脛骨鎖定鋼板外露2年骨折愈合1例報告

冉林川 宋君濤 王天剛 王起印

脛骨鎖定鋼板外露2年骨折愈合1例報告

冉林川 宋君濤 王天剛 王起印

脛骨骨折；鎖定；鋼板外露

脛骨鋼板外露2年未伴骨髓感染、部分鋼板下可見上皮生長且未影響骨折愈合的病例十分罕見。作者對1例脛骨鎖定鋼板外露2年骨折如期愈合的患者進行長期觀察與內(nèi)固定取出術(shù), 術(shù)后一期縫合, 恢復(fù)良好?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男, 55歲, 2011年3月因車禍傷致右脛腓骨開放粉碎性雙骨折, 在本院急診行右小腿中上段脛前骨折挫裂傷口清創(chuàng)縫合術(shù), 3 d后于手術(shù)室行“右脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中給予脛骨近端及遠端骨折塊解剖復(fù)位, 18孔脛骨直行鎖定鋼板固定, 逐層縫合。術(shù)后3 d, 右小腿仍較腫脹, 患者因經(jīng)濟困難動員無效強行出院, 在當(dāng)?shù)亻T診換藥并拆線。拆線后1 d, 因右小腿腫脹、傷口張力較大, 上、中、下段傷口均有不同程度開裂, 傷口邊緣持續(xù)紅腫, 當(dāng)?shù)亻T診給予雙氧水沖洗、外涂抗生素粉劑, 數(shù)日后傷口紅腫消退, 但鋼板外露逐漸增多, 患者拒絕其他補救性措施。術(shù)后4月余, 18孔鋼板有9孔的范圍外露, 患者未覺不適, 拒絕轉(zhuǎn)移皮瓣及改用外固定等補救療法并開始負重行走恢復(fù)正常生活至今, 中間一年余失訪。

入院檢查：右小腿脛前內(nèi)側(cè)可見3處軟組織缺損區(qū)域,缺損部位鋼板外露并可見4顆螺釘釘尾, 鋼板周圍皮膚色素沉著呈深褐色, 釘眼及鋼板邊緣可見少量黑褐色藥粉及污垢,皮緣略紅與鋼板緊貼, 無骨組織外露(見圖1.a)。右小腿無壓痛及軸向叩擊痛。X線片報告：右脛骨上段、下段骨折斷端對位對線良好, 斷端可見骨痂形成, 骨折線模糊, 脛骨外形正常, 鋼板及螺釘牢固在位無松動(見圖1.b)。入院診斷為右脛腓骨開放粉碎性骨折術(shù)后鋼板外露。

手術(shù)方法：在椎管內(nèi)麻醉下行鋼板取出、創(chuàng)口縫合術(shù),術(shù)中沿鋼板方向分別向近端、遠端切開約4 cm、5 cm, 將脛前創(chuàng)面2處皮島切開, 充分暴露出近端、遠端6枚螺釘及鎖定鋼板, 清理釘帽內(nèi)軟組織, 見螺釘尾與鋼板接觸緊密, 鋼板四周的軟組織干燥并緊貼鋼板, 取出鋼板, 見鋼板、螺釘完整, 無斷裂, 釘孔滲出少量新鮮血液, 右脛骨骨皮質(zhì)連續(xù)性存在, 鋼板下骨質(zhì)顏色、硬度正常, 骨折端無異?；顒?見圖1.c)。右小腿下段內(nèi)側(cè)外露鋼板下方約6.5 cm已有新生上皮創(chuàng)面閉合, 鋼板周圍骨痂生長良好并與周圍軟組織緊密粘連, 修整皮緣后, 將兩側(cè)軟組織適當(dāng)從深筋膜下剝離后直接拉攏縫合。術(shù)后14 d拆線, 傷口愈合(見圖1.d)。隨訪至今8月完全恢復(fù)正常生活。

圖1 相關(guān)檢查及X線片

2 討論

本例右脛腓骨開放粉碎性骨折術(shù)后脛骨鎖定鋼板外露長達2年, 無明顯可見的骨感染, 未影響骨折愈合, 在臨床上極為少見。分析其原因：①入院首次清創(chuàng)較為徹底；②術(shù)后鋼板雖長期外露, 但鎖定鋼板下有部分上皮生長并閉合部分創(chuàng)面, 降低感染向深部擴散可能；③外用抗生素粉劑在一定程度上起到了局部抗感染的作用, 并填塞于螺釘孔及鋼板邊緣, 使皮緣與鋼板邊緣緊密粘連, 對創(chuàng)面起到了一定屏障作用(現(xiàn)雖已不提倡局部抗生素的使用方法, 但在部分偏遠落后部門仍存在這種現(xiàn)象, 做法甚值商榷)；④脛前鋼板外露區(qū)域的兩處貼骨皮島對局部的血液循環(huán)起到了一定的支持作用, 其發(fā)生及存在的現(xiàn)象與機理值得推敲；⑤鎖定鋼板對骨膜破壞較少, 加強了局部抗感染的能力。

以往對內(nèi)固定術(shù)后鋼板外露的治療多為早期清創(chuàng)待創(chuàng)面新鮮后行皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)位或取出鋼板后行皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)位改外固定措施, 而本例提示：單純鋼板外露而無骨外露或感染, 若固定無松動、骨折無延遲愈合征象, 可保護創(chuàng)面、密切觀察, 待骨折愈合后再處理創(chuàng)口［1］。考慮本例鋼板外露區(qū)域集中在上下骨折端, 也在發(fā)生原因上提示：脛骨開放性骨折皮膚軟組織挫傷較重時選擇較厚及不完全貼服的鎖定鋼板內(nèi)固定, 會增大皮膚張力、鋼板及螺釘頭頂壓皮膚, 術(shù)后局部皮膚壞死、鋼板外露的可能性會增加, 而在內(nèi)固定的選擇上應(yīng)結(jié)合骨折部位、類型及軟組織損傷情況而定。

［1］ 江振華, 李易輝.脛骨鋼板外露半年未影響骨折愈合1例.創(chuàng)傷外科雜志, 2000, 2(4):16.

453003 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院(冉林川)；新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨外科(宋君濤 王天剛 王起印)

王起印