檢測(cè)新生兒凝血功能對(duì)出血傾向評(píng)估及臨床干預(yù)作用

盧泳雪

檢測(cè)新生兒凝血功能對(duì)出血傾向評(píng)估及臨床干預(yù)作用

盧泳雪

目的了解新生兒凝血功能隨胎齡日齡的變化, 探討其對(duì)出血傾向評(píng)估及干預(yù)作用。方法隨機(jī)選擇本院出生的早產(chǎn)兒100例及足月兒48例出生24 h、48 h、72 h測(cè)凝血功能(PT、APTT、TT、FIB)及血小板(PLT), 記錄出血表現(xiàn), 予VitK1及止血敏預(yù)防, 評(píng)估后必要時(shí)輸血(指血漿或冷沉淀)。結(jié)果早產(chǎn)兒的PT、APTT、TT較足月兒延長(zhǎng), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 而FIB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。凝血功能異常：生后24 h早產(chǎn)兒、足月兒各占94%、 67%, 生后72 h各占33%、 31%。結(jié)論新生兒凝血功能隨胎齡、日齡增長(zhǎng)而逐漸完善, 血清APTT≥45 s為評(píng)估出血陽(yáng)性閾值會(huì)造成假陽(yáng)性, 誤診率高。

新生兒；凝血酶原時(shí)間；部分促凝血酶原時(shí)間；凝血功能；干預(yù)

本文就早產(chǎn)兒與足月兒凝血功能隨胎齡、日齡的變化及結(jié)合臨床出血表現(xiàn)、基礎(chǔ)病的嚴(yán)重性決定輸血, 探討凝血功能的監(jiān)測(cè)對(duì)臨床干預(yù)的指導(dǎo)作用

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選擇2009年9月～2011年6月本院出生在新生兒科住院的適于胎齡兒148例。早產(chǎn)兒100例, 男59 例, 女41 例, 平均胎齡(33.40±2.58)周, 平均體重(1.93±0.55)kg, 其中＜34周49例(含＜30周16例), ＞34周＜37周51例。足月兒48例, 男26 例, 女22 例, 胎齡(39.36±1.31)周, 體重(3.355±0.373)kg。母親患SLE、ITP等自身免疫性疾病、前置胎盤、血管栓塞、胎盤早剝、車禍等外傷及患兒手術(shù)者除外。

1.2方法 新生兒生后24 h、48 h、72 h內(nèi)抽股靜脈血檢測(cè)PT、APTT、TT、FIB、PLT。3 d內(nèi)做第一次頭顱B超, 觀察記錄臨床出血表現(xiàn), 如皮膚出血點(diǎn)、淤斑、臍殘端及穿刺點(diǎn)滲血或止血難、有無(wú)嘔吐咖啡色液或鮮血、嚴(yán)重者肺出血、顱內(nèi)出血等, 如有異常及時(shí)復(fù)查凝血功能、血細(xì)胞分析及頭顱B超, 出生頭3 d均常規(guī)靜推VitK11 mg/kg, 1次/d, 止血敏20 mg/(kg·d), 每隔12 h一次。

1.3凝血功能障礙實(shí)驗(yàn)室檢查者≥15 s ；白陶土部分凝血活酶時(shí)間(APTT)：正常值為37～45 s, ＞45 s為DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果判斷, 依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》第3版［1］, 新生兒凝血酶原時(shí)間(PT)：DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)日齡4 d內(nèi)者≥20 s, 日齡在5 d以上者≥15 s；血漿凝血酶時(shí)間(TT)：正常為19～44 s ; 纖維蛋白原：正常值為1.17～2.25 g/L, 低于1.17 g/L為DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件 , 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)(用校正的χ2值), 計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用多組間單因素方差分析, P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床出血輸血情況 48例足月兒, 出血表現(xiàn)3例, 為局部出血(分別為皮膚、消化道、室管膜下), 均無(wú)輸血, 無(wú)出血表現(xiàn)但預(yù)防性輸血1例, 為1例羊水Ⅲ度, 胎兒宮內(nèi)窘迫,低纖維蛋白原血癥, FIB出生為0.98 g/L, 次日0.3 g/L伴PT、APTT、TT延長(zhǎng)測(cè)不出, 予輸冷沉淀一次。100例早產(chǎn)兒, 出血表現(xiàn)20例, 局部出血19例(分別為顱內(nèi)出血13例并肺出血2例,消化道3例, 皮膚3例), 全身出血1例(DIC1例), 輸血漿或冷沉淀12例, 無(wú)出血表現(xiàn)予預(yù)防性輸血漿者3例, 共輸血15例。

2.2早產(chǎn)兒與足月兒比較, PT、APTT、TT、及PLT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), FIB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.3若以《實(shí)用新生兒學(xué)》第3版的凝血功能各項(xiàng)的范圍作為對(duì)照值, PT 、APTT、TT、FIB、 PLT值隨日齡逐漸接近正常, 其中APTT的變化范圍最大。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

2.4若以血清APTT≥45 s為評(píng)估出血陽(yáng)性閾值, 早產(chǎn)兒、足月兒分別的敏感性100%、67%, 特異性7.5%、33%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值21%、6%, 陰性預(yù)測(cè)值100%、94%, 診斷符合率26%、35%。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表1早產(chǎn)兒、足月兒出生第1天各組凝血功能、血小板測(cè)定結(jié)果)

胎齡(周)n體重(kg)PT(s)APTT(s)FIB(g/L)TT(s)PLT(×109/L)＜34周＞34周＜37周≥37周49 51 48 FP 1.6±0.5 2.4±0.3 3.4±0.4 260.1＜0.01 15.5±3.2 13.9±2.8 12.7±1.6 12.8＜0.01 87.4±21.1 65.3±15.2 52.9±13.3 52.0＜0.01 1.9±0.9 2.0±0.6 2.1±0.7 1.0＞0.05 20.1±2.6 19.3±6.6 17.7±2.2 3.8＜0.05 213.4.±56.7 207.7±62.9 249.5±75.7 5.8＜0.05

表2早產(chǎn)兒、足月兒 凝血功能、血小板異常例數(shù)隨日齡變化情況［n(%)］

表3早產(chǎn)兒、足月兒出血與無(wú)出血組APTT值分布比較

3 討論

PT是外源性凝血途徑的篩選試驗(yàn), 一般只有凝血因子Ⅱ、ⅴ、Ⅶ、或Ⅹ的水平低于30%或纖維蛋白原的水平低于1 g/L時(shí)才會(huì)延長(zhǎng), APTT是內(nèi)源性凝血途徑的篩選試驗(yàn),纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、前激肽釋放酶或高分子量激肽原中的任何一種因子缺乏都可導(dǎo)致APTT延長(zhǎng), 纖維蛋白原的含量和功能降低, TT可以延長(zhǎng), 有肝素樣物質(zhì)存在, TT可明顯延長(zhǎng)［2］。APTT的測(cè)定值, 受10種凝血因子的濃度和活性影響, 故其延長(zhǎng)最常見(jiàn), 隨日齡逐漸改善。若以血清APTT≥45 s為評(píng)估出血陽(yáng)性閾值, 其特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、診斷符合率均低, 會(huì)造成假陽(yáng)性, 誤診率高。

本組患兒生后常規(guī)使用維生素K1、止血敏, 足月兒除1例排除了肝素影響、考慮低纖維蛋白原血癥、予輸冷沉淀預(yù)防出血, 其余無(wú)需輸血, 均好轉(zhuǎn)。早產(chǎn)兒輸血占15%, ＜30周12例, ＞30周＜35周3例, 胎齡越小, 原發(fā)病較重, 尤其30周以下, 大腦生發(fā)基質(zhì)富有脆弱的血管, 肺泡塌陷肺動(dòng)脈壓高, 血壓波動(dòng)、缺氧、缺血、酸中毒和凝血功能障礙均可致顱內(nèi)出血或肺出血。

故對(duì)新生兒進(jìn)行出血傾向的評(píng)估及臨床干預(yù), 既要測(cè)定凝血功能、血小板, 又要結(jié)合胎齡、病情綜合評(píng)估, 及時(shí)恰當(dāng)?shù)馗深A(yù)治療, 避免過(guò)度輸血。

［1］ 金漢珍, 黃德珉, 官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:694-695.

［2］ 王紅美.小兒出血性疾病.濟(jì)南:山東大學(xué)出版社, 2009:121-122.

528000 佛山市第一人民醫(yī)院