警惕“非典型”的闌尾炎

陳霞

急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥，絕大多數(shù)患者具有典型癥狀和體征，診斷比較容易，早期診治多能在短期內(nèi)康復(fù)。但臨床有一小部分患者的癥狀和體征并不典型，其原因有多種，一種是生理和解剖上的特點(diǎn)使其癥狀不具典型性，例如嬰兒、老年人和孕婦；另一種是因?yàn)殛@尾解剖結(jié)構(gòu)上的異位，使其容易被誤診為其他急腹癥而耽誤診治，這種情況即異位急性闌尾炎。

異位闌尾多為天生的，即出生時(shí)闌尾已下降到右髂窩內(nèi)，臨床上較多見(jiàn)的異位闌尾為盆腔位、肝下位和左側(cè)位。異常位置的闌尾發(fā)生急性炎癥時(shí)，診斷上有一定困難。

低位（盆腔位）急性闌尾炎 由于盲腸下降過(guò)多或右半結(jié)腸游離而缺乏固定時(shí)，闌尾可位于髂棘線以下，甚至完全進(jìn)入盆腔內(nèi)。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，盆位急性闌尾炎發(fā)生率約為4.8%～7.4%，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛，只是腹痛部位及壓痛區(qū)均較低，肌緊張也較輕。闌尾鄰近膀胱和直腸時(shí)，常引起尿痛、尿頻及里急后重；鄰近輸尿管時(shí)，可有血尿。直腸或陰道指診時(shí)，盆腸內(nèi)有明顯觸痛。如果是女性患者，需要與盆腔內(nèi)器官炎癥相鑒別。

高位（肝下位）急性闌尾炎 先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時(shí)，盲腸和闌尾可停留于肝下；后天性闌尾過(guò)長(zhǎng)，尖端也可延伸于肝外下。肝下位闌尾炎時(shí)，腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。故臨床需要行腹部B超檢查來(lái)鑒別診斷，如證實(shí)膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)也無(wú)異物回聲時(shí)，應(yīng)該考慮為高位闌尾炎。一旦確診，應(yīng)急診切除闌尾。

左側(cè)急性闌尾炎 由于先天性腹腔內(nèi)臟異位，盲腸可位于左下腹部；后天性游離盲腸，也可移動(dòng)并粘連固定于左下腹，闌尾也隨之固定在左髂窩內(nèi)。左側(cè)位急性闌尾炎極少見(jiàn)，其病理類型和發(fā)病過(guò)程與右側(cè)急性闌尾炎相同，有轉(zhuǎn)移左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髓窩?？紤]到左側(cè)急性闌尾炎的可能時(shí)，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行胸、腹部的體檢和X線檢查。

異位闌尾炎的治療與一般闌尾炎相同，多數(shù)需急診手術(shù)切除闌尾。低位闌尾炎的手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)探明盲腸和闌尾的位置，分離炎性粘連，使闌尾完全游離后予以切除。左側(cè)急性闌尾炎確診后可經(jīng)左下腹斜切口切除闌尾。手術(shù)的黃金時(shí)期是72小時(shí)之內(nèi)，越早越好。特別是化膿性闌尾炎及闌尾穿孔，一旦錯(cuò)過(guò)黃金手術(shù)期，闌尾大多會(huì)被大網(wǎng)膜等周圍組織包裹，形成闌尾周圍膿腫，闌尾就面臨切不掉的可能。

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療急性闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已經(jīng)轉(zhuǎn)為腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，即通常所說(shuō)的微創(chuàng)手術(shù)。這種方法比開放性闌尾切除術(shù)傷口感染風(fēng)險(xiǎn)小，恢復(fù)更快。

異位急性闌尾炎患者在接受完手術(shù)治療后仍不可大意，一定要注意做好護(hù)理，以防并發(fā)癥，加快康復(fù)進(jìn)程。

首先，飲食方面，手術(shù)當(dāng)天不可以吃任何東西；術(shù)后第一天可以適量吃一些流食（比如面條、粥）；之后可以結(jié)合自身腸道功能的具體恢復(fù)情況，逐漸增加少渣食物，再過(guò)渡到軟食，最后恢復(fù)到正常飲食。另外，患者要少食多餐，盡量以蒸、煮、燉等方式烹飪的食物為主，不要吃豆制品、紅薯或者黃豆等，以免引發(fā)腹脹。

其次，活動(dòng)方面，患者在術(shù)后第一天就可以下床活動(dòng)，及早活動(dòng)有助于腸道功能的恢復(fù)，避免術(shù)后出現(xiàn)腸粘連的情況，并且可以促進(jìn)血液循環(huán)。但是，術(shù)后一個(gè)月內(nèi)一定要注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

最后，患者在出院以后，如果出現(xiàn)腹部疼痛、腹脹、不排便、嘔吐等情況，一定要及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，以便及時(shí)接受處理。