高血壓擬施腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的患者隨機分為右旋美托咪定1組(D1組)、右旋美托咪定2組(D2組)和對照組(C組),每組20例。麻醉誘導(dǎo)前10 min， D組泵注右旋美托咪定0.8 μg/kg，然后D1組、D2組分別以0.4 μg/(kg·h)和0.2 μg/(kg·h)持續(xù)泵注至術(shù)畢，同期C組給予等量生理鹽水。常規(guī)誘導(dǎo)，術(shù)中用七氟醚、瑞芬太尼和羅庫溴銨維持麻醉。分別記錄進入室時(T0)、給藥后5 min(T1)、插管即時(T2)、插管后1 min(T3)、插管后5 min(T4)、手術(shù)切皮時(T5)、手術(shù)開始30 min(T6)、拔管即時(T7)和拔管后5 min(T8)的平均動脈壓和心率，術(shù)中血壓>180/100 mmHg給予鹽酸烏拉地爾注射液25 mg,心率>110 bpm給予鹽酸艾司洛爾注射液20 mg，同時觀察蘇醒期躁動評分和鎮(zhèn)靜評分以及蘇醒時間。結(jié)果 三組入室的平均動脈壓和心率無顯著差異(P>0.05)；D1組和D2組在給藥后5 min、插管即時、插管后1 min、插管后5 min、手術(shù)切皮時、手術(shù)開始30 min、拔管即時和拔管后5 min的平均動脈壓和心率顯著低于C組(P<0.05)；C組拔管后5 min的平均動脈壓和心率仍顯著高于D組(P<0.05)；C組的躁動評分顯著高于D1和D2組(P<0.05)；C組的鎮(zhèn)靜評分顯著低于D1和D2組(P<0.05)；D1組的蘇醒時間顯著高于D2組和C組。結(jié)論 右旋美托咪定復(fù)合瑞芬太尼能夠減輕老年高血壓腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者誘導(dǎo)期和蘇醒期的不反應(yīng)，術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)，0.2 μg/(kg·h)復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)泵注是較理想的選擇。

右旋美托咪定;瑞芬太尼;結(jié)腸癌手術(shù);腹腔鏡;老年;高血壓

0 引言

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，現(xiàn)已在各級醫(yī)院廣泛開展。但是，腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹、氣管插管及拔管對呼吸和循環(huán)等系統(tǒng)有重要影響。尤其是合并有高血壓等老年惡性腫瘤的患者對此較難適應(yīng)，這給醫(yī)生的麻醉管理帶來新的挑戰(zhàn)。右旋美托咪定(Dexmedetomidine，DEX )是一種α2受體激動劑，因其具有鎮(zhèn)靜、降壓、增強麻醉藥效果和抑制呼吸道反射的作用而受到眾多學(xué)者的關(guān)注。瑞芬太尼(Remifentanil，REF )作為即時半衰期最短的阿片類鎮(zhèn)痛藥物也是近些年來麻醉界的新寵。本研究旨在觀察右旋美托咪定復(fù)合瑞芬太尼對老年高血壓行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者圍麻醉期的影響，從而指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實驗經(jīng)遼寧省腫瘤醫(yī)院人體試驗倫理委員會批準(zhǔn)，受試患者或家屬知情同意并簽署同意書。選擇擇期腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡60～85歲，所有患者均患有高血壓?、瘛蚱冢幬锟刂蒲獕浩椒€(wěn)在正常范圍。將患者按隨機數(shù)字表法分為右旋美托咪定1組(D1組)、右旋美托咪定2組(D2組)和對照組(C組)，每組20例，所有患者肝腎功能無異常，無藥物過敏史、無聽覺障礙或精神病史、無長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物史。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前均未用任何藥物，入室后開放靜脈輸注生理鹽水，D組患者在誘導(dǎo)前10 min泵注0.8 μg/kg右旋美托咪定，C組患者泵注等量生理鹽水。然后D1組以右旋美托咪定0.4 μg/(kg·h)、瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)；D2組以右旋美托咪定0.2 μg/(kg·h)、瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)持續(xù)泵注至術(shù)畢，同期C組給予生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，誘導(dǎo)后插入雙腔氣管導(dǎo)管接麻醉機行機械通氣。術(shù)中用七氟醚肺泡最小有效濃度(Minimum anesthetic concentration,MAC)在1.0～1.5之間，按需追加肌松藥。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度、心率、呼氣末二氧化碳和吸入麻醉藥物濃度，氣腹壓力維持在12～14 cmH2O之間。停氣腹時所有患者均給予2 μg/kg的芬太尼同時停七氟醚吸入，縫皮時停止所有藥物的泵注，并監(jiān)測呼出氣七氟醚濃度為零。分別記錄進入室時(T0)、給藥后5 min(T1)、插管即時(T2)、插管后1 min(T3)、插管后5 min(T4)、手術(shù)切皮時(T5)、手術(shù)開始30 min(T6)、拔管即時(T7)和拔管后5 min(T8)的平均動脈壓和心率，同時給予躁動評分和鎮(zhèn)靜評分[1]。血壓>180/100 mmHg給予鹽酸烏拉地爾注射液25 mg,HR>110 bpm 給予艾司洛爾20 mg。躁動評分：0分為安靜合作，無躁動，無呻吟;1分為輕度煩躁，間斷呻吟;2分為中度躁動，持續(xù)呻吟，需固定上肢;3分為重度躁動及喊叫，試圖拔除各種引流管，需外力按壓四肢。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分法：1分為不安靜煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對刺激無反應(yīng)。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般情況比較 三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 三組患者各時點MAP及HR 的比較 T1～T8時刻D1和D2組的MAP和HR均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組在T2、T3、T5、T7、T8時刻的MAP和HR均高于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 三組間麻醉蘇醒時間、躁動和鎮(zhèn)靜評分，艾司洛爾和烏拉地爾用藥例數(shù)比較 蘇醒時間即手術(shù)結(jié)束至拔管時間，D1組明顯長于D2組和C組(P<0.05)；D2組和C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組烏拉地爾和艾司洛爾的使用率顯著高于D組(P<0.05)；與D1和D2組比較，C組躁動評分高(P<0.05)，鎮(zhèn)靜評分低(P<0.05)。見表3。

表1 三組患者一般情況比較

表2 三組患者各時點MAP及HR比較

注：與C組比較，aP<0.05；與T0比較，bP<0.05

表3 三組間麻醉蘇醒時間、躁動和鎮(zhèn)靜評分、艾司洛爾和烏拉地爾用藥例數(shù)比較

注：與D2組和C組比較，aP<0.05;與C組比較，bP<0.05；與D1和D2組比較，cP<0.05；百分數(shù)表示應(yīng)用艾司洛爾和烏拉地爾例數(shù)所占的比率

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時間短、手術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2]，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)也是目前臨床應(yīng)用較多的微創(chuàng)手術(shù)[3-4]。高血壓病是老年患者常見的合并癥之一，由于主動脈和周圍動脈彈性喪失，小動脈粥樣硬化，血管本身的調(diào)節(jié)功能減退[5]，使得高血壓患者自主神經(jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)控能力較差，另外，老年患者本身的血管調(diào)節(jié)功能就降低，因此，老年高血壓患者在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下對循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)能力和代償能力更差，再加上氣腹體位等因素的影響，老年高血壓患者在行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)時圍麻醉期內(nèi)血壓更易波動而導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器的嚴重并發(fā)癥[6]。如何既能達到所需要的麻醉深度，又能最大限度保證血流動力學(xué)的相對平穩(wěn)是臨床麻醉中需解決的難點。因此,要求麻醉醫(yī)生在誘導(dǎo)期、術(shù)中維持和麻醉蘇醒期都要盡量減少血流動力學(xué)的波動。

瑞芬太尼作為即時半衰期最短的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，以其起效快、代謝快、不影響術(shù)后蘇醒等特點，近幾年得到廣泛應(yīng)用[7-8]。鹽酸右美托咪定的α2-腎上腺素能受體的高度選擇性是α1的1 620倍，結(jié)合α2受體的特異性是可樂定的8倍[9]，其作用機制是激動了中樞藍斑核的α2-腎上腺素受體，作用于中樞神經(jīng)的突觸前和突觸后，降低后膜的興奮性，抑制NE釋放；同時通過抑制遞質(zhì)釋放、鈣的內(nèi)流發(fā)揮突觸前抑制，維持麻醉蘇醒期血流動力學(xué)更為穩(wěn)定[10-11]。右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼可使患者的血流動力學(xué)更穩(wěn)定且不影響術(shù)后蘇醒。Talk等[10]研究表明,從麻醉誘導(dǎo)開始到手術(shù)結(jié)束，持續(xù)泵注DEX可以明顯抑制交感神經(jīng)的活動，減少去甲腎的釋放，提高血流動力學(xué)的穩(wěn)定。本研究各時點的MAP和HR均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與崔學(xué)軍[12]提出的DEX具有心肌保護作用也是相符的。

Massd等[13]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中持續(xù)應(yīng)用DEX,能顯著減少術(shù)后躁動等不良反應(yīng)，本研究也證實了這一點。右旋美托咪定伍用瑞芬太尼可有效緩解老年高血壓患者麻醉期不良反應(yīng)。D1和D2組在給藥后5 min、氣管插管即時、插管后1 min、插管后5 min、手術(shù)切皮時、蘇醒時拔管即時以及拔管后5 min,血壓心率均低于C組，表明右旋美托咪定和瑞芬太尼復(fù)合應(yīng)用,可有效抑制氣管拔管所致的應(yīng)激反應(yīng)。目前,右美托咪定的臨床推薦劑量是誘導(dǎo)1 μg/kg，10 min泵入，維持劑量0.7～0.2 μg/(kg·h)[14-15],但是臨床應(yīng)用過程中如果按照上述劑量應(yīng)用,術(shù)后多出現(xiàn)蘇醒延遲、拔管后嗜睡等現(xiàn)象。朱志華等[16]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)注右旋美托咪定0.3 μg/kg，可減少病人蘇醒期躁動，艾春雨等[17]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束前30 min，泵注不同劑量的右旋美托咪定，也能緩解蘇醒期的躁動，Erdii等[18]也得到了同樣的結(jié)論。而本研究誘導(dǎo)用0.8 μg/kg 10 min泵入，維持分別應(yīng)用0.4 μg/(kg·h)和0.2 μg/(kg·h)，同時配伍瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min),結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉恢復(fù)期間，D1和D2組躁動評分和應(yīng)用血管活性藥物的幾率明顯低于C組，鎮(zhèn)靜評分效果好，但是D1組蘇醒時間明顯比其他兩組長。相比較而言，維持麻醉中持續(xù)泵入0.2 μg/(kg·min)右旋美托咪定,既不影響患者術(shù)后的蘇醒，又能有效抑制術(shù)后麻醉蘇醒期的副作用。

綜上所述，右旋美托咪定復(fù)合瑞芬太尼能夠使老年高血壓患者在麻醉期間血液動力學(xué)更穩(wěn)定，且不影響患者的呼吸和意識恢復(fù)，減少術(shù)后躁動的發(fā)生，獨特的藥理作用使其臨床應(yīng)用具有更廣闊的前景,但是合理的配伍劑量仍需要研究和探討。

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Clinical observation of colon cancer radical surgery by laparoscopic with dexmedetomidine and remifentanil in elderly hypertensive patients

HAO Jian-li*,HUANG Ze-qing

(Department of Anesthesiology,Tumor Hospital of Liaoning Province,Shenyang 110042,China )

Objective To observe the effects of anesthesia with dexmedetomidine and remifentanil in elderly hypertensive patients undergoing laparoscopic colon resection hemodynamic.Methods 60 cases of laparoscopic colon cancer in elderly hypertensive patients intended to impose radical surgery were randomly divided into dexmedetomidine group 1 (group D1),dexmedetomidine group 2 (group D2),and the control group (group C),20 cases in each group.At 10 min before induction of anesthesia,group D was given dexmedetomidine infusion,0.8 μg/kg,and then group D1,D2respectively was given 0.4 μg/(kg·h) and 0.2 μg/(kg·h) continuous infusion.And the group C was given normal saline at the same time.Conventional induction,sevoflurane,remifentanil and rocuronium were used to maintain anesthesia.The mean arterial pressure and heart rate were recorded at the time that into the chamber (T0),after administration 5 min (T1),intubated immediately (T2),after intubation 1 min (T3),after intubation 5 min (T4),surgical skin incision (T5),the beginning of surgery 30 min (T6),immediate extubation (T7) and after extubation 5 min (T8).When intraoperative blood pressure> 180/100 mmHg,urapidil hydrochloride injection was given,25 mg,when heart rate> 110 bpm,esmolol hydrochloride injection was given,20 mg.The restlessness score,sedation score and recovery time were observed.Results The mean room entrance arterial pressure and heart rate of the three groups had no significant difference (P> 0.05);the mean arterial pressure and heart rate of group D1and D2after administration 5 min,intubated immediately after intubation 1 min,after intubation 5 min,surgical incision,the surgery begins 30 min,5 min after extubation extubation immediate,were significantly lower than those of group C (P<0.05);the mean arterial pressure and heart rate of group C at 5 minutes after extubation remained significantly higher than that of group D (P<0.05);agitation score of group C was significantly higher than that of group D1and group D2(P<0.05);sedation scores of group C were significantly lower than those of group D1and group D2(P<0.05);the recovery time of group D1was significantly higher than that of group D2and group C.Conclusion Dexmedetomidine and remifentanil can reduce colon cancer in elderly hypertensive patients undergoing laparoscopic induction period and the emergence of non-reactive,more stable hemodynamics,0.2 μg/(kg·h)continuous infusion of remifentanil is the ideal choice.

Exmedetomidine;Remifentanil;Laparoscopic colon cancer surgery;Elderly;Hypertensive

2013-09-20

遼寧省腫瘤醫(yī)院麻醉科，沈陽 110042

*通信作者